探讨急性肠系膜缺血的救治方法

1 / 8 探讨急性肠系膜缺血的救治方法 摘要：目的 探讨急性肠系膜缺血的救治方法。 方法 分析 23例经手术证实的急性肠系膜缺血的临床资料 ,总结其临床特点和救治经验。 结果 本组治愈 16 例，术后死亡 7 例。 结论 急性肠系膜缺血是高病死率的危重急腹症，发病初期肠系膜血管还没有完全闭塞，误诊率高。救治的关键是尽快恢复肠系膜血管的血流、切除坏死的肠管 ,以及抗凝治疗并积极治疗并发症。 关键词： 肠系膜； 缺血； 急性病； 腹膜疾病 性肠系膜血管缺血通常由肠系膜血管栓塞或血栓形成引起 ,是急性肠缺血最常见的原因 ，发病急骤、进展迅速、病情凶险，病死率高达 70%1。所以早期诊断、及时针对性地治疗以及正确选择手术方式是降低病死率的关键。现回顾性分析笔者医院 2000-XX年收治的危重型急性肠系膜缺血的患者资料 23 例 ,报道如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 23 例中，男性 15 例，女性 8 例；年龄中位数 46 岁（ 23 78 岁） ,发病至入院时间 72 h 8 例，其中发病前合并有房颤 9 例、高血压病 11 例、糖尿病 7 例、风湿性心脏病 6 例、冠心病 3 例、脑梗死 2 例、肝硬化例、既往有周围动脉栓塞史 3 例。 23 例均为急性发病， 以突发腹2 / 8 痛为最初表现 21 例，频繁呕吐 13 例，便血 11 例，明显腹胀 17 例，腹泻 9 例，腹膜刺激征阳性 15 例，腹穿抽出血性腹水 9 例。入院时休克 11 例，高热 7 例。 1.2 辅助检查 血常规检查示白细胞计数 (13.435.2)109 L 1,血尿淀粉酶升高 15 例。全组均有不同程度的水电解质和酸碱平衡紊乱。出现 DIC 3 例，肾功能不全16 例， ARDS 4 例。腹部立位 X 线片检查示肠管扩张及气液平面 11 例，肠管积气 6 例，无异常发现 6 例。腹部彩色多普勒超声检查 21 例，发现肠系膜动脉血管内栓子及血流中断影像 3 例，肠系 膜上静脉和门静脉血栓形成 5 例，肠系膜血管显示不清、仅发现肠管扩张胀气或肠壁增厚 9 例，无异常发现 4 例。腹部 CT 检查 22 例 (其中增强扫描 16 例 )：提示肠系膜上血管狭窄、栓塞可能 6 例，提示肠壁增厚和腹盆腔积液及肠管扩胀气 11 例，无异常发现 5 例。动脉造影 6例，其中显示肠系膜上动脉主干或分支造影剂中断或充盈缺损 4 例，无异常发现 2 例。 1.3 诊断和治疗 本组 9例术前确诊 ,14例因肠梗阻和急性弥漫性腹膜炎行剖腹探查术。术中发现肠系膜上动脉闭塞 13 例 (其中 1 例合并胆囊动脉栓塞 ),其中 11 例出现肠坏死， 4 例为斑片状肠 缺血坏死；肠系膜静脉血栓形成 10 例，缺血段肠管水肿增厚，均有不同程度肠坏死。行肠切除术 21例 ,其中 7 例先行肠系膜上血管切开取栓术 ,尿激酶局部溶栓 ,3 / 8 观察 30 min,未能保留肠管再予行肠切除术 ,从而减小肠管切除范围。 2 例无肠管坏死，行肠系膜上动脉切开取栓术 ,注入尿激酶 ,观察肠管血运恢复良好后关腹。其中 1 例术后因肠缺血症状复发转介入科行肠系膜上动脉球囊扩张术。术后均皮下注射低分子肝素 3 5 d，外周静脉给尿激酶 1 周左右。 1.4 结果 本组死亡 7 例，死亡率 30%。其中因 DIC 死亡 1例， ARDS 死亡 1 例 ,合 并感染性休克及多脏器功能衰竭死亡4 例，霉菌感染死亡 1 例，余 16 例均治愈。 2 讨 论 2.1 病因 急性肠系膜缺血常见的病因包括急性肠系膜上动脉栓塞（ ASMAE）和急性肠系膜上动脉血栓形成（ ASMAT）、急性肠系膜静脉血栓形成（ AMVT）以及非阻塞性肠系膜缺血（ NOMI）。 ASMAE 的栓子多为心源性，如心梗后的壁栓，风湿性心瓣膜病、心房纤颤等 1。 ASMAT 多出现在患者已有肠系膜上动脉硬化阻塞或狭窄基础上血栓形成 1。AMVT 形成的原因分原发性和继发性。可能与静脉淤滞、静脉内膜损伤、 高凝状态、感染、肿瘤、胰腺炎、肝硬化门脉高压致血流淤滞等有关 2。本组以肝硬化门脉高压致血流淤滞多见。 NOMI 是一种肠系膜上动脉痉挛引起的急性肠缺血，本组资料未含此症，不以讨论。 4 / 8 2.2 临床表现 由于急性肠系膜缺血病因的不同，其临床表现也有一定差异，其相同的是大多都以腹痛腹胀为首发症状，根据临床特点和相应的影像学检查并排除其他急腹症方可作出诊断。 2.2.1 ASMAE临床表现 早期常以剧烈上腹和脐周阵发性绞痛。腹痛与肠道缺血程度有关。常伴有恶心、呕吐和腹泻。随着肠系膜血管的完全闭塞引起肠坏 死和弥漫性腹膜炎，可出现休克、呕血、便血。 体格检查早期可仅有一定程度的腹胀。由于腹痛症状严重而腹部体征轻微，既 “ 症状与体征分离 ” 。因此早期误诊率较高，本组相当一部分患者都是因肠坏死出现腹膜炎，消化道出血、休克、 DIC、 ARDS 等才转到外科，这也是本病死亡率高的一个重要原因。 Bergan 在 1975 年提出，剧烈而无相应体征的上腹或脐周疼痛 ,器质性和并发房颤的心脏病 ,强烈的胃肠道排空表现 ASMAE 的三联征 ,仍是临床早期诊断的主要依据 3。实验室检查缺乏特异性，只表现为血液中白细胞增高，也可有代谢性酸中毒、电解质或酶的改变。 X线多为肠梗阻样表现。多普勒血管超声可以评估肠系膜上动脉和腹腔动脉的血流情况，显示动脉梗阻，但病变进入晚期，扩张胀气的肠管会影响检查结果。动脉造影是确诊此病的最可靠方法，但该法有创且费时；腹部增强 CT 尤其是血管三5 / 8 维重建有诊断意义。 2.2.2 ASMAT ASMAT 症状比 ASMAE 更为隐蔽，起病缓慢，发病前患者多有慢性肠功能不全 ,或伴有动脉粥样硬化、心肌梗死等病史。其早期特征性三联症表现为：餐后腹痛、体质量减轻、排 便习惯改变 3。 ALT、 AST 和 CPK 对早期诊断有参考价值。动脉造影常可见肠系膜上动脉狭窄、管壁不规则甚至堵塞。 2.2.3 AMVT AMVT 常突然起病，恶心、呕吐和腹泻较常见，随着肠缺血加剧，可出现呕血、便血或黑便。最初的体检可能没有任何异常发现。因此早期诊断非常困难 4。如出现发热、腹肌紧张和反跳痛预示已发生肠梗阻和肠坏死可能。同时还可出现血压下降，休克，甚至出现 DIC、 ARDS 等。广泛肠系膜血管缺血损伤、肠壁水肿、肠管胀气可引起严重的腹胀和腹内压增高导致腹腔间室综合征的出现 5。选择性肠 系膜上动脉造影的静脉像相对具有较大的诊断意义。 CT、MRI 或彩色多普勒超声可早期发现肠系膜血管内的血栓，特别是门静脉内血栓时阳性率高，同时可发现广泛的肠管壁增厚、腹腔积液。因此，认为对不明原因的腹痛腹胀且有肝硬化门脉高压或肠道肿瘤等病史， B 超和 CT 检查发现肠壁增厚和腹盆腔积液及肠管扩胀气，应高度怀疑本病。 2.3 治疗 尽管肠系膜缺血病因不同，但其最终结果6 / 8 均为区域性或广泛性梗死或全层肠壁坏死，因此尽快恢复肠系膜血管的血流、切除坏死的肠管是治疗的关键。 2.3.1 ASMAE ASMAE 治疗分全身 治疗和手术治疗，手术方式包括肠系膜上动脉切开取栓术和肠切除术及血管重建术。原则是迅速去除血管内栓子，恢复肠系膜上动脉的血液灌注，最大限度地减少切除肠管。在切除坏死的肠管同时将已栓塞的系膜一起切除。对行肠切除和吻合后肠袢存活性仍有疑问时，可考虑行肠外置或 24 48 h 后再次开腹探查。剩余小肠长度 2 m，则切除活力可疑肠道的指征可略放宽。如剩余肠道长度不足，则应严格限制切除范围，必要时应保留至 “ 第 2 次探查 ” 手术。术中术后及时使用抗凝药物如低分子肝素、尿激酶，同时监测凝血时间。防止术后肠系膜血管闭塞继续发生。动 脉造影后选择性导管溶栓、球囊扩张等腔内治疗可以恢复肠系膜上动脉血供，在病情允许的情况下，可以考虑血管介入治疗。 2.3.2 ASMAT ASMAT 患者常因肠系膜上动脉起始部狭窄，很难进行选择性动脉插管局部溶栓，而且即使溶解血栓，血管狭窄部位仍需处理以恢复正常血供，但近年来腔内技术进行血管成形或支架置入术已被用于临床。然而晚期更多的还是靠外科手术治疗。手术方法有：坏死肠段切除；血管重建；血运重建和肠切除同时进行。 2.3.3 AMVT AMVT 的治疗以保守观察、抗凝治疗为主，7 / 8 发生肠坏死的应尽快行肠 切除术，切除范围应包括病变周围一部分外观正常的肠袢，否则常因术后血栓蔓延而复发。易栓症患者往往得终生抗凝。对于肠切除吻合口血运有疑问时或合并感染性休克、 DIC、 ARDS 等严重情况时，可行肠外置或再次手术探查等损伤控制性手术。在 AMVT 早期阶段，肠管发生透壁性坏死之前，可采用静脉溶栓或选择性肠系膜上动脉导管溶栓。溶栓治疗时要密切观察腹部体征及血象变化，观察病情是否在逐步好转，随时做好手术准备。手术或溶栓后应继续行抗凝治疗，否则术后静脉血栓有继续发展的可能。福建医科大学学报 XX 年 11 月 第 42 卷第 6 期林炳锵等 ：急性肠系膜缺血的救治 【参考文献】 1 Moneta G L. Dianosis of Intestinal IschemiaM. Rutherford RB. Vascular Surgery. 5 版 .北京 :人民卫生出版社 , 2002:1508 1513. 2 王玉琦 . 重视肠系膜血管性疾病的诊治 J. 中国实用