探讨结直肠类癌手术方法的选择

1 / 8 探讨结直肠类癌手术方法的选择 摘要： 目的 探讨结直肠类癌手术方法的选择。方法 结合目前国内外文献回顾性分析我科 1993 年 1 月至 XX 年 11 月住院的 121 例结直肠类癌患者临床资料，并进行随访，按照不同危险因素分组进行统计学分析。结果 1、 3、 5 年累计生存率分别为 98.1， 89.3和 83.5，直肠类癌患者按手术方式分成结肠镜下切除，经肛门局部切除和经腹手术 3 组，5 年生存率分别为 97.0， 92.9和 20.5， 3 组间存在显著差异（ P 关键词： 结直肠类癌；外科治疗；预后 类癌起源于具有胺前体摄取 和脱羧作用（ amine precursor uptake and decarboxylation， APUD)的神经内分泌细胞。它可发生于全身多个系统，但最常见的是胃肠道。 Modlin 报道胃肠道类癌占所有类癌患者的 66.9，其中直肠占 13.7%且近年发病率有增高趋势，结肠占 7.8%，阑尾占 12.2 1。但很难看到有关结直肠类癌治疗的大宗报道，结直肠类癌尤其是直肠类癌的治疗一直缺乏统一的标准。为此，回顾和总结结直肠类癌的外科治疗有一定的临床意义。我科 1993 年 1月至 XX 年 11 月共收治结直肠类癌患者 121 例 ，现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 男性 71 例 ,女性 50 例 ,年龄 16 76 岁 ,平2 / 8 均 49.313.0 岁，所有患者由病理诊断证实。 1.2 临床表现及诊断 大多数患者无特异性症状 ,病情发展缓慢 ,病程 2 d 至 10 年 ,平均 16 个月。其中腹痛不适 33例（ 27.3） ,便血 24 例（ 19.8），大便习惯改变 12 例（ 9.9） ,便秘 12 例（ 9.9），肛门不适 7 例（ 5.8） , 腹泻 6 例（ 5.0），肛门肿块脱出 1 例（ 0.8） , 其余 26 例无特殊不适于体检时发现（ 21.5）。所有患者无类癌综合征 表现。除 6 例阑尾类癌外，其余患者均由结肠镜活检确诊。 1.3 肿瘤部位 121 例患者中， 2 例同时多原发，其中 1 例为结肠脾曲与降乙交界同时多原发类癌伴脾转移，肿瘤大小分别为 9 cm8 cm8 cm 和 5 cm4 cm4 cm ，脾脏呈结节样，失去正常形态，并腹腔淋巴结转移； 1 例直肠多发类癌， 2 个肿瘤分别 2 cm2 cm1 cm 和 1 cm1 cm1 cm 。其余均为单发，分别位于阑尾 6 例 ,盲肠 1 例，升结肠 1 例，乙状结肠 1 例，直肠 110 例。直肠类癌中距肛缘平均距离 5.9 cm（ 4 13 cm）， 72 直肠指诊可触及。 1.4 手术方法 根据肿瘤部位、大小、浸润深度、病理学结果等，按照一定的标准施行个性化治疗。直径 1 cm 的直肠上段类癌行根治术；直径 2 cm 者行直肠前切除或腹会阴联合切除术；结肠类癌直径 2 cm 者行右半结肠切除术。特殊的、病变侵犯肠壁肌层、病理学或影像学提示淋巴结转移者行根治术；已发生临近或远处转移者行姑息性切除；广泛3 / 8 转移者无手术指征。按照这样的标准采用电子结肠镜下切除60 例，经肛门手术局部切除 41 例（其中 10 例为肠镜下切除后经肛切除），直肠前切除 10 例（其中 2 例为肠镜下切除后加做前切 除术），阑尾切除 4 例，右半结肠切除 3 例，左半结肠联合脾切除 1 例，乙状结肠切除 1 例，单纯剖腹探查 1例。 2 结 果 2.1 发病趋势 我科 1993 XX年收治结直肠类癌患者数量逐渐增多，其中直肠类癌患者尤为突出（每 3 年收治直肠类癌患者数量见图 1 所示）。 图 1 2.2 生存与预后 寿命表法和 Cox 检验进行生存分析，采用 SPSS13.0软件包 ,P2 cm的转移率分别为 10% 15%和 60%80%3。 Douglas 等人收集了 70 例直肠类癌资料，以肿瘤大小、浸润深度、淋巴管浸润及分裂速度为参数，进行 危险分级及评分。他们分析各因素与预后关系，肿瘤大小 2 cm 组 5年生存率为 43% ,两者有显著差别；未浸润肌层组 5 年生存率为 100%,浸润肌层组 5 年生存率为 50%,两者有显著差别，并认为肿瘤大小与浸润深度有相关性 5，与我们的结果一致。表 2 直肠类癌危险分层评分注：低危： 0 分；中危： 12 分；高危： 3 分 4 / 8 普通肠镜很难正确判断直肠类癌的真正大小及有无肌层和淋巴血管的浸润，目前确定浸润深度最有效的方法是超声内镜检查 (endoscopic ultrasonography， EUS) 6，周平红等对 126 例表 面黏膜正常的隆起性病灶分析，结肠镜检查疑为黏膜下肿瘤，内镜超声清楚显示肠壁和肿瘤的各层结构，其中 25 例病理结果证实的直肠类癌与 EUS 诊断完全相符 7。直肠腔内 B 超简便易行，也有类似于 EUS 的作用，对术前判断类癌的浸润深度及手术方式的选择有帮助。 3.1.2 淋巴结与远处转移 发生淋巴结或远处转移已属晚期，但肝转移者应尽量争取手术切除转移瘤，可减轻患者痛苦，延长生存期，但多数患者往往转移严重无法手术，本组仅对 1 例脾转移进行了脾切除。淋巴结转移 10 例，肝转移 4例，肺转移 1 例，脾转移 1 例，腹腔广泛转移 2 例 ，预后差，仅 4 例存活，中位生存时间 32 个月。 3.1.3 发病部位 结肠类癌预后因素与直肠类癌相似，但其转移率高达 60，而直肠类癌仅为 18，可能与早期无明显症状和解剖部位的差异有关 8。阑尾类癌可有阑尾炎的症状，但无明确的早期诊断依据和恶性征象，确诊往往依靠术后病理检查。文献报道结直肠类癌的 5 年生存率总的为67.2，其中直肠为 88.3，结肠 61.8，阑尾为 71.01，我们的结果与之基本一致。 5 / 8 3.2 免疫组化 近年来结直肠类癌的免疫组化研究成为了热点，类癌的组织学特征为良好分化的内分泌 肿瘤，其胞核相对均一，具有粗糙成群的染色体 ,但有时难与腺癌相区别 ,确诊往往需要结合免疫组化染色结果 ,NSE、 CgA 阳性可证明类癌的神经内分泌分化来源，是常用检测项目。而 Gas 作为始动因子与肿瘤细胞膜上的胃泌素受体结合，可能通过细胞内第二信使的介导调节癌基因的表达，最终导致细胞的增殖9。我们推断 ,Gas 阳性与类癌恶变有关 ,可能对判断预后有一定价值 ,有待进一步探讨。 3.3 术式选择 外科手术是胃肠道类癌最有效的治疗手段，结直肠尤其是直肠类癌的手术方式选择及手术范围，关系到保肛问题，一直存在争议，缺乏统一标准。以往在直肠类癌治疗上，直径 2.0 cm 者行肿瘤根治性切除术，而直径1 cm 的直肠上段类癌，应行根治术以免二次手术。（ 4）病变直径 2 cm 者多为恶性 , 故应行直肠前切除或腹会阴联合切除术。 结肠和阑尾类癌患者少，结肠类癌由于早期无明显症状，发现时往往已属晚期。 Stinner 认为，对于直径 1 2 cm 的结肠类癌行标准的半结肠切除术是明智的选择 12。我们认为肿瘤直径小于 1.5 cm 的结肠类癌可考虑结肠镜下电灼摘除或 EMR，同时应取少量基底组织，如发现有类癌组织残余或已浸润肌层，应按早期结肠癌手术原则处理，对这类患者6 / 8 也可采用腹腔镜手术治疗。对于阑尾类癌 ,应根据肿瘤大小、部位、浸润深度及有无转移确定切除范围 13。我们认为如直径 2 cm 者行右半结肠切除术。阑尾切除术后病理为类癌者应视肿瘤大小、阑尾系膜淋巴转移等因素具体考虑 ,如系膜淋巴有侵犯 ,或残端有病灶残留 ,应再次手术行右半结肠切除术。本组阑尾类癌 6 例，按此原则手术，除 1 例术前已腹腔广泛转移，死于术后 3 个月，其余预后良好。 综合 我们的资料及相关文献的报道，肿瘤大小、浸润肠壁深度及有无淋巴结或远处转移是影响结直肠类癌患者预后的危险因素，且肿瘤大小与浸润深度有关。手术方式的选择应综合各种因素考虑，施行 “ 量体裁衣 ” 式的个体化治疗。术后定期行结肠镜检查是结直肠类癌的最佳随访手段，应在术后 3 个月、 6 个月、 1 年、 2 年的较长一段时间内随访 11。 【参考文献】 1Modlin IM， Lye KD， Kidd M.A 5 decade analysis of 13， 715 carcinoid tumors J .Cancer， XX， 97： 934959. 2T.Kinoshita,E.Kanehira,K.Omura,et al.Transanal endoscopic microsurgery in the treatment of rectal carcinoid tumor J .Surg Endosc,XX,21:970 974. 3Mani S, Modlin IM, Ballantyne G, et al.Carcinoids 7 / 8 of the rectum J . J Am Coll Surg, 1994,179:231248. 4Bridget N， Douglas W， Laura H,et al.Carcinoid of the rectum risk stratification (CaRRS): A strategy for preoperative outcome assessment J .Annals of Surgical Oncology,XX,14:396 404. 5王铭河 ,莫善兢 ,王亚农 .直肠类癌 43 例诊治分析 J .中国癌症杂志 ,XX,14(1):72 74. 6K. Kobayashi, T. Katsumata, S. Yoshizawa,et al. Indications of Endoscopic Polypectomy for Rectal Carcinoid Tumors and Clinical Usefulness of Endoscopic Ultrasonography J .Dis Colon Rectum, XX,48:285291. 7周平红 ,姚礼庆 ,钟芸诗 ,等 . 直肠类癌的内镜超声诊断和内镜黏膜下切除 J . 中华消化内镜杂志 ,XX,23:175178. 8Debas HT,OrloffSL.Carcinoid tumors and the carcinoid syndrome G .In:David C.Sabiston,Jr eds.Testbook of Surgery.15thed.Philadelphia:W.B.Saunders,1997.950. 9Onaitis MW ， Kirshbom PM ， Hayward TZ ， et al.Gastrointestinal carcinoids： characterization by 8 / 8 site of origin and hormone production J .Ann Surg,2000,232(4)： 549. 10邹鸿志 ,郁宝铭 ,李东华 .直肠类癌 33 例的诊治分析 J .中华普通外科杂志 ,2001,16 (10):581 583. 11胡薇，于恩达，傅传刚 ,等 .大肠类癌的结