探讨肩难产的高危因素及处理方法

1 / 6 探讨肩难产的高危因素及处理方法 摘要：探讨肩难产的高危因素及处理方法，对肩难产进行预测、预防。方法 分析肩难产 26例与同期经阴道分娩顺产的60例的临床资料。比较两组孕妇的产前、产时指标，分娩并发症及新生儿各径线、新生儿并发症的差别。结果 巨大胎儿占肩难产 76%。肩难产和顺产组的孕妇宫高、腹围及分娩并发症差异有统计学意义（ P 0.01）。两组新生儿体重、身长、头围及新生儿并发症的差异有统计学意义（ P 0.01）。结论 巨大胎儿易发生肩难产，产前预测巨大儿是预防肩难产的关键。 关键词： 肩难产； 巨大 胎儿； 预防及处理 肩难产虽不常见，但对母婴造成很大的危害，给家庭和社会带来一定的经济和心理负担，同时也易引起医疗纠纷。肩难产常在胎头娩出后猝然发生，其主要原因与巨大胎儿密切相关。肩难产如处理不当会造成新生儿损伤，如新生儿窒息、颅脑损伤、臂丛神经损伤、锁骨骨折等，甚至造成新生儿死亡；产妇损伤如软产道损伤、子宫破裂、产后大出血等。入院正确估计胎儿体重、孕妇骨盆条件，及时选择剖宫产结束分娩，可避免肩难产的发生，减少对母婴的危害。本文对我2 / 6 院 26例肩难产进行回顾性分析，旨在提高对肩难产的认识，减少肩难产的发生 和并发症。 1 资料与方法 1.1 资料 2000 年 1 月 XX 年 12 月在我院分娩总数为 8 219 例，发生肩难产 26 例（ 0.032%）。肩难产 26 例为难产组；随机抽取同期经阴道分娩顺产的 60 例孕妇作为顺产组。 1.2 方法 比较两组孕妇的宫高、腹围、妊娠期并发症、第一产程、第二产程、产后出血、软产道损伤情况； B超测量胎儿双顶径、股骨长度；新生儿出生体重、身长、头围的差异。分析肩难产的高危因素，评价肩难产的处理方法，预测及预防肩难产，对有关数据进行 t检验或 2 检验。 1.3 肩难产的诊断 胎儿胎头娩出后，前肩被嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩为肩难产。为了使诊断标准化，将它定为胎头至胎体娩出时间间隔60 s ，或需使用辅助手法协助胎肩娩出者。 2 结果 2.1 两组孕产妇各项指标及分娩并发症比较 难产组第一产程平均 10.5 h，第二产程 1.7 h；顺产组第一产程平均 8.3 h，第二产程 1.1 h；软产道损伤，难产组 21例（ 80.8%）高于顺产组的 35例（ 58.3%），差异有统计学意义（ 2=4.02 ，P0.05）。难产组与顺产组孕产妇的宫高、腹围、产后出血3 / 6 等 差异均有统计学意义（ P 0.01），见表 1。 表 1 两组宫高、腹围及产后出血量比较（略） 2.2 两组新生儿情况的比较 两组新生儿的出生体重、身长、头围比较见表 2。难产组均高于顺产组（ P0.01）。 表 2 两组新生儿体重、身长、头围比较（略） 新生儿出生时阿氏评分存在一定差异性，难产组新生儿 1 min 阿氏评分 8 10 分 10 例（ 38.5%）；新生儿窒息 16例（ 61.5%），其中 1 min阿氏评分 4 7分 10例， 0 3 分 6例。顺产组新生儿 1 min阿氏评分 8 10分 46例（ 76.7%） ;新生儿窒息 14例（ 23.3%），其中 1 min 阿氏评分 4 7 分 12例， 0 3分 2 例。 难产组发生新生儿损伤 6 例，占 23.1%，其中锁骨骨折 5 例，臂丛神经损伤 1 例，顺产组未出现新生儿损伤。 2.3 肩难产的高危因素 肩难产组中，巨大胎儿 20例（ 76.9%），过期妊娠 5 例，妊娠期糖尿病 2 例，骨盆狭窄 2例，第一胎难产史 4 例。 3 讨论 4 / 6 肩难产的发生率随胎儿体重增加而升高。产妇合并妊娠期糖尿病，由于妊娠期血糖未得到良好的控制，易发生巨大儿（体重 4 000 g ），胎儿特点是胎头径线正常，但皮下脂肪增厚，肩部径线变宽，其肩难产发生率要高出 10 个百分点，本文巨大儿 20 例（ 76.9%）；过期妊娠，胎盘功能良好，胎儿继续生长发育使体重增加，本组发生 5例（ 19.2%）；既往有难产史，如第一胎胎头吸引，本组发生 4例（ 15.4%）；孕妇个子矮及骨盆解剖异常 2 例（ 7.7%）。以上均为肩难产的高危因素。所以提高产前巨大儿诊断率及产妇产道条件评估的准确性，是预防和减少肩难产的有效措施。 3.1 剖宫产的选择 对高危孕妇如何应用剖宫产预防肩难产，文献没有提供明确的依据。但目前的观点 多主张产前多项指征估计胎儿体重 4 000 g 者，结合骨盆及产力，可选择性剖宫产，以减少母婴并发症。 3.2 产前预防 对妊娠期糖尿病患者进行良好的血糖控制，可减轻胎儿体重，从而降低肩难产与臂丛神经损伤的发生率。产前检查时应根据孕妇宫高、腹围的大小，结合 B超检查胎儿双顶径及股骨长度、孕妇骨盆情况，作出综合判断。如为小骨盆、扁平骨盆，估计胎儿较大，均有肩难产的可能，应选择剖宫产。产程异常是肩难产的警示信号。国内外众多文献报道，有产程停滞或延长者，肩难产的发生率明显增高，尤其是第一产程活跃期进展缓慢、第一 产程延长伴5 / 6 “ 胎头原地浮露 ” ，以及使用胎头吸引器或产钳助产者。产前估计胎儿体重，主要根据孕妇宫高、腹围及 B超测量胎儿双顶径、股骨长度等。有文献记载 1，应用 B超测量胎儿双顶径达到 9.5 10 cm及股骨长度达到 7.5 cm两个参数，有助于巨大儿的判定，临床上应综合分析判断。 3.3 产时预防 产前 B 超监测胎儿各径线，产时做好产程图观察，及早发现肩难产。适宜的助产技术对肩难产处理也很重要。根据高危因素分析，预计肩难产时，一种简单易行而又有效的预防方法是用 “ 头肩操作法 ” 经 “ 连续分娩 ” ，即让胎头持续娩出至前 肩可见，在前肩娩出前不应中断下来，清除其口咽部粘液。凡胎儿较大，活跃期进展缓慢，胎头下降延缓，继发宫缩乏力或第二产程延长，应考虑改变分娩方式，放宽剖宫产指征，避免发生肩难产。 3.4 肩难产的处理 肩难产一旦发生，情况非常危急，要求助产者作出正确而快速的处理，并做好新生儿的抢救准备。如胎头娩出后，用常规方法不能娩出胎肩，说明有肩难产的发生，此时应保持镇静，请求帮助，避免在胎儿头或胎儿颈上施力过多，不能在宫底加压，这种做法不能解脱嵌顿的胎肩，反而会导致母婴损伤，同时浪费宝贵的时间。肩难产时首先要考虑作较 大的会阴切开， Mc Robert 操作简单有效 2，被视作肩难产处理的理想选择，此操作是让产妇大6 / 6 腿屈曲并压向其腹部，相当于蹲位姿势，使骶骨腰椎间角度变平，使产道拉平变直，加上耻骨联合上方加压胎儿前肩，配合接生者向下外牵拉胎头娩