麻醉学中西医结合系.ppt

麻醉学 Anesthesiology 泸州医学院附属中医院麻醉科、疼痛科 刘 庆,本章要点： 麻醉前病情评估 常用麻醉方式和麻醉选择 围麻期监测的主要项目,引 言 （ Introduction ）, 基本概念 ,麻醉（Anesthesia） 运用药物或其他方法使人体局部或 全身暂时失去感觉 镇痛（Analgesia） 运用药物或其他方法使病人减轻或 消除疼痛 麻醉学（Anesthesiology） 是一门研究临床麻醉、生命机能调 控、重症监测治疗和疼痛诊疗的科学,临床麻醉,麻醉学,重症监测治疗,疼痛诊疗, 为手术，创伤或无创性检查提供镇 静（意识消失）、无痛、肌松以及 其他必要的条件 对生命机能进行监测、调节与控 制，保障病人的安全与顺利康复,临床麻醉（clinical anesthesiology）, 对围术期危重病人进行连续定 量的监测、快速先进的诊疗以 及科学管理，是提高危重病抢 救成功率的重要保证，也是医 院现代化的重要标志,重症监测治疗 （ critical care medicine CCM）, 研究并实践对疼痛的临床 诊疗和应用基础研究,疼痛诊疗（pain clinical）,第一节 近代麻醉学的发展, 解除术中痛苦是人类的迫切追求 “麻醉”发展史渊源流长,古代：“西方”落后于“东方” 1562年 法国（Pare） 绑扎四肢方法止痛 1661年 Severing 冷冻方法止痛,A. “上臂手术”: 分散注意力 (1205年),B. 酒精麻醉 (中世纪),后汉书 华佗传公元200年 华佗（“麻沸散”）, 近代麻醉学的发展 源于18世纪“工业革命”化学药物应运而生 1540年 Valerings 乙醚 1772年 Pristley N2O（笑气） 1782年 Black CO2,1846年10月16日 美国MGH第一次乙醚麻醉公开演示,乙醚：1846年 ( William T.G. Morton) 揭开近代麻醉学的序幕,近代麻醉学的发展 ,经历三个阶段,、麻醉（Anesthesia）,时间：1846年20世纪40年代初 特征：以“无痛”为目的 以药物或方法的开发、创新和临 床应用为内涵，又称“麻醉术”,1844 氧化亚氮全麻（ Colton） 1846 乙醚全麻（Morton） 1884 眼局麻（1853 注射器、 1860 Cocaine） 1885 下颌神经阻滞；硬膜外阻滞 1891 腰椎穿刺 1905 Procaine 1909 气管内插管（1895 喉镜） 1915 紧闭式麻醉（1910 麻醉机） 1923 紧闭式麻醉（CO2吸收器）,最早的注射器,B. 古柯 （可卡因）,罂粟 （鸦片）,C. 毒马钱 （箭毒）,1911年 臂丛神经阻滞（Hirschel）2%普鲁卡因, 意 义,奠定近代麻醉方法学基础 局部麻醉（浸润与表面麻醉） 区域麻醉（神经干、丛及椎管内阻滞） 全身麻醉（吸入、静脉、复合） 外科学发展的重要里程碑 没有麻醉学的发展就没有外科学的今天,、临床麻醉学 （Clinical Anesthesiology）,时间：20世纪40年代初50年代末 特征：顺应病人安全及外科手术拓展的需要， 从麻醉技术向临床诊治发展 1、为手术提供无痛、肌松、无不愉快记忆、合 理控制应激及其他所必需的条件。 1942 肌肉松驰药的应用 1950 支气管麻醉技术（Garlen等） 1950 低温麻醉（Bigelow）,2、保障病人术中安全、减少并发症、 促进术后顺利康复。 3、工作领域拓展到术前、术中及术后 （围术期）, 意 义 麻醉学的完善与成熟阶段 初步形成麻醉学自身的理论与技术特点 成为临床医学中的三级学科 外科学的重要分支学科 实现从医疗技术向临床诊疗的发展 推动外科学的快速发展而使世人瞩目,、麻醉学 (Anesthesiology),或Modern Anesthesiology 或Anesthesiology and Resuscitation 或Anesthesiology and Critical Care 时间：20世纪50年代末至今 特征：是一门研究临床麻醉、生命机能 调控、重症监测治疗和疼痛诊治 的科学,1、工作领域从手术室拓展到门诊与病房 2、临床麻醉的重点转移到对人体生命机能 的监测、调节与控制 3、RR及ICU（intensive care unite）的建 立与管理 4、疼痛门诊及病房的建立, 向“无痛医院” 拓展 5、生命复苏及危重病救治, 意 义,麻醉学的飞跃阶段 进入二级学科平台的理论与技术体系 医院中一级临床科室 麻醉科以及麻醉医师社会地位与 价值显著提高、“生命卫士”,第二节 麻醉科的结构与内涵,医院麻醉科 （一级临床科室）,麻醉科门诊, 术前准备 病人会诊 呼吸治疗等,临床麻醉,手术室内 手术室外,重症监测治疗 （心肺脑复苏）, 麻醉处理 近期恢复 （Recovery Roon RR）, ICU(加强 治疗病房) Intensive Care Unite,疼痛诊疗, 门诊 病房,临床麻醉（手术室）,麻醉恢复室（RR）,重病监测治疗（加强治疗病房 ICU ）,重病监测治疗（加强治疗病房 ICU）,第二章 麻醉前评估与用药,麻醉前病情评估(Assessment),目的： 保证病人麻醉中的安全，减少麻醉后并发症。 内容： 术前访视，了解现病史、既往史（麻醉史 和手术史），体格检查（呼吸道、心血管系统、肺脏），实验室检查。,ASA分级,I类：心、肺、肝、肾和中枢神经系统功能正常，发肓营养良好，能耐受麻醉和手术 II类：心、肺、肝、肾等实质性器官有轻度病变，但代偿健全，对一般麻醉和手术仍无大碍 III类：心、肺、肝、肾等实质性器官病变严重，功能减损虽在代偿范围内，但对麻醉和手术仍有顾虑 IV类：心、肺、肝、肾等实质性器官病变严重，功能代偿不全，威胁生命安全，施行麻醉和手术均有危险 V类：病人的病情危重，随时有死亡的危险，麻醉和手术异常危险 急诊手术加“E”,麻醉前准备事项,一、精神状态准备： 术前访视（病史复习），言语安慰，镇静药物 二、全身情况准备 改善营养状态、纠正贫血和水电紊乱、停止吸烟、增强体力活动 ，改善心肺储备功能、纠正病理生理状态（脱 水，电解质，酸碱平衡，心功，肺功，糖尿病，凝血机制)增加对手术的耐受能力,三、胃肠道准备 避免围术期发生胃内容物返流、呕吐， 避免误吸、肺部感染或窒息等意外 禁食、水规定 术前12h禁食,8h禁水,小儿禁水有争议 饱胃处理 四、适应手术后需要的训练,五、麻醉设备、用具及药品的准备 麻醉机、氧源、监护仪、麻醉喉镜、气管导管等。 术前治疗用药和术中麻醉用药的查对。 六、麻醉选择 根据麻醉医生能力、病人情况 、手术方式和时间、 麻醉监护设备条件等。（也可由患者决定） 七、麻醉协议书,麻醉药和急救药品准备,开放 iv 麻醉药 急救药 局麻药中毒安定、硫喷妥钠 腰麻硬膜外麻黄素、阿托品 各类手术特殊用药,治疗药物准备,不主张术前停药 抗高血压药、抗心绞痛药（-阻滞药） 洋地黄、胰岛素、皮质激素、抗癫痫药 术前停药 单胺氧化酶抑制药、三环抗抑郁药物 抗凝药,PREMEDICATION,一、术前用药目的 解除焦虑和（或）产生遗忘 稳定血流动力内环境 减少麻醉药需求量 降低误吸胃内容物的危险程度 提高痛阈，加强镇痛 抑制呼吸道腺体活动 防止术后恶心、呕吐,PREMEDICATION,二、药物选择 根据麻醉方式、病人情况来选择用药的种类、剂量、给药途径和时间。 全麻以镇静药和抗胆碱药为主,有剧痛加镇痛药。 椎管内麻醉以镇静药为主，穿刺困难，紧张加镇痛药。 有心动过缓可能者加用阿托品 一般情况差、高龄、恶病质、甲低者剂量酌减 年轻、甲亢剂量酌增，冠心病，高血压镇静剂可增加。 一般麻醉前3060min 肌注,PREMEDICATION,三、常用药物 神经安定类药（transquillizers) 安定镇静药（sedatives): 安定（diazepam)、咪唑安定（midazolam)、氟哌利多（droperidol)、异丙嗪（phenergan) 催眠药（hypnotics): 苯巴比妥（phenobarbital)、司可巴比妥（secobarbital) 麻醉性镇痛药（narcotics): 吗啡（morphine)、哌替啶（pethidine),PREMEDICATION, 2肾上腺素能激动药： 可乐定 作用有降血压、镇静和强化阿片类药的作用。 抗胆碱类药（anticholinergics) 阿托品（atropine)、东莨菪碱（scopolamine) 抗组胺药和抗酸药 甲氰咪胍（cimitidine)、雷尼替丁（ranitidine),第三章 局部麻醉 (LOCAL ANESTHESIA),局 部 麻 醉,概念：用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经冲动传导，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用，称为局部麻醉。 特点：病人清醒，操作方便，并发症少，费用低廉。,一、局麻药的药理（PHARMACOLOGY),化学结构和分类 结构（如图）：含芳香族环、胺基团和中间链 分类：根据中间链分为酯类（esters)和酰胺类(amides),PHARMACOLOGY OF LOCAL ANESTHETICS,理化性质和麻醉性能 解离常数（pKa)：pKa越大，起效时间越长； pKa越大，弥散性能越差 脂溶性：脂溶性越高，麻醉效能越强 蛋白结合率：血浆蛋白结合率越高，作用时间越长 吸收、分布、生物转化和清除 影响药物吸收的因素：药物剂量 作用部位 药物性能 血管收缩药 分布：血肺血供丰富器官血供差器官 生物转化和清楚：酰胺类在肝中降解，酯类被假性胆 碱脂酶降解，少量原型经肾排出,PHARMACOLOGY OF LOCAL ANESTHETICS,局麻药的不良反应 毒性反应 原因：一次剂量超过病人耐量 误注入血管 作用部位血管丰富而未减量或未加付肾素 病人体质差，耐受力差，用少量也中毒高敏反应 表现：主要表现在CNS和心血管系统 NS 轻 度：舌/唇麻木.头痛.头晕.耳鸣.视力模糊. 嗜睡、眩晕、寒战、语无伦次.注视困难、惊恐 严重者：出现面部和四肢肌肉震颤导致惊厥.昏迷. 呼吸停止。,PHARMACOLOGY OF LOCAL ANESTHETICS,心血管系统：主要是抑制 早期BP升高、HR加快是中枢系统兴奋的结果，其对心肌，传导系统，血管平滑肌产生直接抑制、心肌收缩力降低，CO减少,血压下降，房室传导阻滞， HR下降直至停止。,一次用量不得超过限量. 注药前回抽/边进针边注药. 个体化用药/血运丰富部位减量 无禁忌者.加肾上腺素 术前用药用安定/巴比妥类药物.,预防,局麻药中毒治疗:,停药 吸氧、输液 轻度可用安定0.1mg/kg静注/肌注 发生抽搐,惊厥.静注硫喷妥钠1-2mg/kg.或琥珀 胆碱 1mg/kg 低血压用麻黄素.间羟胺 心率缓慢;阿托品 呼吸心跳停止;心肺复苏,PHARMACOLOGY OF LOCAL ANESTHETICS,过敏反应 酯类多见，酰胺类少见 表现：出现荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、BP降低。 治疗：给激素及抗组胺药，严重时静注肾上腺素0.2- 0.5mg, 常用局麻药,局麻方法,臂从神经组滞,解剖： C58及T1脊神经前支组成，在肌间沟相互合并形成。在锁骨上方第一肋骨上横过进入腋窝（形成正中，挠，尺，肌皮神经。）被颈前筋膜和斜角肌筋膜所形成的筋膜包裹，向远延伸为锁骨下动脉筋膜,在腋窝形成腋鞘。,方法: 肌间沟径路：1.3%利多卡因25ml(加 肾）尺神经 阻滞不全。误入蛛网膜下腔可致全脊麻，误入硬外腔致高位硬外阻滞。 锁骨上路：1.5%利多卡因20ml(加肾）异 感 腋路：1.3%利多卡因30ml(加肾） 针头搏 动， 1%利多卡因40ml(加肾）肌皮神经阻滞不全（前臂外侧和拇指底部）,颈丛阻滞,解剖：C14脊神经组成。支配颈部肌肉和皮肤。C4支配皮肤与T2支配区域相邻。筋膜鞘向下延伸成为臂丛鞘 方法 深丛阻滞：C4横突 1.%利多卡因(加肾)10ml 浅丛阻滞: 1%利多卡因（加肾 )68ML,中毒.误入椎动脉少量即可. 全脊麻.高位硬外麻醉 膈神经麻痹.喉返神经麻痹. 霍纳综合症.,并发症,第四章,椎管内麻醉 Intraspinal Anesthesia,1884年由眼科大夫Carl Koller 首次报告用于眼科表面麻醉,1884年外科大夫William Halsted首次应用cocaine作局部浸润和神经阻滞 1898德国神经外科医生August Bier首次实施腰麻,COCAINE 1855年由Gaedicke在古柯叶中分离 1860年由Albert Neimann纯化,局麻简史,指病人神志保持清醒，但身体某一部位的感觉神经传导功能暂时被阻断，运动神经保持完好或同时有不同程度的被阻断状态。,局部麻醉（阻滞）,全身麻醉,局部麻醉（阻滞）分类,表面麻醉(Topical Anesthesia),局部浸润麻醉(infiltration),外周神经（丛）阻滞（peripheral nerve blockade)： 股神经、 坐骨神经、颈、臂、腰丛,椎管内麻醉 （intraspinal anesthesia） 硬膜外、蛛网膜下腔、骶管,Local,Regional,术后镇痛,分娩镇痛,术中麻醉,椎管内麻醉 Intraspinal Anesthesia ( Central Neural Anesthesia),为一种脊髓水平的中枢神经阻滞法。即采用药物（局麻药、阿片）可逆性阻断脊髓中枢神经传导或减弱其兴奋性的一种麻醉方法。 包括：蛛网膜下腔麻醉（Subarachnoid Anesthesia） 硬膜外麻醉（Epidural Anesthesia）,脊柱骨骼-双C形，分为颈、胸、腰、骶和尾五段骨性 标志点：C7， T12 T7肩胛下角连线 与脊柱交点 L3-4髂嵴最高点 连线与脊柱交点,椎管(Spinal canal)-由33块椎骨的椎板和椎弓上下相连而成的管状结构。枕骨大孔骶骨裂孔。,一、 解剖,脊髓三层被膜-软膜（pia mater），蛛网膜（arachnoid mater），硬膜（dural mater）,一 、解剖,三条韧带(Ligaments)- 脊上韧带、脊间韧带、黄韧带,蛛网膜下腔（subarachnoid space）- 为软膜和蛛网膜之间的腔隙，止于S2. 最宽处：，称终池为腰穿最佳穿刺点,硬膜外腔（epidural space） -为硬脊膜与黄韧带之间的腔隙，止于骶骨裂孔,骶管 （sacral canal）-位于骶骨内的硬膜外腔，富含血管网和淋巴网容积为25-30ml。为骶麻的注药部位,一、 解剖,脊髓、31对脊神经- 成人脊髓下端终止于L1-，新生儿止于椎体 每对脊神经由前后根组成按功能分为感觉、运动和植物神经。,二、作用机制和生理变化,（一）局部麻醉药 结构：芳香族环中间键胺基团 嗜神经性，作用可逆 神经毒性和心脏毒性,二、作用机制和生理变化,（二）. 局麻药作用部位和机理 作用部位: 神经根 作用机制: 穿过神经膜，抑制Na+通道，阻断神经传导,二、作用机制和生理变化,（三）阻滞作用和麻醉平面的调节 阻滞顺序： 交感（sympathetic nerve）感觉(sensory nerve)运动(motor nerve) 临床麻醉基本要求： 镇静、镇痛、肌松 1. 交感神经，感觉神经阻滞内脏和躯体镇痛 2. 运动神经阻滞肌松作用 3. 无直接镇静作用 ，协同镇静药物的镇静作用,神经纤维特点,Sympathetic N,Sensory N,Motor N,肌肉舒缩,躯体痛,内脏痛,神经阻滞规律：细易、粗难；先无髓、后有髓,热,麻木,沉,顺序：血管舒缩n冷、温觉痛觉触觉运动n 压力觉本体感觉,麻醉平面-皮肤感觉消失的界限,二、作用机制和生理变化,（三） 脊神经阻滞对其它器官功能的影 响（脊以外的影响）,二、作用机制和生理变化,低血压 呕吐中枢兴奋 手术牵拉内脏,S2-4 副交感阻滞尿潴留（urinary retention）,SA,三、蛛网膜下腔麻醉（Subarachnoid or Spinal Anesthesia）,SA,（二）操作体位：侧卧 或 坐位 穿刺点：L3-4, L2-3, L4-5 给药方法：单次推注,（一）定义-又称腰麻或脊麻。将局麻药注入蛛网膜下腔而产生的脊髓神经阻滞的一种麻醉方法。,注药部位蛛网膜下腔,体位：,侧卧，低头屈膝位or 坐位,选择穿刺点：,L3-4; L2-3； L4-5,photo,蛛网膜下腔麻醉,SA,（三）局麻药种类-地卡因（10-20mg)、布比卡因(8-20mg),（罗哌卡因、普鲁卡因、利多卡因） 与脑脊液相比分为轻、等、重比重药 分别用注射用水、脑脊液或10%葡萄糖配制。 重比重下沉，轻比重上浮,（四）蛛网膜下腔麻醉的管理,麻醉效果 1. 注药部位最先阻滞（马尾神经），然后向头扩散。1-2后起效,后固定 2. 剂量：最重要剂量大，平面广 3. 体位：药物随脑脊液扩散 头低位时，重比重药向头扩散。 (单侧腰麻鞍麻) 4. 注药速度、腹压、血管收缩药、穿刺部位,SA,手术麻醉期间并发症,1. HR：补充血容量，麻黄素15-30mg， 阿托品 0.3-0.5mg 2. 呼吸抑制：主诉胸闷气短。予吸氧 或辅助呼吸 3. 恶心呕吐：依情况而治，必要时给予氟哌啶2.5mg,SA,术后并发症,1. 头痛（PDPH）：术后1-3天。特点为坐起时明显，中年女性多见。预防及治疗：细针穿刺，术后去枕平卧6H。补液，止痛，硬膜外盐水、右旋糖酐或自家血填充。 2. 尿潴留：中医针灸，热敷下腹部膀胱区，副交感兴奋药。 3. 蛛网膜下腔感染：后果最严重。 4. 暂时性神经症状（Transient Neurologic Symptoms,TNS） 临床表现: 腰麻后12-36h，持续2-3天背痛, 并放射到臀部下肢，与局麻药种类和手术体位 有关，与浓度无关。治疗：非甾体抗炎镇痛药,SA,（五）蛛网膜下腔麻醉适应证 下肢，下腹部，会阴部，中短手术（3）,（六）蛛网膜下腔麻醉禁忌证 穿刺点感染，菌血症，重度低血容量（shock），凝血障碍，颅内压增高，病人拒绝，中枢神经系统疾患，脊柱外伤。,EA,四、硬膜外麻醉（Epidural Anesthesia）,（一）定义将局麻药注入硬膜外腔而产生的节段性脊髓神经阻滞的一种麻醉方法。特点：节段性阻滞。 硬膜外置管后，可连续注药，产生连续硬膜外阻滞，称连续硬膜外麻醉（）。,（二） 应用范围,手术麻醉： Anesthesia,急性疼痛治疗：,单独使用,与全麻联合,术后疼痛,分娩痛,顽固性心绞痛,慢性疼痛治疗：,腰腿痛,癌痛,镇痛 Analgesia,局麻药：,Lidocaine， Bupivacaine，Ropivacaine Dicaine，,阿片类：,Morphine, Fentanyl,体位：,侧卧，低头屈膝位or 坐位,选择穿刺点：,切口中点相对应脊间隙,（三） 操作,突破感,回吸无脑脊液、血,注气无阻力,注麻药无全脊麻现象,硬膜外穿刺,负压现象,EA,（四）硬膜外麻醉管理,麻醉效果- 1. 注药部位最先阻滞，然后向两侧（上下、左右）扩散。5后起效, 15-20后阻滞作用完善 2. 神经阻滞的广度：剂量、注药方式、容量、年龄；注药速度、比重、体位关系不大 3. 神经阻滞深度：剂量、浓度,EA,术中并发症全脊麻、毒性反应、 R 1. 全脊髓麻醉：最严重 发生原因- 硬膜外药误入蛛网膜下腔 致死原因- 呼吸停止，循环抑制 重在预防- 注药前回抽、试验量 治疗 - 呼吸循环支持,EA,2. 局麻药中枢神经毒性反应： 发生原因药物注入血运丰富区或直接入血进入大脑中枢 表现轻者耳鸣、口唇发麻，重者惊厥 治疗立即停止注药，予安定，硫喷妥钠等对症治疗。 预防控制局麻药剂量，注药前回抽，加用血管收缩药。术前应用咪唑安定？,3. 心脏毒性反应(Cardiovascular Toxicity),机制阻断蒲肯耶氏纤维上Na离子通道影响心脏传导；植物神经阻滞；动脉血管扩张 临床表现低血压，房室传导阻滞，室性心律失常（室颤） 易感危险因素妊娠，低氧血症，呼酸 脂溶性低、效能低 心脏毒性低 局麻药中以Bupivacaine心脏毒性最强,EA,4. ，呼吸抑制 表现：同腰麻,为呼吸储备功能减弱。补吸气量降低。 预防：防止过高平面，降低局麻药浓度。 治疗：吸氧，扩容，升压药。 5. 内脏牵拉痛 辅助用静脉镇痛和镇静药,术后并发症 1. 血肿，脓肿 后果严重- 截瘫 2. 背痛，尿潴留，神经损伤 同腰麻,局麻药过敏反应（allergy reaction）,酯类局麻药致敏源：局麻药衍生物 p-氨基苯甲酸 酰胺类局麻药致敏源：保存剂 羟苯甲酯 临床表现：皮疹、结膜、气管黏膜水肿，严重时喉头水肿痉挛 治疗：常规抗过敏治疗，必要时肾上腺素 0.05-0.5mg 皮下或 iv 常规皮试？不推荐,EA,(四） 硬膜外麻醉适应证 较腰麻广。颈到足（除开胸手术） （五）硬膜外麻醉禁忌证 同腰麻,ADVANTAGE :,LIMITATION:,节段性阻滞,可沿用至术后镇痛,对全身系统功能影响相对小,清醒,有可能阻滞不全,要求一定的技术水平,清醒,总结,三间隙 三韧带 三被膜 局麻药：*caine,三酯类，三酰胺 三神经。神经阻滞镇痛同时会影响心血管、呼吸、消化、泌尿等系统功能。操作不当会损伤脊髓和神经。,腰麻与硬膜外麻醉比较：,SA CEA,相同点 脊神经阻滞 禁忌证,向两侧 （节段性麻醉）,向头 (截断性麻醉）,维持时间,SA CEA,扩散方式,生理反应快慢,麻药用量,少 多,五 脊麻-硬膜外麻醉 Combined Epidural and Spinal Anesthesia 腰麻联合硬膜外麻醉：缩短起效时间，加深阻滞，完善麻醉，延长作用时间。,是否满足手术要求 病人的生理状况是否能耐受 麻醉医师的经验 手术大夫的技术和偏好 患者是否同意,麻醉方法的选择：,全 身 麻 醉 （GENERAL ANESTHESIA),概念：麻醉药经呼吸或静脉、肌肉注射进入人体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失，全身的痛觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，这种麻醉方法称为全身麻醉。 特点：麻醉深度与血药浓度有关 （对中枢抑制程度） 完全可逆 分类： 吸入麻醉(Inhalational Anesthesia) 按给药途径 静脉麻醉(Intravenous Anesthesia),INHALATIONAL ANESTHESIA,吸入麻醉的实施 诱导（以儿童为主） 维持 吸入麻醉的优缺点 优点：作用全面；麻醉深度易于监控； 心肌保护作用 缺点：环境污染；肝毒性；抑制缺氧性肺血管收缩（HPV); 恶心呕吐； 恶性高热。,INHALATIONAL ANESTHETICS,一、理化性质和药理性能的关系 油/气分配系数（oil/gas partition coefficient): 即麻醉药的脂溶性，与麻醉药强度成正比。 血/气分配系数（blood/gas partition coefficient)： 即麻醉药的水溶性,越小，麻醉药可控性越好。 最低肺泡有效浓度（minimum alveolar concentration, MAC):某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使50%病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。MAC越小，麻醉效能越强。,The Physiochemical Properties of Inhalation Anesthetic,INHALATIONAL ANESTHETICS,二、影响肺泡药物浓度（FA)的因素 FA和FA/FI(药物肺泡浓度上升速度）取决于药物的输送和由肺循环的摄取速度 通气效应：通气量越大，FA和FA/FI上升速度越快 浓度效应： FI越高， FA上升越快 心排量（CO): CO越大， FA上升越慢 血/气分配系数：血/气分配系数越高， FA上升越慢 肺泡和静脉血中药物浓度差（F A-V): F A-V越大, FA上升越慢,INHALATIONAL ANESTHETICS,三、代谢和毒性： 经呼吸道排出（原型） 吸入麻醉药 肝脏（CytP450) 肾脏 毒性：肾毒性由中间代谢物无机氟（F-)产生，代 谢率愈低，毒性越低。 F- 50mol/L 无毒性； F- 50100mol/L 可能毒性； F- 100mol/L 有毒性,常用吸入麻醉药,氧化亚氮（nitrious oxide, N2O), 笑气（laughing gas) 药理特点： 麻醉作用极弱，30%50% N2O 仅有镇痛作用。 轻度抑制心肌，血流动力学影响轻 轻度抑制呼吸，无呼吸道刺激作用 肝肾毒性低 临床应用： 与其他麻醉药物复合应用 严重休克或重危病人 分娩镇痛 禁忌证： 肠梗阻、气拴、气胸病人。 注意事项：持续吸入时，氧浓度须0.3； 停止吸入时，须吸纯氧510min（弥散性缺氧）,恩氟烷（enflurane) 药理特点： FI3%时，EEG可出现癫痫样棘波和爆发性抑制 轻度循环系统抑制：BP. CO.下降，外周血管轻度扩张。P上升 呼吸抑制明显，无气道刺激性 增强非去极化肌松剂作用 肝肾毒性弱 临床应用：各部位、各种年龄的手术 禁忌证： 严重心、肝、肾疾病；癫痫病人； 颅内压过高病人,异氟烷（isoflurane) 药理特点： 轻度升高颅压 心肌抑制小，扩张外周动脉，降 低血压 呼吸抑制轻，但对气道有刺激性 增强非去极化肌松剂作用 对肝肾功能无明显影响 临床应用：与恩氟烷相似，尤适于老年、冠心病 和癫痫病人。 禁忌证： 产科病人，可增加子宫出血,七氟烷(Sevofluane) 作用类似异氟烷.更快.恶心.呕吐发生率低 缺点;遇钠石灰不稳定 地氟烷(Desflurane) 弱.快.神经肌肉阻滞作用强 昂贵.需特殊挥发器 氟烷(Halothane) 强效.扩支气管.可用于冠心病 腐蚀金属.增加对儿茶酚胺的敏感性.肝.损害,INTRAVENOUS ANESTHESIA 静脉麻醉,静脉麻醉药的优缺点 优点：诱导速度快、平稳，无气道刺 激； 无环境污染，不需特殊设备； 不抑制HPV,适于单侧肺通气。 缺点：麻醉可控性差，无镇痛作用（氯胺酮除外）。, 药动学特点 入血后与血浆蛋白结合，游离状态有药理活性； 经肝脏代谢，肾脏排出； 有些代谢物具有药理活性，影响苏醒； 可控性较吸入麻醉药差 分 类 巴比妥类：硫喷妥钠，甲己炔巴比妥钠等 非巴比妥类：氯胺酮，依托咪酯，异丙酚等,硫喷妥钠（thiopental sodium) 药理特点： 常用浓度2.5%，水溶液为强碱性ph1011, 易析出结晶 起效迅速（30s),作用持续时间短（1520min） 降低脑氧耗、脑血流及颅内压，具脑保护作用 心血管抑制作用较强 呼吸抑制较强，增加咽喉及支气管敏感性 反复用药可致苏醒延迟. 由脑组织向脂肪转移.在脂肪中蓄积.后期再入血.,临床应用：全麻诱导，成人剂量46mg/kg,iv 小儿基础麻醉：2%溶液1520mg/kg 短小手术 2.5% 610ml .iv 4. 控制惊厥 2.5% 23ml.iv 并发症： 静脉炎 过敏反应 误注血管外，肿痛、硬结、溃疡、皮肤坏死 误注动脉致严重动脉痉挛，治疗经原 动脉注射普鲁卡因、罂粟碱或妥拉佐林,氯胺酮（ketamine),药理特点： 起效快，作用时间短，镇痛作用强 增加脑血流，颅内压和脑代谢 兴奋交感神经，但对心肌直接抑制 对呼吸影响轻，大剂量抑制，刺激唾液分泌 分离麻醉（dissociative anesthesia)：氯胺酮选择性地兴奋延髓和边缘系统，抑制丘脑的作用。表现为感觉与环境分离；情绪活动与意识消失不符；外观似浅麻醉于深镇痛不一的现象。,临床应用： 全麻诱导，12mg/kg iv 与其它静脉麻醉复合用于麻醉维持 小儿基础麻醉及成人短小手术麻醉 神经阻滞的辅助用药 5.支气管平滑肌松弛. 不良反应：一过性呼吸暂停，幻觉，噩梦，精神 症状及眼内压升高。 注意事项：1,高血压,颅内压升高,心肌供血不全,癫 痫不宜应用。 2.术前需用安定和阿托品。 3休克病人在充分准备后使用。,依托咪酯（etomidate),药理特点： 起效快，作用时间短 降低脑血流，颅内压及代谢率 对循环系统影响小，轻度扩冠作用 呼吸抑制作用不强 临床应用：全麻诱导，尤其是冠心病，心功能差和年老体弱病人。 不良反应：肌震挛，肾上腺皮质功能减退，恶心呕吐,羟丁酸钠（sodium hydroxybutyrate,-OH),药理特点： 起效慢，作用时间长，镇静催眠作用，镇痛弱 轻度兴奋循环系统 麻醉剂量对呼吸抑制轻，刺激唾液分泌 促血清钾进入细胞 临床应用： 全麻诱导与维持（罕用），成人50100mg/kg 小儿基础麻醉 (术前给足够抗胆碱药) 不良反应：锥体外系症状，恶心呕吐 禁忌证：高血压，低钾患者慎用,异丙酚（丙泊酚 ，propofol),药理特点： 起效迅速（30s),作用时间短（310min) 降低脑血流、颅内压和脑代谢率，有脑保护作用 循环抑制明显 呼吸抑制作用明显 临床应用：全麻诱导与维持. 2.其它麻醉辅助药(1-2mg/kg.v) 3.门诊短小手术 不良反应：注射部位疼痛，呼吸抑制 注意事项：休克、老年体弱病人慎用,气道控制 Airway Contral, 维持通畅的气道， 是保证患者安全的前提 不掌握气道控制技术， 就不是合格的急救医生,气道通畅的维护,气 道 的 结 构,上呼吸道 口 咽 鼻 喉 下呼吸道 气管 支气管 肺内分支支气管,气道的结构,鼻,气道的结构,咽,以软腭和会厌上缘为界： 鼻咽部 口咽部 喉咽部 易梗阻因素 鼻咽部 扁桃体肿大 口咽部 舌后坠,气道的结构,喉,第3至第6颈椎之间,气道的结构,喉,作用：发声及保护下气道,气道的结构,喉,气道的结构,气管及主支气管,自然气道下影响 气道通畅的原因及处理,分泌物、出血和异物