浅探小儿结核性脑膜炎的临床诊断与治疗

1 / 4 浅探小儿结核性脑膜炎的临床诊断与治疗 摘要：结核性脑膜炎（以下简称结脑）是小儿最常见的肺外结核类型，也是小儿结核病死亡的主要原因。目前国内患病率仍较高，因早期缺乏特异症状，误诊率一直较高。现将本院多年收治的 20 例小儿结脑病例报告如下。 关键词： 小儿结核性脑膜炎 临床诊断 治疗 1 一般资料 本组 20 例，男 11 例，女 9 例，其中婴儿 1 例，学龄期 10例。全年散发，冬季发病率最高。 20 例中有明确结核病史15 例（ 75%），曾患脑外有 2 例误诊，说明小儿结脑的早期诊断确有一定困难。复习有关文献，结合本组 病例，本人认为小儿结脑有以下特点： （ 1）婴幼儿起病急，病程进展快，前驱症状不明显，年龄愈小症状愈不典型。本组 14 例 11 岁的病例均是急性起病， 3-5 天出现神经系统症状。 （ 2）起病初期呼吸道消化道症状突出，掩盖了结核中毒症状和神经系统症状。易造成误诊。 （ 3）呕吐发热明显，头痛并不常见。由于婴幼儿语言表达能力差，不能及时准确了解病情。 （ 4）意识障碍、感染、能力差，常常表现为尖声高叫、2 / 4 皱额蹙眉。临床表现颅神经损害及抽搐明显且出现的早，来院就诊，占此组病例的 63%。 2 辅助检查 2.1 脑脊液检查压力测 15 例，其中 12 例升高，外观清或微混，白细胞数（ 50-1080 ） 106/L,12 例，分类以淋巴为主例，蛋白 0141-1107mmol/L、糖 0148-2196mmol/LM,10 例。汤和氯化物均低者 14 例，占本组病例 70%。全部病例均作图片，耐酸染色找结核菌。 10 例静置留膜涂片阳性， 10 例高速离心沉渣厚涂片阳性，两者均阳性 4 例。全部病例革兰氏染色、墨汁染色、一般细菌培养均阴性。 2.2 X 线检查 15 例示原发型肺结核， 5 例粟栗性肺结核。 2.3 结核菌素试验查 18 例阳性。 2.4 CT 检查结核性脑膜炎早期处于浆液渗出期，随后纤维蛋白渗出增多，造成颅底蛛网膜粘连，导致脑积水的发生。结核性脑膜炎脑积水的发生率较高，出现较早，此时 CT 扫描可有阳性发现。我院 18 例结核患儿行头颅 CT 扫描可有阳性发现。我院 18 例结脑患儿头颅 CT 扫描，有脑积水者 8 例，占 44%。 3 讨论 对结核性脑膜炎要有高度警惕性，对低热、头痛、乏力、食欲下降以及呕吐、脑膜刺激征阳性的患儿，应考虑到本病的可能。对可疑患者应详细询问病史、既往史和结核病接触3 / 4 史，仔细查体 以发现其他部位结核灶，并做必要的辅助检查，如脑脊液化验，以明确诊断。综合分析病史、症状、体征以及辅助检查，动态观察临床表现和脑脊液的变化，对脑脊液表现不典型者要定期复查，脑脊液随着病情的进展而出现典型变化者即可确诊。 CT 对本病的诊断及判定其严重程度有一定的帮助。 4 治疗 4.1 治疗的关键在于早期、联合、足量、系统的抗痨治疗。结核性脑膜炎早期处于浆液渗出期，此时利福平、乙胺丁醇易通过血脑屏障及脑组织。一旦错过时机，纤维蛋白的渗出增多，颅底蛛网膜粘连，抗痨药物就不能发挥作用。本组有2 例因就诊较晚 ，错过最佳的治疗时机而有后遗症。 4.2 急性期一般采用联合、足量用药。异烟肼是最易透过血脑屏障的杀菌剂。对氨基水杨酸对结核菌仅有抑制作用，且不易透过血脑屏障，故不宜使用。所以一般利用异烟肼、链霉素，再加用利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇中的一种，构成三联，能取得较好的治疗。在治疗过程中要注意药物毒副反应的发生。 4.3 控制症状后仍需用药 12-18 个月，至少 1 年，免复发。本组 3 例因控制症状后带药出院。未坚持用药而无效者可以使用异烟肼 25-50mg， 3 次 /周， 10 次为 1 个疗程。 4 / 4 4.4 本组 20 例患儿均 用激素。先用氟美松静脉滴注，病情改善后停止使用。后改为口服强的松，待症状控制后逐渐减量， 2-3 个月