方栩老师欧洲荨麻疹诊疗指南恢复.ppt

荨麻疹治疗实践 与欧洲指南2009版解析,EAACI/GA2LEN/EDF/WAO 指南2009,复旦大学附属华山医院 皮肤科 方 栩,欧洲荨麻疹诊疗指南概况,2009年(Allergy)杂志第64期 Position paper EAACIGAZLENEDFWAO指南：荨麻疹的定义、分类和诊断 EAACIGAZLENEDFWAO指南：荨麻疹的治疗 EAACI: 欧洲变态反应及临床免疫学学会 GA2LEN: 全球变态反应与哮喘欧洲网络 EDF: 欧洲皮肤科论坛 WAO: 世界过敏组织,欧洲荨麻疹诊疗指南概况,“荨麻疹2008” 3rd 荨麻疹国际共识会议 会前准备：综合所有的文献证据，包括医学文摘资料库、 MEDLINED，检索2004-2008年间国际过敏会议的摘要，在2000年和2004年2次荨麻疹国际共识会议的基础上修订。 200个以上专家成员参与，经简单的表决系统取得一致。 （2007年）BSACI指南：慢性荨麻疹和血管性水肿的治疗,Powell R J，Du Toit G L，Siddique N，eta1Clin Exp Allergy，2007，37：631-650,内容概要,荨麻疹的定义、分类与临床特点 荨麻疹的治疗理念 各型荨麻疹的治疗,内容概要,荨麻疹的定义、分类与临床特点 荨麻疹的治疗理念 各型荨麻疹的治疗,荨麻疹（urticaria）,常见，发病率高,约1525的人一生中至少发生过一次荨麻疹,定义:各种类型的荨麻疹和血管性水肿是有着相似临床表现的一组疾病,荨麻疹 特点 大小不一的中央水肿性疹；瘙痒或灼热感；24小时内完全消退。 血管神经性水肿特点 突然的皮下水肿；时有痛而非瘙痒；常累及粘膜；消退需72小时以上。 组织学：风团在真皮浅层的水肿，伴毛细血管后静脉和淋巴管的水肿，粘附分子上调，中性白细胞、嗜酸性细胞、巨噬细胞、肥大细胞和T细胞浸润；血管性水肿类似改变于真皮深层和皮下。,病因学（etiology）,物理性（Physical Urticarias） 药物（Adverse Drug Reactions） 食物（Adverse Food Reactions） 吸入（Inhalants） 感染和昆虫（Infections and Infestations） 内脏疾病（Internal Diseases） 自身免疫（Autoimmune Urticaria）,荨麻疹的分类（EAACI 分类）,其他荨麻疹,自身免疫性荨麻疹 药物诱发荨麻疹（ACE抑制剂，NSAIDs) reduced kinin metabolism elevated leukotriene levels 感染诱发荨麻疹 complement activation from immune complex formation; such as parasites, EBV, hepatitis B and C, viral exanthems,与荨麻疹相关的疾病,色素性荨麻疹（肥大细胞增生症） 荨麻疹性血管炎 家族性冷性荨麻疹（血管炎） 非组织胺性血管性水肿（如遗传性血管性水肿 HAE）,伴有荨麻疹和血管性水肿的综合征,Muckle-Wells syndrome （荨麻疹-耳聋-淀粉样变性病）感觉神经性耳聋，反复荨麻疹、发热、关节炎。 Schnitzler_s syndrome （荨麻疹和巨球蛋白血症）单克隆IgM异常， 反复发热、关节炎 Gleich_s syndrome , （间歇性血管性水肿，伴嗜酸性细胞增多，）IgM丙种球蛋白病 Well_s syndrome（嗜酸细胞增多性蜂窝组织炎） 伴有嗜酸性细胞增高的肉芽肿皮炎。,各型荨麻疹临床特点,血管性水肿,荨麻疹和血管性水肿,荨麻疹和血管性水肿常同时发生（50%)，也可以各自单独发生。单纯荨麻疹(40%)，单纯血管性水肿（10%）。 无荨麻疹表现的血管性水肿是遗传性血管性水肿（hereditary angio-oedema，HAE）重要特征，该病变通常累及皮下组织、内脏和咽喉。HAE的C4和C1抑制因子水平较低。,急性自发性荨麻疹,自发性的风团和/或血管性水肿6周 多有明确病因(如食物、药物或感染） 在数周内消退,慢性自发性荨麻疹,自发性的风团和/或血管性水肿6周 瘙痒严重 严重影响患者的生活质量,Joint Initiative of EAACI Dermatology Section and GA2LEN, 2nd international consensus meeting on Urticaria 2004 Zuberbier et al, J Investig Dermatol Symp Proc. 2001;6;123 ODonnell et al , Br J Dermatol, 1997;136:197 Zuberbier et al, Allergy , 2005, In press,指南推荐的诊断性试验 -慢性自发性荨麻疹,常规诊断性试验 血常规、ESR或CRP 延伸的诊断项目,明确诱发因素，排除可能的病因 1）感染性疾病（如幽门螺旋杆菌） 2）1型变态反应 3）功能性的自身抗体 4）甲状腺激素和自身抗体 5）皮肤试验包括物理试验 6）纤溶酶 7）自身皮肤血清试验，皮损活检。,寒冷性荨麻疹,受寒冷刺激后在局部发生荨麻疹反应（风团或血管性水肿） （1）获得性寒冷性荨麻疹:皮肤在暴露于冷风、冷水等后，出现瘙痒性风团，持续30-60分钟，保暖后缓解。贴冰试验阳性 （2）遗传性寒冷性荨麻疹：显性遗传，女性多见。婴儿期发病，持续终生。于受冷后数小时出现红斑或丘疹，有烧灼感，可持续48小时。严重时伴畏寒、发热、头痛、关节痛和白细胞增多等。贴冰试验阴性。,冰块激发试验,面积1020 cm； 4C冷敷 5分钟,寒冷性荨麻疹,获得性寒冷性荨麻疹的鉴别诊断,指南推荐的诊断性试验,常规诊断试验 白细胞分类计数 ESR/CRP 延伸的诊断项目,明确诱发因素，排除可能病因 冷球蛋白 排除其他疾病 尤其是感染,迟发性压力性荨麻疹 (Delayed pressure urticaria),指身体受压部位，如掌、跖、臀、上肢等处受一定压力后发生红斑、水肿，伴痒感。 潜伏期3-12 小时，可持续 872小时自行消退。 荨麻疹中水肿发生于真皮深部的一种少见类型。,迟发性压力性荨麻疹诊断,根据皮肤局部有受压史，临床表现为风团和深部疼痛性血管性水肿，消退比较慢，即可诊断。 压力试验： 垂直重力0.2-1.5 kg/cm2 10 - 20 分钟 加压于背部或大腿皮肤，0.5-6小时后局部产生风团或血管性水肿，可持续至48小时。,热性荨麻疹,皮肤局部受热后在局部发生风团，伴瘙痒。 刺激温度在38-56时，3-5分钟后就在皮肤上发生风团，少数患者发生在5-10分钟内。 皮损一般持续1小时，偶见持续6-10小时，皮损伴剧痒或有烧灼感。 食热的食物后舌有麻木和刺激。,热性荨麻疹诊断,1、皮肤局部受热后产生风团 2、将患者前臂浸在温水中，置放温度计，作阈值测定。,日光性荨麻疹,较少见，由中波及长波紫外线或可见光引起，以波长300nm左右的紫外线最敏感。 瘙痒、风团和红斑发生于暴露部位，有时透过玻璃的日光也可诱发。 严重时有全身反应如畏寒、乏力、晕厥、痉挛性腹痛等。,日光性荨麻疹诊断,1暴露于日光的皮肤，在光照后发生红斑和风团，伴瘙痒或刺痛。 2光试验（紫外线、可见光），排除其他光诱发的皮肤病。,皮肤划痕症（人工荨麻疹）,确诊试验： 用钝器划过皮肤后， 1-5分钟内见划痕条状隆起。 延伸的诊断项目, 明确诱发因素 白细胞分类计数 ESR/CRP,指南推荐的常规诊断性试验 -其他类型荨麻疹,水荨麻疹- 体温的湿衣服接触20分钟 胆碱能性荨麻疹- 运动和热诱导 接触性荨麻疹- 针刺/斑贴试验 运动诱导的荨麻疹/血管性水肿- 病史,指南推荐的荨麻疹症状评分标准,诊断过程： 最重要的是获得完整的病史,询问：1）起病时间；2）风团的频率和维持时间；3）每日的差异；4）发生与假日、周末和国外旅游；5）风团的发布、边界和大小；6）相关的血管性水肿；7）自觉症状； 8）关于有关的家族史和个人史；9）以前和现在的过敏、感染和内脏疾病或其它可能的病因；10）心理或精神疾病；11）外科移植，手术的并发症等；12）胃肠道问题；13）物理或运动的感应； 14）药物的应用（NSAID、注射、免疫药物、激素、松弛剂、栓剂、眼耳滴剂等）；15）食物的相关性；16）和经期关系；17）抽烟习惯；18）工作类型；19）业余爱好；20）紧张(良性和恶性如悲伤)；21）相关于荨麻疹和情感的生活质量；22）以往的治疗和效果。,内容概要,荨麻疹的定义、分类与临床特点 荨麻疹的治疗理念 各型荨麻疹的治疗,治疗的主要目标,找出病因或激发因素(the identification and elimination of the underlying cause(s) and/or eliciting trigger(s) 减轻病人的症状(providing symptom relief),荨麻疹发病与肥大细胞密切相关,慢性荨麻疹肥大细胞病 多种病因和诱因，但是仅仅只有一种临床表现和模式,荨麻疹发病机理,IL-1, IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-10, IL-13, TNFa, MIPs, IFNg, GM-CSF, TGFb, bFGF, VPF/VEGF, PGD2, LTB4, LTC4, PAF, 组胺 5-羟色胺, 肝素, 硫酸软骨素, 糜蛋白酶, 纤维蛋白溶酶, 组织蛋白酶 G,Courtesy of Prof. M. Maurer.,慢性荨麻疹治疗策略,慢性荨麻疹治疗策略,慢性荨麻疹治疗策略,慢性荨麻疹治疗策略,仅1/10慢性荨麻疹患者能够识别变应原和激发因素,慢性荨麻疹治疗策略,荨麻疹治疗总论 批准用于慢性荨麻疹的抗组胺药,荨麻疹治疗总论 二线治疗药物（口服药物）,荨麻疹治疗总论 非常用药物,荨麻疹治疗总论 非常用药物,英国变态反应和临床免疫学会(BSACI) -慢性荨麻疹和血管性水肿治疗指南2007,慢性荨麻疹的诊治: EAACI/GA2LEN/EDF/WAO 指南2009推荐,诊断为慢性荨麻疹,非镇静H1抗组胺药增加剂量(最大至4倍),加用白三烯拮抗剂或更换其他非镇静H1抗组胺药,如果症状2周后持续存在,如果症状14周后仍未控制,一线治疗,Zuberbier et al. Allergy. 2009:64:1427-1443.,非镇静H1抗组胺药（nsAH）,恶化：全身性激素37天,如果症状14周后仍未控制,加用环孢素A，抗H2受体药物，氨苯砜或重组抗人IgE单克隆抗体,恶化：全身性激素37天,内容概要,荨麻疹的定义、分类与临床特点 荨麻疹的治疗理念 各型荨麻疹的治疗,迟发性压力性荨麻疹 EAACI/GA2LEN/EDF/WAO 指南2009推荐,注：1+ ： High；1+ ：Moderate；1-：Low；2+：Low；2+ ：Low；2-：Very low； 3：Very low；4：Very low,迟发性压力性荨麻疹EAACI/GA2LEN/EDF/WAO 指南2009推荐,皮肤划痕征 EAACI/GA2LEN/EDF/WAO 指南2009推荐,寒冷性荨麻疹 EAACI/GA2LEN/EDF/WAO 指南2009推荐,Sufficient reduction of urticarial symptoms in many patients with ACU requires high dosing with antihistamines, up to four times the daily recommended dose. Ref. Zuberbier T, Bindslev-Jensen C, Canonica W et al. EAACI GA2LEN EDF guideline: management of urticaria. Allergy 2006; 61: 32131.,寒冷性荨麻疹 EAACI/GA2LEN/EDF/WAO 指南2009推荐,日光性荨麻疹 EAACI/GA2LEN/EDF/WAO 指南2009推荐,日光性荨麻疹 EAACI/GA2LEN/EDF/WAO 指南2009推荐,胆碱能性荨麻疹EAACI/GA2LEN/EDF/WAO 指南2009推荐,（EAACI 2009)(BSACI2007) 荨麻疹治疗指南 小结,推荐一线药物是无镇静作用的H1抗组织胺药物 （停用抗组胺药物应当逐步减量而不是突然停止） 若标准剂量无效，可4倍加量无效加二线治疗 最重要的考虑：价格、风险/利益；个体化。 对长期治疗