浅析肺保护性通气策略在新生儿机械通气中的应用

1 / 6 浅析肺保护性通气策略在新生儿机械通气中的应用 摘要： 目的 应用肺保护性通气策略和呼吸力学监护指导新生儿呼吸衰竭的机械通气，以降低呼吸机相关性肺损伤。 方法 收集新生儿呼吸衰竭需机械通气者共 58 例，分为对照组（传统机械通气组）和观察组（保护性通气策略组），对两组呼吸机参数设置、血气分析、肺功能监测、并发症及疗效等进行对照分析。 结果 观察组呼吸机参数吸气峰压、平均气道压、吸气时间显著低于对照组（ P0.05)。 结论 应用肺保护性通气策略和呼吸力学监护指导新生儿呼吸衰竭的机械通气，降低 VILI 的发生率；减 少呼吸机应用天数；不影响氧合， PaCO2 轻度增高，肾脏代偿良好，不增加 IVH/PVL的发生率。 关键词： 呼吸，人工； 通气机，机械； 肺疾病； 呼吸窘迫综合征，新生儿； 治疗结果 机械通气是抢救新生儿呼吸衰竭的重要手段。随着国内新生儿重症监护室（ NICU）的发展以及机械通气的广泛应用，呼吸衰竭的新生儿得到了及时的救治，但诸多与之相关的并发症也接踵而来，其中以呼吸机相关性肺损伤（ VILI）和慢性肺疾病为最主要，而肺保护性通气策略的提出和临床应用则使这些并发症的发生率明显下降。现就笔者所收集的临床2 / 6 资料分析 报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 XX 年 6 月 -XX 年 10 月，笔者医院 NICU 共收治呼吸衰竭需机械通气的新生儿 58 例，入院日龄 0.5 36 h。排除入院时已发生气漏及先天性畸形者 ,所有病例均符合新生儿呼吸衰竭诊断标准 1。患儿随机分为两组：观察组 30 例，男性 19 例，女性 11 例；对照组 28 例，男性 18 例，女性 10例。 1.2 方法 1.2.1 观察组采用肺保护性通气策略 (1)保持适宜的呼气末压（ PEEP）。 (2)应用 Bear750多功能呼吸机限制潮气量 5 8 mL/kg，避免肺泡过度膨胀，允许动脉血二氧化碳分压（ PaCO2）逐渐上升， 45 60 mmHg，即 “ 允许性高碳酸血症策略 ” ，但维持血 pH 值 7.25。对照组为传统机械通气策略，即较大水平潮气量 10 15 mL/kg，以适宜的参数达到足够的动脉氧合，维持正常的动脉血气。机械通气模式两组均采用 IMV/SIMV 模式。在通气过程中保持气道通畅，无人机对抗。 1.2.2 记录疾病极期呼吸机 要求最高值：吸入氧浓度（ FiO2）、吸气峰压（ PIP）、3 / 6 PEEP、吸气时间（ Ti）、平均气道压（ MAP）和呼吸 频率（ RR）；记录动脉血气分析值： pH 值、动脉血氧分压 (PaO2)、 PaCO2；同时监测血压和心率。极期后：动态记录 48 h 内各时间点的主要呼吸机参数和血气值。容量感应器置于 Y 型接口端，记录潮气量（ VT）、监测压力 容积环、流速 容积环及压力、流速和容积与时间曲线。根据病情变化动态摄床边 X 光片，以确定 VILI。撤机后及生后 2 周行头颅 B 超检查以确定有无脑室内出血（ IVH）和脑室周围白质软化（ PVL）。记录两组患儿呼吸机应用时间、住院天数、疗效、 IVH、 PVL 和VILI 的发生率。 1.3 疗效标准 顺利撤机者为有效；病情恶化不能维持足够的 PaO2和 /或 PaCO2 急剧升高，须改用其他通气模式如高频振荡通气（ HFO）者 ,以及死亡者为无效。 1.4 统计学处理 参数以 xs 表示，采用 SPSS 11.5 统计软件进行分析，两样本均数行 t 检验；样本率采用 2 检验。 2 结果 2.1 一般资料的比较 观察组原发病：新生儿呼吸窘迫综合征（ ARDS） 19 例，胎粪吸入综合征（ MAS） 8 例，肺炎 3 例。对照组原发病： ARDS 4 / 6 20 例， MAS 6 例，肺炎 2 例。两组在胎龄、出生体质量、病种 和病情严重程度等方面的差别均无统计学意义，具有可比性（ P0.05）； OI 值只 12、 24 h 两组略有差异（ P0.05），但对照组 级 IVH 2 例，观察组均为 级 IVH。对照组 3 例死亡， 6 例须改用 HFO 后病情才改善；观察组 1 例死亡， 2 例改 HFO，余均以原模式顺利撤机；两组在疗效之间的差别有统计学意义（ P7.25 对机体的不良影响并无增加。观察组 FiO2 12 h 后低于对照组，以 24、 48 h 尤为明显，可能是其对肺组织的损伤更小，使氧需求下降速度增快 ,从而减少氧对早产儿的影响，肺损伤发生率较对照组低，疗效高于对照组 ，机械通气时间也较对照组短。观察组由于采取保护性肺通气策略和允许性高碳酸血症， PIP、 MAP、 Ti 均较对照组低，从而得以限制潮气量，避免了气压伤和容积伤，又不影响氧合，肾脏能代偿， pH 值能保持在安全范围。 适宜的 PEEP 可防止限制潮气量导致的肺泡萎陷。保护性肺通气策略 PEEP 应根据肺部病变的不同个体化设置，如 MAS的病理改变有三：不张、气肿和炎症，易形成活瓣 8；其特点为：肺顺应性高，功能残气量（ FRC）高，肺泡病变的不均质程度大； PEEP 不宜太高。早产儿 HMD 则以肺泡萎陷为主，肺顺应性低， FRC 低，呼吸动力差， PEEP 应调高，减少以切变力为主的损伤。本研究两组 OI 值无差异，疾病的5 / 6 严重程度类似， MAS 和 HMD 的构成类似，故 PEEP 值相近，平均约 3 cmH2O，既防止了呼气末肺泡萎陷，又防止气体陷闭。 对照组 MAP 高于观察组，但两组心率、血压治疗期间均稳定。新生儿，特别是早产儿，过高 CO2 可使 IVH/PVL 的发生率增加，保持 PaCO27.20 的高碳酸血症（ PaCO2 2 王晓芝 . 通气机相关性损伤及保护性肺通气策略 J .国际呼吸杂志 , XX,26（ 4） :300 302. 3 Hicking K G,Henderson S J,Jackson R. Low mortality associated ith low volume pressure limited ventilation with permissive hypercapnia in severe adult respiratory distress syndrome J . Intensive Care Med, 1990,16(6):372 377. 4 The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress symdrome J . N Engl J Med, 2000,342(18):1301 1308. 5 Eisner M D,Thompson T,Hudson L D,et al. Efficacy of low tidal volume ventilation in patients with different clinical risk factors for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome J . 6 / 6 Am J Respir Crit Care Med, 2001,164(2):231 236. 6 施丽萍 ,孙眉月 ,杜立中 . 新生儿呼吸窘迫征呼吸机治疗的肺保护性研究 J . 中华儿科杂志 , XX,41(2):9598. 7 Brower R G,Shanholtz C B,Fessler H E, et al. Prospective randomized, controlled clinical trial comparing traditional vs reduced tidal volume ventilation in ARDS patientsJ. Crit Care Med, 1999,27(8):1492 1498. 8 周晓光 ,肖 昕 ,农绍汉 . 新生儿机械通气治疗学 M . 北京 :人民卫生出版社， XX:233,346 347. 9 Wiswell T E,Gannon C,Graziani L J,et al. Hyperapnia in during the