典型事故案例分析.ppt

典 型 事 故 救援案例分析,王家岭“3.28”透水事故案例分析,VTS_01_1.VOB,一、事故发生经过,2010年3月28日10时30分，在20101掘进工作面的工人发现迎头后方78m处的巷帮有水渗出并报告当班技术员吴卓，吴卓和项目部生产副经理曹奎兴实地查看后，发现底板向上约2030cm的煤壁上，有明显的出水点，其中两处有小拇指粗的水向外流出，当时估计总出水量约23m3/h。约11时25分，吴卓又和项目部技术副经理张军伟实地查看，发现水流没有明显变化，升井后约11时55分向碟子沟项目部经理姜世杰汇报了水情。12时10分，姜世杰向西安煤科院电法超前探测负责人王益咨询情况，进行了沟通，但没有做出正确判定。,一、事故发生经过,13时15分，当班瓦检员李敏付在巷口休息处，突然听见风筒有异常响声，发现风筒鼓胀明显，手按不动，就往迎头走去，发现空气中的煤尘浓度特别大、有约20cm高的水流向外流出，于是他翻过皮带转身向外跑。沿途他喊：“27队出水了，快跑”，中途遇到运输班长杨全新，并告知27队出水了，杨全新立即跑去北面（中央回风大巷）约200m处向正在工作的运输班人员报信，并通知所遇见的其他人员。13时40分，李敏付跑到进风斜井底的电话处向地面调度室进行了汇报，调度室当即向姜世杰进行了汇报，姜世杰立即打电话通知各队升井，但井下所有电话已打不通。事故发生时井下共有作业人员261名，事故发生后有108人升井，153人被困井下。,二、抢险救援过程,（一）响应和集结过程 1. 企业应急响应：事故发生后，企业立即启动应急救援预案，在核实事故情况并向上级报告事故信息的同时，就近调动其他施工队伍的200名职工驰援。14时40分，成立抢险救援指挥部，设立各专业工作组，编制抢险救援方案，并开启了井下所有压风系统。 2. 政府应急响应：事故发生地的山西省委、省政府于3月28日晚连夜召开紧急会议，部署抢险工作。,二、抢险救援过程,3月28日23时40分，张德江副总理率国家有关部门负责人抵达王家岭矿，在查看事故现场、了解事故救援情况后，主持召开了现场会，要求把抢救井下被困人员工作放在第一位，抢时间，争速度， 调动各种资源，制 定周密方案，实施 科学救援。,二、抢险救援过程,3. 救援队伍的集结：事故发生后，各级政府和相关部门立即启动应急预案。山西省安监、煤炭、水利、勘探等单位及山西焦煤集团西山、汾西、霍州、华晋公司积极响应、紧急行动，由主要负责同志带成建制施工队、救援队迅速赶赴事故现场投入抢险救援。同时，迅速调集了最精干的排水、潜水、探查和经验丰富的技术专家。此外，由医护人员、救护车组成的医疗队，以及当地驻军、武警官兵、公安干警组成的维护矿区秩序稳定和后勤保障队伍迅速向王家岭矿集结。,二、抢险救援过程,4. 救援装备的集结：事故发生后，山西省政府、国家安全生产应急救援指挥中心、中煤集团协同配合，即时从山西省内外调运了111台水泵、118台开关、15台轨道平板车、13套橡皮艇、10台局部通风机、8套瓦斯监控仪、7台干变压器、5台回柱绞车、4台钻机、2台发动机，调集各种排水管路27853米、电缆25813米以及各种管接头、法兰、垫片等12000余件。山西省军区及时送来军用帐篷和炊事车具，电力、通讯、气象部门把应急设备迅速架设到了现场。,二、抢险救援过程,（二）决策和指挥过程 1. 领导重视、科学决策、全过程指导,二、抢险救援过程,2. 严密组织、狠抓落实、科学施救。,二、抢险救援过程,（三）救援和救治过程 1. 不抛弃、不放弃，争分夺秒，排水救人：3月28日19时30分，中煤集团一建公司安装的排水系统开始向南大巷排水，这是本次抢险中形成的第一个井下排水系统，排水能力为每小时46立方；到4月3日18时，井下共有21台水泵运行，排水能力达到小时2567立方，累计排水量9.34万立方，井下水位下降了670厘米。4月2日 14时12分，通过地面打通钻孔，从井下传来敲击声，钻头上也发现人为缠绕的铁丝。救援人员立即向井下输送了营养液，同时也稍带了两封信。,二、抢险救援过程,4月3日13时，国家安全生产应急救援指挥中心人员带山西汾西救护大队7名队员和河南新密救护队6名潜水员下井，执行水下勘察任务，这是本次抢险救援工作第一支下水队伍。,二、抢险救援过程,4月5日0时38分，井下被困179小时的9名矿工顺利升井。,二、抢险救援过程,1时16分，现场宣读电 报。张德江副总理代表 党中央、国务院，代表 胡锦涛总书记、温家宝 总理向获救矿工表示亲 切慰问，向所有参加救 援的同志们致以崇高敬 意。,二、抢险救援过程,4月5日10时，救护队借 助皮划艇渡过积水区，在 一条被打开密闭的巷道内 搜寻到106名幸存者，经 过4个多小时的连续奋战， 至14时10分，第二批受 困人员106人被救出井。 至此，王家岭矿“3.28” 透水事故被困的153名矿工有115名被成功救出，尚有38名被困。,二、抢险救援过程,2.水排干、泥挖尽、人找到。从4月5日15时4月15日，每班300多人的矿山救护人员和排水人员在井下展开大规模搜救和排水工作，共发现遇难矿工37名，排水量达到14.1万立方，清理淤泥3600立方米。 从4月16日4月30日现场清淤工作，按照“普通区域全面翻搜、可疑区域彻底翻搜”的指导思路，共计投入人力2500人次，倒运煤炭107750袋、煤泥 2190立方米，清理巷道内堆积管道2000米、杂物500吨，打点柱40根，彻底恢复了井下所有皮带。,二、抢险救援过程,经过全体人员的共同努力，4月25日11时15分，找到最后1名被困矿工，到4月30日，清淤工作全部完成，至此王家岭矿“3.28”特别重大透水事故井下抢险救援工作结束。 3. 精心护理、全力救治，确保115名获救矿工全部康复。4月4日上午，根据张德江副总理“一人一个医疗组、一人一套治疗方案”的要求，山西省卫生厅制定了井下救治方案、坑口救治方案、转运救治方案和医院救治方案，准备了153辆救护车和153张床位，要求做到“一人一车一医一护”，每个方案相互衔接，保证每个获救人员得到及时救治。,二、抢险救援过程,4月5日上午，根据张德江副总理的指示，卫生部副部长带北京协和医院等11名专家赶赴山西；4月6日12时铁道部派出专列，60名病情较重伤员，分别转入省人民医院、山西医科大学第一医院、第二医院接受治疗。,三、救援成功经验,1党和政府的高度重视，中央领导同志的全过程指导，为成功救援提供了强有力的组织保障。事故发生后，党中央、国务院高度重视，胡锦涛总书记、温家宝总理立即作出重要指示。受胡锦涛总书记、温家宝总理的委派，张德江副总理亲自抵达王家岭矿事故现场，并先后3次召开视频会议，就事故抢险救援工作及时作出全面、正确、科学的指导。山西省委、省政府、国家安全监管总局及时启动应急预案，张宝顺、王君、骆琳、赵铁锤等第一时间赶到现场指导救援工作。国家安全生产应急救援指挥中心及时调度全国救援力量进行支援。山西省各大煤矿集团组织大批人力、物力，夜以继日、全力以赴，大规模投入抢险救援战斗。,三、救援成功经验,2方案科学合理、目标明确、意志坚定。 1）抽水救人短时间内调动了大量的救援物资，为事故抢救提供了物资保障。尽最大努力从各方调集抽水设备，以最快的速度安装，以最大能力排水。 2）通风救人专家分析、果断开启全部7台压风机输送氧气，为抢救被困人员创造了生存环境。 3）科学救人精细的组织和现场抢救队伍科学有序的施救，使被困人员得到了有效救助。营养液、皮划艇，“一人一车一医一护”，使得被救人员及时得到了治疗。,三、救援成功经验,3抢险救援指挥坚强有力、科学组织、责任明确、狠抓落实。事故发生后，山西省委、省政府、国家安监总局、国家煤监局、国家安全生产应急救援指挥中心和事故抢险救援指挥部协调指挥，细化完善救援方案，分解落实救援措施。11个工作小组责任明确、分工落实、高速运转。井下水平打钻、地面垂直打钻、井下多级倒排水、子母泵并串联、间断调整压风压力、输送营养液、潜水探测、皮划艇施救、排放瓦斯、恢复通风等方案多措并举，对每一方案的实施都要经过科学论证、周密安排、落实到位。,三、救援成功经验,4. 各方面团结合作、协调有序，为抢救被困人员赢得了时间。事故发生后，指挥部从山西焦煤和中煤集团调集了3000多人的排水专业队伍，从山西省11个矿山救护大队以及河南省新密救护队调集了376名救护人员，他们不顾疲劳、不畏艰险、夜以继日、连续作战；卫生部及时派专家现场指导治疗；铁路部组织专列运送重症人员。此外，后勤服务人员、医务人员、保卫人员、安抚人员、媒体记者、志愿者等6400多人，风餐露宿、克服困难、恪尽职守。他们的共同目标就是加快排水、尽快救人。可谓万众一心、众志成城。,三、救援成功经验,5. 社会各界的有力支持，媒体的正面宣传报道，为成功救援提供了良好的氛围。为保证与时间赛跑的大救援，省军区及时送来军用帐篷和炊事车具，电力、通讯、气象部门把应急设备迅速架设到了现场，为抢险救援工作提供了可靠保证。各新闻媒体坚持正面报道，大力宣传党中央、国务院对被困人员的亲切关怀，及时报道事故抢险救援进展情况和抢险救援中的感人事迹，中央电视台还全程现场直播了被困人员安全获救的场面，为事故抢险救援营造了良好的舆论氛围，展现了党和政府以人为本、关爱民生的执政风范。,八宝矿“3.29”爆炸事故案例分析,一、八宝煤矿基本情况,（一）矿井概况,该矿为国有重点煤矿，证照齐全有效。核定生产能力为300万吨/年。 该矿有三个入风井、两个回风井，矿井开拓方式为立井多水平开拓；全矿有个回采工作面，24个掘进工作面，回采工艺为水力采煤和综合机械化采煤。 矿井属高瓦斯矿井；煤尘具有爆炸危险性，自燃发火期为5至7个月。,（二）事故地点基本情况,二、事故发生及救援经过,2013年3月29日，八宝煤业公司发生特别重大瓦斯爆炸事故，造成36人遇难，12人受伤。,“329”事故发生及救援经过,2013年3月28日16时左右，采空区发生了爆炸，冲毁密闭，没有人员伤亡，也未向上级报告。,“329”事故发生及救援经过,3月29日上午，通风队新构筑了密闭，14时55分，采空区又发生了爆炸，没有人员伤亡。,“329”事故发生及救援经过,通矿公司领导接到报告后到八宝煤矿研究方案， 17时组织人员进行密闭作业。19时30分，采空区又一次发生爆炸，将作业人员吹倒，所做密闭吹毁。,“329”事故发生及救援经过,21时，按井下现场指挥领导安排，救护队员及工人又返回进行密闭作业，21时56分，井下再次发生爆炸，造成36人遇难、12人受伤。,“329”事故发生及救援经过,22时38分，八宝煤矿分别向吉煤集团和有关部门报告了事故情况。 22时40分，通化矿业集团公司调度通知公司救护大队立即前往救援。 23时10分，救护队开始入井侦察，至30日2时10分，先后抢救遇险人员13人升井（其中1人在医院死亡），发现28名遇难者。 3时15分，救护队再次入井搬运遇难人员，在搬运过程中新发现2名遇难者，截止6时10分，救护队共搬运出30名遇难人员遗体。,“329”事故发生及救援经过,30日凌晨，企业汇报事故共造成28人死亡、13人受伤，事故抢险救援工作已基本结束。,“329”事故发生及救援经过,30日8时30分，抢险救援指挥部在清查升井的遇险遇难人员时，发现人员不对，救护队再次入井搜救，找到了失踪遇难人员遗体。 30日晚，吉煤集团召集有关人员研究，决定封闭-416采区，总局工作组同志否定了该决策。,“41”事故发生及抢险救援经过,4月1日，该矿擅自安排人员入井作业，再次发生重大瓦斯爆炸事故。,“41”事故发生及抢险救援经过,31日吉煤集团召集省内各大煤业公司总工、通风副总等10名同志组成专家组，继续研究制定了封闭火区方案。 晚8时，总局工作组同志和吉林省副省长在听取专家组的汇报会上，再次否定了该方案，并要求吉煤集团重新聘请省外科研院校企业等防灭火专家，重新制定方案。 决定：在没有制定安全可靠的封闭火区方案之前，没有经过省政府领导同意，任何人不能下井作业。,“41”事故发生及抢险救援经过,4月1日早，井下一氧化碳浓度升高。通矿公司常务副总经理在没有报上级批准的情况下，擅自决定派出21人下井，实施封闭火区。 9时20分，八宝煤矿副矿长、安监处长带领救护队入井，执行打风障任务。 10时12分，采空区再次发生瓦斯爆炸。 10时40分，救护队入井搜救，救出4名遇险人员，搬运出6名遇难者，井下仍有11人下落不明。 11时35分，吉煤集团向有关领导和部门报告了事故情况。,“41”事故发生及抢险救援经过,“329”事故瞒报核查情况,4月5日晚，吉林省事故调查组接到群众举报电话，称“329”事故存在瞒报死亡人数问题，并提供了瞒报的5名死亡救护队员名单。 4月6日上午，总局也接到同样内容的举报信。 4月6日11时50分，经总局和吉林省事故调查组进一步核实，确认企业在“329”事故中瞒报7人死亡属实。,“329”事故瞒报核查情况,工作组到达现场后，听取了吉林省就瞒报人数的核查情况汇报，吉林省初步核查结果是：企业瞒报的主要责任人员有通化矿业公司董事长兼总经理、常务副总经理、副总经理、八宝矿矿长等。 此外，进一步查证了八宝煤矿在2012年还瞒报了5起共造成6人死亡的事故。,三、事故原因分析,直接原因,八宝煤矿忽视防灭火管理工作，措施严重不落实，4164东水采工作面上区段采空区漏风，煤炭自燃发火，引起采空区瓦斯爆炸，爆炸产生的冲击波和大量有毒有害气体造成人员伤亡。,间接原因,企业安全生产主体责任不落实，严重违章指挥、违规作业。八宝煤矿及通化矿业公司在连续3次发生瓦斯爆炸的情况下，违规施工密闭。吉煤集团对通化矿业公司的安全管理不力。 地方政府的安全生产监管责任不落实，相关部门未认真履行对八宝煤矿的安全生产监管职责。 煤矿安全监察机构安全监察工作不到位。吉林煤矿安全监察局及其白山监察分局组织开展煤矿安全监察工作不到位，对白山市安全生产监督管理局履行省属煤矿安全监管职责的情况监督检查不到位，对吉煤集团及八宝煤矿的安全监察工作不到位。,四、事故教训,损失惨重、教训深刻,八宝煤矿是国有大型现代化企业。目前，该矿已全部实行现代化装备，采、掘机械化程度达到100%。2012年底，还获得了全国首批十家“煤矿安全文化示范企业”荣誉称号。但“3.29”特别重大瓦斯爆炸事故和“4.1”重大瓦斯爆炸事故给煤矿企业和矿山救护造成重创，两起瓦斯事故53人遇难，20人受伤，在伤亡人员名单中，既包括通化矿业公司总工程师等核心领导和技术人员，又包括26名（5名中队指挥员、7名小队指挥员、14名队员）矿山救护指战人员，伤亡极其惨重、教训极其深刻。,事故暴露出的问题,企业安全生产方针不落实。企业安全生产主体责任不落实，未认真贯彻落实煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定，没有把保护矿工生命安全放在第一位，重效益、轻安全，重生产、轻安全，未摆正安全与生产、安全与效益、安全与发展的关系，对矿井火灾等重大隐患排查治理不力。 企业井下防灭火管理不到位。八宝煤矿开采急倾斜煤层，具有自然发火倾向，综合防灭火措施不到位，采空区密闭质量不符合要求，存在裂隙，导致漏风，造成煤层自燃，引发瓦斯爆炸事故。,事故暴露出的问题,企业违章指挥冒险蛮干。该矿3月29日事故前井下曾发生3次瓦斯爆炸，但仍不认真分析灾情，没有制定切实有效的安全技术措施，继续冒险组织工人下井作业，造成36人死亡。 企业拒不执行指令。“329”事故发生后，国家安监总局工作组和吉林省政府决定：未经批准不得擅自组织人员入井。但通化矿业公司和八宝煤业公司在明知井下存在明火和瓦斯的情况下，仍然违反指令擅自组织人员下井冒险作业，导致4月1日再次发生瓦斯爆炸，又造成17人死亡。 企业蓄意瞒报事故人数。“3.29”瓦斯爆炸事故实际死亡36人，但有7人没有上报。,事故暴露出的问题,从救护方面来看，同样暴露出以下四个方面问题： 第一、应急管理规定不落实。 第二、有令不行、有禁不止，违章指挥、冒险蛮干。 第三、体制不健全、机制不完善、管理不到位。 第四、指挥人员实战经验不足、专业素质不高、业务能力不强。,五、防范措施及建议,1.牢固树立和落实以人为本,坚决执行安全生产特别是煤矿安全生产法律法规，牢固树立以人为本