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总编号： 2017年国家“万人计划”教学名师（高等学校）候选人推荐表（高等职业学校）候 选 人 教学专业领域(专业代码) 学校名称（盖章） 学校举办单位 主 管 部 门 推荐部门（盖章） 填 表 时 间2017年 月 日中华人民共和国教育部制填 表 说 明1. 本表用钢笔填写，也可直接打印，不要以剪贴代填。字迹要求清楚、工整。2. 封面总编号由教育部教师工作司统一编写。3. 申请人填写的内容，所在学校负责审核。所填内容必须真实、可靠。4. 如表格篇幅不够，可另附纸。一、候选人基本情况学校： 院（系）： 姓 名出生年月性别政治面貌民 族身份证件类型 居民身份证 香港特区护照/身份证明 澳门特区护照/身份证明 台湾居民来往大陆通行证 护照身份证件号码职业资格证书及获取时间专业技术职务及晋升时间行政职务及任命时间从事相关专业领域教学时间累计(年)固定电话移动电话传 真电子信箱联系地址、邮编何时何地受何奖励学生评价情况主要学习培训经历起止时间学校/培训单位所学专业/培训项目相关产业领域主要工作经历起止时间工作单位所从事专业领域及岗位近10年主要教学工作经历起止时间工作单位所从事教学专业领域及岗位年教学时数二、师德表现情况师德师风表现简况所获相关荣誉序号荣誉名称颁奖部门及时间署名次序123456三、候选人教学工作情况1专业教学资源建设教学内容与课程开发改革实训实习项目设计实训实习条件改善教材及相关教学资料建设与使用数字化状况2因材施教做法及效果3教学组织特点及效果4教学考核方法改革及效果5教学思想、教育理论等研究的创新成果及教学运用成效6候选人在教学团队建设中发挥的作用及效果7候选人近期推进专业建设与教学改革的设想及实施方案四、候选人产业融入度与影响力情况企业经历与行业影响力代表性成果序号技术服务项目名称服务效果时间是否主持人123序号目前承担横向课题名称及来源成果/进展情况起讫时间课题经费（万元）署名排序123序号所获专利名称获得时间产业价值署名排序123五、推荐、评审意见申报学校教务处对候选人教学工作的评价意见负责人（签字） （公章）联系电话： 2017年 月 日有关行业企业对候选人技术服务水平与影响力评价意见负责人（签字） （公章）联系电话： 2017年 月 日申报学校理事会(或董事会、管理委员会等)意 见负责人（签字） （公章）联系电话： 2017年 月 日申报学校意 见校长（签字） （公章）联系电话： 2017年 月 日省级教育行政部门意 见负责人（签字） （公章）联系电话： 20
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