现行城镇职工基本医疗保险 个人帐户存在的问题及对策

1 / 7 现行城镇职工基本医疗保险 个人帐户存在的问题及对策 【摘要】本文通过分析城镇职工基本医疗保险个人帐户在实际运行过程中存在的问题 ,提出自己针对问题的解决对策与建议 ,期待城镇职工基本医疗保险个人帐户更加完善。 【关键词】个人帐户 医保卡 单位缴费 定点医院 【中图分类号】 R197 【文献标识码】 A 【文章编号】1673-8209(2016)08-00-01 城镇职工基本医疗保险制度改革 ,主要是针对上世纪90 年代医疗费用过快增长 ,医疗资源浪费严重的客观现实而开展的。在充分 考虑当时仍占城镇从业人员主体的国有企业职工的利益需求和对改革的承受能力 ,建立了统帐结合的医疗保险制度模式 ,并在医疗保险制度改革过程中起到了一定的积极作用。然而随着改革的不断深入 ,参保人员数量逐年增长 ,个人帐户规模急剧扩大 ,定点医院和定点药店迅速增加 ,医保卡功能失灵 ,个人帐户管理成本高、效率低的弊端日益显现。笔者从建立城镇职工基本医疗保险个人帐户的目的、管理现状及出现的问题上进行分析 ,提出取消城镇职工基本医疗保险个人帐户设置的对策建议和大家进行探讨。 2 / 7 1 城镇职工基本医疗保险个人帐户的管理现状 与出现的问题 1.1 城镇职工基本医疗保险个人帐户的管理现状 1.1.1 个人帐户记入金额除个人自己缴费的 2%外 ,再从单位缴费中划拨一部分 ,单位缴费剩余部分用于建立医保统筹基金 ,而统筹基金的筹资水平又关系到报销比例多少问题。这就是说 ,单位缴费划入个人帐户的钱与统筹基金报销比例是此消彼长的关系 ,个人帐户划入比例增大就会削弱统筹基金的共济保障作用。以张家口市直医保为例 ,为解决统筹基金不足 ,在 XX 年就将个人帐户划入比例统一下调了 0.5个百分点 ,个人帐户划入比例变为 2.4% 2.8 %; 1.1.2 个人帐户记入金额以个人自己缴费的 2%为主 ,长期以来有相当一部分人的个人帐户出现较大结余 ,而另一部分人 ,尤其老年人和患慢特病人员个人帐户上的资金很少 ,入不敷出。有钱的人不看病 ,没钱的人看不起病 ,个人帐户对支付门诊费用起不了什么作用 ,造成了事实上的不平等 ,更加重了职工对医保制度的不理解 ; 1.1.3 近几年以来 ,关于医保卡刷买日用品的问题屡见报端 ,用医保卡换现金的情况也屡见不鲜 ,虽然社保部门严格禁止刷医保卡购买日用品 ,但一些医保定点药店仍然变着花样打医保卡的主意 ,骗保行为依然我行我素。这显然都是个 人帐户惹的祸 ,不仅没有抵制医院的医疗费增长 ,而且3 / 7 还造成个人帐户的更大浪费。而有的地方采取的开放式管理方式 ,“ 取消医保对个人帐户的限制 ,将个人帐户资金放在参保人员个人名义开设的存折里 ,参保人员上银行就能取出现金买药或看病 ” 的方式 ,更与个人帐户的建立初衷相悖 ,个人帐户名存实亡。 1.2 现行城镇职工基本医疗保险个人帐户的管理模式在医疗保险实践中也暴露出不少问题 1.2.1 个人帐户的结余资金一般是按银行存款利率计息 ,增值空间不大。随着人们理财观念的转变 ,不再只选择储蓄一种理财方式 ,个人帐户里的钱当 年不能使用 ,而留到今后若干年后使用是很不划算的 ,再考虑到物价上涨因素 ,个人帐户里的钱而会变得不值钱 ; 1.2.2 个人帐户里的沉淀资金越积越多 ,社保部门要像银行一样 ,不仅为职工建立个人帐户信息 ,更要保证个人帐户资金安全准确 ,不能出错。这就要求社保部门要建立先进的计算机网络信息系统进行实时管理 ,做好医保数据的异地存储备份 ,定期对设备进行维护、更新 ,对软件进行优化、升级 ,这就会发生相当高的管理成本。 XX 年 9 月西安市医疗保险基金管理中心曾发生过网络系统问题 ,导致部分职工医保卡个人帐户资金丢失或增加 ,给当地参 保职工带来不小的恐慌 ;论文网 4 / 7 1.2.3 社保部门医保信息系统与定点医院收费系统需要通过接口软件进行数据交换 ,医院须设立医保专用窗口。使用医保卡在定点医院门诊交费 ,其实是通过 IC 卡读卡器 “ 读出医保卡个人信息数据送往医保系统确认 ,医保系统返回个人基本信息 ,医院收费系统据此进行收费 ;医院收费系统需将收费明细项目、金额传送给医保系统 ,医保系统根据医保政策及病人的基本信息 ,计算出个人帐户支付金额、个人现金支付金额等数据 ,并将其返回给医院收费系统 ,医院收费系统据此打印发票并写入医保卡 ” 的数据读写过程 ,而这个数据处理过程 ,势必延长医院收费系统的打印发票时间 ,容易引起病号排长队等候交费 ,造成参保人看病难的情况发生 ; 1.2.4 医保卡个人帐户的设立直接导致医保定点药店的产生。药店竞争本来就比较激烈 ,利润又比较低 ,为了争取到定点药店的资格 ,每个药店需要先配备好系统、微机、打印机及网络费、材料费等 ,白增加六七千元的负担 ,所以只好想方设法从医保卡上牟利了 ,出现主动配合医保卡持有人变相销售生活用品、保健用品、医保卡换现金等情况 ,而医保部门对他们的监管又力不从心。 1.2.5 个人帐户里的资金归职工个人所 有 ,这就要求参保职工须加强对自己医保卡的管理 ,防范医保卡个人帐户被冒用。然而在现实使用过程中 ,给医保卡设置密码以后 ,会5 / 7 遇到很多问题 ,比如延长了患者在医院的交费等候时间 ;而密码遗忘则须出示身份证到医保中心办理密码更改手续 ,这势必又会影响患者及时就医就诊问题。而大部分老年群体以及突发疾病等人群为使用医保卡方便 ,干脆不设置密码 ,这大大增加了医保卡遗失后个人帐户被人冒用的风险。 2 针对城镇职工基本医疗保险个人帐户存在问题的对策与建议 实践证明 ,城镇职工基本医疗保险个人帐户的管理现状已经与建立 初衷相悖。权衡利弊 ,针对暴露出的问题 ,在不增加企业和个人负担的情况下 ,笔者建议取消城镇职工基本医疗保险个人帐户设置。而取消城镇职工基本医疗保险个人帐户设置的对策 ,可以有以下几个方面的好处 : (1)职工个人不缴费或发放现金 ,不仅有利于增强个人医疗消费约束意识 ,减少医疗资源的浪费 ;更有利于个人进行了多元化理财 ,确保个人资产保值增值 ,从而承担起个人的养老和医疗问题 ; (2)若实施单建统筹基金不降低单位缴费比例 ,单位缴费全部进入社会统筹基金 ,用于医疗保险住院病人和门诊慢特病患者的报销补助 ,更能体现统筹基 金的共济保障作用 ;而若降低单位缴费比例 ,则可降低企业社保费用支出 ,提高6 / 7 企业的参保积极性。张家口市直医保对困难企业就实行单建统筹基金政策 ,单位缴费比例由实行统帐结合的 6.5%下调为4%,大大提高了困难企业的参保率 ,体现了社会保险的广覆盖原则 ; (3)一座中等城市一般要设立一二十所定点医院和近百所定点药店 ,取消个人帐户后就不用再设立定点药店 ,社保部门则可将有限的人力物力全部用于定点医院的监管上 ,提高定点医院服务质量 ,更好地为参保职工服务 ; (4)社保部门可以清除医保信息系统中大量个人帐户充值和消费记 录 ,提高医保信息系统运转效率 ;定点医院取消医保卡门诊刷卡程序 ,可以大大提高定点医院收费系统运行效率。这样可以缓解一下当前医、患、保三者的对立矛盾。 (5)取消医保卡个人帐户设置 ,从根本上消除了医保卡遗失后个人帐户被人冒用的风险。消除职工门诊就医和药店购药刷医保卡程序 ,不仅方便了普通职工就医 ,同时更方便了异地就医消费 ,解决了医保卡不能在异地进行刷卡的问题。