研究肾损伤的诊断和治疗

1 / 5 研究肾损伤的诊断和治疗 摘要： 本文主要介绍了目前肾损伤诊断和治疗中的争议、共识和值得注意的一些问题，如肾损伤分级系统，肾脏影像学检查指征，肾脏探查术的指征，肾血管损伤的处理，肾脏切除术的指征和肾动脉栓塞指征。 关键词： 肾损伤 ;影像学 ;手术 肾损伤约占全部泌尿系损伤的 1% 5%，男女比例约为3:1。近年来，由于中国基础建设的蓬勃发展，其发病率居高不下。根据美国报道的数据，全球每年肾损伤发生数量大约为 245000 例 1。影像学诊断的进步和肾损伤治疗技术的发展，已经显著降低了肾损伤的手术率， 提高了肾脏的保留率，可达 85% 90%2。 肾损伤最常见的类型仍然为闭合性肾损伤。一项对 20年坠落伤的研究表明，肾损伤达 16.4%3。肾裂伤和肾血管损伤约占肾脏闭合性损伤的 10% 15%。闭合性肾损伤中，单纯血管损伤罕见， 20%;(2)巨大后腹膜血肿 ;(3)同时存在肠管或胰腺损伤。枪击伤由于损伤广泛，其晚期并发症较多，相对于钝器伤及刀刺伤，有较少量尿外渗就应行手术探查。 6 开放性肾损伤是否需要手术探查 2 / 5 过去一致认为肾脏穿透伤时应该立即探查。近年来一些研究表明，血流动力学稳定的肾穿 透伤患者可以保守治疗7。由于影像学检查的进步，大多数肾脏穿透伤可以明确其损伤程度，根据其分类分级选择治疗方案。只有在如下情况时才考虑行手术治疗： (1)严重失血 (心率快、低血压、血细胞比容下降、腹部包块 );(2)伴发腹部内脏器官损伤 (压痛、反跳痛及肌紧张、肠鸣音消失，膈下游离气体 );(3)影像学提示重度肾损伤。 7 肾血管损伤的处理 肾损伤患者肾血管损伤的比例为 2.5% 4%8。肾血管损伤需要探查，结扎血管以控制出血，同时可以切除或不切除肾脏，或进行血管修复术。肾切除是肾血管损伤时最快速的 治疗方法，而肾动脉修复适应证较严格且成功率很低。对肾血管栓塞的治疗尚有争论。肾段血管损伤的治疗方案有：观察，经动脉处理，探查，部分或全部肾切除。大部分专家倾向于观察。 对侧肾脏正常时不宜进行血管重建，孤立肾、双侧肾损伤或可行动脉修补术时才考虑血管重建手术。 肾脏静脉损伤很罕见，大多由穿透伤引起，多数可以修补。闭合性损伤可引起下腔静脉水平肾静脉撕裂，引起广泛出血，有 25% 50%的患者需要立即切除肾脏。近下腔静脉处左肾静脉损伤可以结扎，肾脏血液回流可以经性腺及肾上3 / 5 腺静脉。右肾静脉损伤，必须修补。 8 肾脏切除术的指征 严重肾裂伤的急诊探查肾切除率变化很大，这主要取决于创伤的分型及程度。肾切除适应于： (1)无法控制的大出血 ;(2)广泛的肾裂伤，尤其是战时的开放伤 ;(3)无法修复的肾蒂严重损伤 ;(4)病理性肾破裂且无法修复者，如肾肿瘤、肾脓肿、巨大结石和肾积水。肾错构瘤易发生破裂出血，但属良性，常为多发并可能侵犯双肾，故应尽量争取作部分肾切除。 9 肾动脉栓塞指征 肾脏闭合性损伤和穿透伤，血流动力学稳定患者可成功通过选择性肾动脉栓塞来控制出血。肾动脉栓塞肾脏完全损失风险低于肾脏探 查术。提倡对刀刺伤患者主要采取动脉栓塞治疗血管损伤，失败后才考虑手术探查。 近年来随着医学影像学的发展和治疗技术的进步，越来越多的新技术在临床得以广泛应用，例如 CT 血管造影，3D CT 重建， CT 尿路造影等影像技术，提高了临床疾病的诊断率，将来有必要将其引入肾损伤的评价系统中，其在诊断和治疗中的作用需要进一步评估。例如 3D CT 重建能否提供肾损伤分级更精确信息， CT 尿路造影能否取代静脉肾盂造影或者提供肾脏集合系统完整性更精确解剖学上的信息。肾脏损伤能否用腹腔镜技术进行处理还有待于探索研究。 4 / 5 【参考文献】 1Santucci RA,Wessells H,Bartsch G,et al.Evaluation and management of renal injuries: consensus statement of the renal trauma subcommitteeJ.BJU Int,XX,93(7):937-954. 2Smith JR,Schauberger JS,Kenney P,et al.Kidney Trauma./article/379085-overview(Updated:Dec 10,2016). 3Brandes SB,McAninch JW.Urban free falls and patterns of renal injury: a 20 year experience with 396 casesJ.J Trauma， 1999， 47(4):643-649. 4Bruce LM,Croce MA,Santaniello JM,et al.Blunt renal artery injury: incidence,diagnosis,and managementJ.Am Surg,2001,67(6):550-554. 5Santucci RA,McAninch JW,Safir M,et al.Validation of the American Association for the Surgery of Trauma organ injury severity scale for the kidneyJ.J Trauma,2001,50(2):195-200. 6Qin R,Wang P,Qin W,et al.Diagnosis and treatment of renal trauma in 298 patientsJ.Chin J 5 / 5 Traumatol,2002,5(1):21-23. 7Heyns CF,Van Vollenhoven P.Selective surgical management of renal stab woundsJ.Br J Urol,1992,69(4):351-357. 8Wessells H,Suh D,Porter J