窦房结改良的研究进展

1 / 9 窦房结改良的研究进展 经 导 管 射 频 消 融 （ Radiofrequency Catheter Ablation;RFCA）革新了心律失常的临床治疗，其适应症在不断拓宽。近年来，许多学者将其用于治疗不适当的窦性心动过速或称为窦性心率异常加速 (Inappropriate sinus Tachycardia;IST)。现将此方面的研究进展作一概述。 1 窦房结改良的解剖生理学基础 窦房结位于上腔静脉与右房交界处外侧，界沟(sulcus terminalis)处的心包膜下。界沟在右房腔内 面的突起称界嵴 (crista terminalis;CT)。动物实验及人体研究已证实窦房结具有多中心的起搏来源，沿界嵴分布，有主导起搏细胞和潜在起搏细胞之分，正常情况下主导起搏细胞位于窦房结头部，而潜在起搏细胞位于尾侧 1-3。交感神经兴奋起搏点偏下，心率较慢 4。故而在窦性心率异常加速时可消融其上部的起搏点，保留其下部的起搏点，使心率减慢此即窦房结改良。 2 窦房结改良的实验研究 2 / 9 Littmann 等 5采用经心外膜激光照射行狗的窦房结功能改良获成功之后，一些学者对窦房结 RFCA 的可行性、有效性和安全性进行了探索。 Chorro 等 6将 7 只犬全麻后，经股静脉送入电极导管，分别放至高位右房前壁、界嵴及低位右房前壁近房室环处和 His 束处。开胸确定电极位置后，行心内膜标测。之后送入 USCI-7F 比极消融导管至界嵴处，先在界嵴上部开始消融。然后逐渐下移，以出现稳定的非窦性心动过速、窦性心率减慢、窦性停搏、房性心律、交界性心律等效应，从而表明 RDCA 窦房结区域可以不同程度地改变心律。 Sanchis 等 7进行了闭胸经导管窦房结消融的研究，以有无心肌穿孔作为安全性 指标。将 10 只全麻后，在 X 线透视下送入标测和消融电极，沿界嵴上部开始移动放电，以放电后出现窦性心动过缓和 /或窦性停搏作为有效靶点的标志。经数次消融， 8 只犬窦性心律消失，其中 6 例转为房性心律、 2 例转为交界性心律，有 2 例经 22 次放电仍保持窦律。10-14 天后对其中 6 只犬又进行电生理检查，有 3 例仍为房性心律，但心动周长和恢复时间短于急性期， 1 例仍为窦律，1 例由房性心律又转为窦律， 1 例由窦律转为房性心律。解剖学研究无发现 1 例心包积血，只有 1 例可见小的附壁血栓。3 / 9 他们由此认为闭胸行心房壁 RFCA 是安全的，且可有效地改变 窦房结之功能。 Klaman 等 8进行心腔内超声心动图指导窦房结消融的实验研究， 15 只犬被分为部分消融组和完全消融组， ICE可判断导管在右心房的具体位置、显示界嵴边界及其与右房、上下腔静脉之间的关系，并指导消融靶点的选择，显示消融电极与心内膜的接触情况等。在 ICE 指导下， 93%的放电有效。改良组有 6 例达到靶心率，另 5 例心率明显减慢，但变异度大；而完全消融组全部成功。随 3.71.0 个月，见消融效果稳定，心内膜标测显示窦性心律者心脏最早激动点仍在界嵴区域，但位置较消融前低。该研究表明， ICE 指导 窦房结消融大大提高了靶点定位的准确性，保证了有效性，且可减少不必要的消融损伤和 /或范围过大的损伤，提高安全性。 另有研究表明 9， ICE 指导消融，还可明显减少 X 线暴露时间，从而降低 X 线暴露对人体的潜在危险性。 3 窦房结改良的临床研究 鉴于窦房结起搏细胞呈一定的规律性沿界嵴分布的4 / 9 解剖特点及窦房结改良的动物实验基础，人们已将窦房改良试用于临床。 窦房结改良主要试用于 IST10-11，其主要表现为：（ 1）心动过速时 P 波电轴及形态与窦性心律时一致或相似；（ 2）静息心率超过 100 次 /分，可稍事运动心率即增至 100次 /分以上；（ 3）除外其它引起心动过速的原因，如贫血、甲亢、缺氧等；（ 4）有与心动过速相关的症状，如心悸和 /或近于晕厥。 IST 的电生理诊断的标准包括 12：（ 1）程序刺激与超速起搏不能诱了发与终止心动过速；（ 2）心内膜标测可见心房激动顺序呈头尾方向，最早激动点在界嵴上部；（ 3）心动过速发作与终止时心率逐渐增 减；（ 4）随着心动过速频率改变，界嵴上最早激动点也相应移位。 窦房结改良在右房中进行，先将 20 极 Halo 导管 /四极电极导 管放在界嵴处，即先将导管从下腔静脉，再轻轻下移，直到电极尖端出现 p 波，第 2 电极对准上腔静脉与右心耳交界处。需据 X 线和 /或 ICE 辅助定位。 Halo 导管可以清楚地显示右心房激动顺序，再经股静脉插入大头电极从界嵴上部开始消融，逐渐下移，直至达到预期目标，消融导管尖5 / 9 端温度控制在 55-70 摄氏度，消融时间 60-80sec。 1994年 Waspe等 12首例报道了 IST病人窦房结改良运动。在 RFCA 过程中，前 4 次放电只伴心率逐渐减慢，在第 5 次放电后才伴有 P 波形态及腔内心电图改变。病人一度出现交界性心律， 但 3h 后又恢复了窦性心律。随访 9 个月疗效稳定，无其它并发病发生。 Lee 等于 1995 年报道了 16 例对药物治疗疗效不佳的 IST 病人 RFCA 治疗结果， 4 例进行了完全性窦房结消融， 12例成功地进行了窦房结改良。最后 9 例采用了 ICE 辅助，成功病例心率减慢 25%以上， Holter 监测示最大心率及平均心率明显下降，使用 ICE 辅助者与单纯 X 线导引相比，由于定位准确，可减少放电次数（ 3.60.8gn10.42.1P 0.001),并且可减少 X 线暴露时间（ 33.09.5min 与 58.88.4min ）术中 1 例出现了暂时性右侧膈肌试痹，另 1 例出现了暂时性上腔静脉综合征。 2 例进行完全性窦房结消融的患者植入了永久起搏器。 12 例改良成功者，随访 7.11.7 个月，有 2例复发。 1996 年 5 月在西雅图召开了北美起搏与电生理年会上， Shinbane 等 13报告了 28 例窦房结改良的结果，他们6 / 9 将窦房结改良急性成功定义为 “ 无自主神经阻断情况下，窦性周长（ SCL max）延长 10%以上 ” 。成功率为 75%（ 21/28）。他们指出要达到急性成功需使窦房结果最早激动点平均下移 16mm，这与窦房结解剖生理特点相一致。 Indiana 大学的 mandrola 等 14指出， RFCA 窦房结区域，不仅可以治疗 IST，尚可治疗窦房结折返性心动过速；但是消融 SART 较容易，只需要几次放电即可成功。而消融 IST 则需从上向下多次放电才能奏放。 另外，有学者指出 RFCA 窦房结区域尚可治疗起源于窦房结内或其附近的房性心动过速 15-16。 综上可知，窦房结改良具有可行性、安全性及实用性，但它对窦房结功能的长期影响尚需进一步观察。 参考文献 Mandel WJ ,CARSLAC ARRHYTHMIAS Their mechanisms ,diagnosis ,and management 2nd ed .Philadelphia ,J B .Lippincott Company ,1987,13-8 Gones J A Winters FS ,The origins of the sinus node 7 / 9 pacemaker complex in man demonstration of dominant and subsidiary foci .J Am coll Cardiol ,1987,9:45 Rakovec P,Zupan DI ,Sinkovec M ,et al.Spontaneoud shifts in the dinus node pacemaker complex .Electrocsardiol .1995,20:131 Krahn AD ,Yee R ,Kleln GJ ,et al.Inapproproate sinus tachycardia evaluation and therapy .J Cardiavasc ,Electrophysiol,1995,6:1124 Littmann L ,Svenson RH ,Gallagher JJ ,etal.Modification of sinus node function by epicardial laser irradiation in dogs .Circulation,1990,81:350 Chorro FJ ,Sanchis J,Lopez Merino V et al.Transcatheter ablation of the sinus node in dogs using high frequency current .Eur Heart j ,1990,11:82 Sanchis J ,Chorro FJ ,Lopwz Merino V et al.Closed chest radiofrequency sblation of the sinoatrial node in dogs ,PACE,1990,13:745 Kalman JM ,Lee RJ ,Fisher WG et al.Radiofequency catheter modification of sinus pacenader function gueded by intracardiac echocardiography .Circulation ,1995,92:3070 8 / 9 Chu E ,Fitzptrick AP ,Chin MC ,et al.Radiofreqrency catheter ablation guided by intracatdiac echocardiography ,Circulation ,1994,89:1301 Lee RJ ,Kalaman JM ,Fitzpatrick AP et al.Radiofrequency catheter modification of the sinus node for Inappropriatedinus tachycardia.Cirulation ,1995,92:2919 于世龙，美国心脏起搏电生理发展近况，中华心血管病杂志， 1997， 25： 156 Waspe LE ,Chien WW ,Merillat JC ,et al .Sinus node modification using radiofroqrency current in a patient with persistent inap propriate sinus tachycardia,PACE ,1994,17:1569 Shinbane JS Lee ,RJ ,Evans GT ,et al.Elictrophysiologecand electrocardiog raphic manifestation of transcatheter radiofrequency sinus node modification in humans ,PACE ,1996,19:596 Mandrola J ,Brigham G ,Engelstein E ,et al .Radiofrequency catheter ablation in the region of the sinus node for elimination of sinoatrial reentrant ,achycardia or inappropriate sinus tachycard