吞咽障碍与管理-妥若蜜.ppt

,吞咽障碍与管理策略,目 录,吞咽及吞咽障碍概念 吞咽管理策略：吞咽筛查、评估、治疗 营养、食物调配与喂食方法 防呛咳辅助食品、应用、益处 吞咽管理示范医院,特别关注：不可避免的原因-年龄,50岁人群的发生率7 - 10%(1) 60岁人群发生率14%(2) 到2010年，美国有16 500 000 人因吞咽障碍而需要照护(3) 中国有2亿老年人,3000万吞咽障碍,我们任重道远!,注释：1. M.R. Spieker. American Family Physician, (2000), 61, 3639-3648. 2.M.D. Rockville. Evidence Report/Technology Assessment No. 8 (AHCPR Pub. No. 99-E024) (1999). 3.J. Robbins, S. Langmore, J.A. Hind, et. al. Journal of Rehabilitation Research and Development, (2002), 39(4), 543.,吞咽困难不是年老的直接结果，却是老年人常见退行性疾病的症状。,吞咽障碍概念,特别关注：婴幼儿,脑瘫 先心病术后 喉软骨发育不全 贲门失迟缓综合征,吞咽障碍概念,定义：是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和（或）功能受损，不能安全有效地把食物输送到胃内的过程。 窦祖林等，中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识（2013年版） 分类：神经源性（功能性）、结构性（器质性）、精神性吞咽障碍。 常见疾病：脑血管意外、脑瘫、帕金森病、重症肌无力、头颈部肿瘤。 不良后果：误吸、吸入性肺炎、营养不良、脱水，以及情绪问题。,吞咽障碍的概述：,吞咽障碍概念,引起吞咽障碍的疾病 1、引起口咽部吞咽障碍的疾病： （1）中枢神经系统疾病； （2）颅神经病变； （3）神经肌肉接头疾病； （4）肌肉疾病； （5）口咽部器质性疾病； （6）其他：精神心理因素，牙列不齐、口腔溃疡、口腔干燥；气管插管或切开；减少唾液分泌或影响精神状态的药物等 2、引起食管性吞咽障碍的疾病： （1）神经肌肉疾病； （2）食管器质性病变； （3）外源性纵隔疾病。,窦祖林等，中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识（2013年版）,吞咽障碍概念,吞咽障碍的原因与后果,原因： 神经疾患，运动神经元疾病 卒中 创伤性脑损伤，头部手术后 多发性硬化 亨廷顿舞蹈病 帕金森症、阿尔茨海默病 脑性麻痹 食道癌、鼻咽癌、肺癌、头颈部肿瘤 感染 高龄 口腔疾病 气管切开 放疗 长期插管，肌营养不良症,后果： 饮食困难 进食安全 进食速度 饮食质量 饮食减少 脱水 营养不良 误吸 窒息 吸入性肺炎 心理和认知障碍 抑郁、社交隔离及对社交健康的负面影响、口语、交流技巧发育迟滞或障碍,吞咽障碍概念,临床表现： 经口进食， 经口进食，需代偿 ， 辅助进食， 经口和辅助进食， 进食液体差， 进食糊状物差， 进食固体差， 进食速度慢， 易呛咳和咳嗽， 梗阻感， 口感觉减退， 口腔内卫生差， 咀嚼食物差， 舌头运送差， 吞咽延迟， 咽期欠流畅， 进食易疲劳， 反流， 疼痛， 体重减轻， 食欲下降， 嗓音异常， 口干， 流涎， 唾液粘稠。,吞咽障碍的概述：,吞咽障碍概念,吞咽器官的解剖：,吞咽障碍概念,吞咽过程的分期：,吞咽障碍概念,吞咽过程的分期：,吞咽障碍概念,正常的吞咽是一个流畅协调的动态连续过程，由相关肌肉和关节、神经协调作用下完成的。,正常的吞咽生理过程,吞咽障碍概念,吞咽器官的解剖：,吞咽障碍概念,正常的吞咽是一个流畅协调的动态连续过程，由相关肌肉和关节、神经协调作用下完成的。,正常的吞咽生理过程：,（1）,吞咽障碍概念,正常的吞咽是一个流畅协调的动态连续过程，由相关肌肉和关节、神经协调作用下完成的。,正常的吞咽生理过程：,（2）,吞咽障碍概念,正常的吞咽是一个流畅协调的动态连续过程，由相关肌肉和关节、神经协调作用下完成的。,正常的吞咽生理过程：,（3）,吞咽障碍概念,正常的吞咽是一个流畅协调的动态连续过程，由相关肌肉和关节、神经协调作用下完成的。,正常的吞咽生理过程：,（4）,吞咽障碍概念,正常的吞咽是一个流畅协调的动态连续过程，由相关肌肉和关节、神经协调作用下完成的。,正常的吞咽生理过程：,（5）,吞咽障碍概念,正常的吞咽是一个流畅协调的动态连续过程，由相关肌肉和关节、神经协调作用下完成的。,正常的吞咽生理过程：,（6）,吞咽障碍概念,正常的吞咽是一个流畅协调的动态连续过程，由相关肌肉和关节、神经协调作用下完成的。,正常的吞咽生理过程：,（7）,吞咽障碍概念,吞咽障碍 误吸,正常吞咽,非正常 误吸,食物或液体进入气道,吞咽障碍概念,误吸入气管：,吞咽病理过程：,（1）,吞咽障碍概念,误吸入气管：,吞咽病理过程：,（2）,吞咽障碍概念,误吸入气管：,吞咽病理过程：,（3）,吞咽障碍概念,误吸入气管：,吞咽病理过程：,（4）,吞咽障碍概念,误吸入气管：,吞咽病理过程：,（5）,吞咽障碍概念,吞咽障碍的发现与评估,日常筛查 反复唾液吞咽试验： 洼田饮水试验 染料测试（dye test） 仪器评估 吞咽造影检查（VFSS） 吞咽内窥镜检查（FEES） 吞咽测压 。,在北美、日本，澳大利亚等国脑卒中患者在发病之初24小时内，在经口摄食前必须接受吞咽障碍的筛查(Clinical guidelines for stroke management, 2010)。建议推荐使用：,临床功能评估 口颜面功能评估 吞咽反射功能 喉功能评定 摄食评估,吞咽管理策略：评估,反复唾液吞咽试验： 患者取坐位，或半坐卧位。检查者把手指放在患者下颏下方，嘱患者尽量快速反复吞咽。喉结和舌骨随着吞咽运动，越过手指，向前上方移动，然后再复位，通过手指确认这种上下运动，下降时即为吞咽的完成。口干患者可在舌面沾少量水。观察30秒内患者反复吞咽的次数和喉上抬得幅度。 喉上抬检查时手指位置： 食指下颌骨下方 中指舌骨 环指甲状软骨/喉结 小指环状软骨 吞咽次数：老年人 3次即可 喉上抬幅度：中指能触及喉结上下移动2cm， 2cm为异常,简易的吞咽筛查（护理人员也可以做）,吞咽管理策略：筛查,洼田饮水试验： 患者端坐，喝下30毫升常温水，观察所需时间和呛咳情况。 1、分级： 级（优）：能1次饮完，无呛咳、停顿 级（良）：分2次以上饮完，但无呛咳、停顿 级（中）：能1次饮完，但有呛咳 级（可）：分2次以上饮完，但有呛咳 级（差：）频繁呛咳，全部饮完有困难 2、评定： 正常：级（5秒之内）； 可疑：级（5秒以上）或级； 异常：、级,简易的吞咽筛查（护理人员也可以做）,吞咽管理策略：筛查,吞咽功能临床评估方法：,吞咽障碍的评估：,吞咽管理策略：评估,摄食-吞咽过程评估：,吞咽障碍的评估：,吞咽管理策略：评估,摄食-吞咽过程评估：,吞咽障碍的评估：,水 稀流质：增稠剂+水 浓流质：增稠剂+水 糊状食物：增稠剂+水 固 体：饼干,吞咽管理策略：评估,摄食-吞咽过程评估：,吞咽障碍的评估：,吞咽管理策略：评估,吞咽造影检查：,吞咽障碍的评估：,诊断吞咽障碍首选的、理想的方法。 评价吞咽障碍的“黄金标准”。 优点： 吞咽障碍的结构性或功能性异常的病因 吞咽障碍出现的部位、程度和代偿情况，有无误吸 提供选择有效治疗措施的信息（进食姿势和体位治疗） 观察治疗效果的依据,吞咽管理策略：评估,吞咽造影检查：,吞咽障碍的评估：,卧位,吞咽管理策略：评估,吞咽造影检查：,吞咽障碍的评估：,观察食物的运送状况： 滞留、残留、返流、溢出、渗漏、误吸 吞咽启动、协调性、时序性、环咽肌功能障碍,吞咽管理策略：评估,吞咽障碍的治疗 经全面评估确认存在吞咽障碍的患者应给予促进吞咽功能恢复的治疗(A类推荐，1b级证据）。针灸、吞咽康复、饮食改进、姿势改变等可改善吞咽功能(A类推荐，1b级证据）。,王拥军等脑卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识（2013版）,吞咽管理策略：治疗,吞咽障碍的治疗：,吞咽障碍的治疗,食物调配 安全喂食指导,吞咽器官功能恢复 感觉刺激训练 呼吸道保护手法 吞咽姿势调整 电刺激疗法 其它特殊治疗,直接治疗 给患者按一定的要求直接经口安全进食食物的方法。 目的：通过特别的调制食物，使用安全的体位和餐具，以减少误吸，安全进食,间接治疗 经口进食不安全，只需吞口水，而不给予食物的训练方法。 目的：通过强化口咽腔的运动、感觉及肌肉的控制能力，调整进食的姿势，协调进食呼吸以保护气道，促进吞咽功能的恢复。,吞咽管理策略：治疗,吞咽障碍的治疗：,吞咽管理策略：治疗,吞咽障碍的间接治疗,吞咽管理策略：治疗, 手法按摩、牵拉,吞咽障碍的间接治疗,吞咽管理策略：治疗,冰刺激：,吞咽障碍的间接治疗,吞咽管理策略：治疗,电动牙刷按摩：,吞咽障碍的间接治疗,吞咽管理策略：治疗,舌肌训练器,吞咽障碍的间接治疗,吞咽管理策略：治疗,咬胶、按摩棒,吞咽障碍的间接治疗,吞咽管理策略：治疗,唇部抗阻训练,吞咽障碍的间接治疗,吞咽管理策略：治疗,发声器训练,吞咽障碍的间接治疗,吞咽管理策略：治疗,电疗,吞咽障碍的间接治疗,吞咽管理策略：治疗,导管球囊扩张： 适应症： 先天性狭窄、术后吻合口狭窄、化学灼伤性狭窄、 肿瘤放疗后单纯瘢痕性狭窄、消化性狭窄、贲门失迟缓症等。 材料：14号乳胶球囊导尿管、水、10ml注射器等,吞咽障碍的间接治疗,吞咽管理策略：治疗,导管球囊扩张,吞咽障碍的间接治疗,环咽肌不完全开放-误吸,环咽肌 正常开放,吞咽管理策略：治疗,吞咽障碍的间接治疗,导管球囊扩张步骤： 插管 插注射器 往导管注入5ml水 上拉遇阻力时为环咽肌下口，标记 回抽3ml水，留2ml 上拉找到扩张的基值 一旦拉出环咽肌(落空感)，回抽所有水 患者咳嗽、排痰、休息 重复，注入2.5ml、 3ml、 3.5ml,吞咽管理策略：治疗,吞咽障碍的直接治疗,吞咽管理策略：治疗,进食方式：,吞咽障碍的直接治疗,患者及家人配合且有意愿！,管 饲 已有严重肺炎的征兆 有窒息风险 无吞咽反射或吞咽动作严重 迟缓 有大量误吸风险，每次喂食 误吸超过一口食团的10%， 且身体不能耐受 饮水有严重呛咳，不能靠口 摄取足够水份及营养,可尝试喂食 神智清醒：可遵从指示 肺功能稳定 无感染征兆，发烧、浓痰， 吞咽时会短暂闭气， 吞咽后会接着呼气 有咳嗽反射 能自如控制口舌，有自主吞 咽动作 经造影检查确认对代偿性喂 食方法有良好反应,吞咽管理策略：治疗,特别关注：间歇管饲,间歇管饲指不将导管留置于胃内，仅在需要补充营养时，将导管经口或鼻插入食管或胃内，进食结束后即拔除。 间歇管饲可使消化道保持正常的生理结构，促进吞咽功能的恢复。手法简单、安全。,吞咽管理策略：治疗,持续插管,常感导管不适而自行拔去； 外观上给人以重病感； 限制日常生活。 难以保持鼻腔清洁； 导管压迫使皮肤和粘膜产生溃疡； 上呼吸道分泌物增加； 妨碍吞咽运动； 刺激胃酸分泌 反流,除注入外，无插入导管的不适； 减轻重病感； 每次进食时可作吞咽练习 减少长期留置所带来并发症； 每次喂食量为正常量； 接近正常人的生理活动； 更好的回归家庭和社会。,间歇插管,吞咽管理策略：治疗,食物种类：,吞咽障碍的直接治疗,宝塔为正常人每日摄取的食物种类和比例， 吞咽障碍患者在选择食物时可参考以上的种类和比例。,营养调配,【特别关注】 之一 老年患者 肌肉减少症 肌肉减少症管理的营养推荐,老年人的代谢效率下降，需要更高的蛋白质摄入以促进蛋白质合成； 在预防老年性肌肉减少症的综合措施中，建议保证能量及蛋白质摄入足量及平衡； 15-38%的老年男性和27-41%的老年女性摄入的蛋白质未达到推荐剂量，因而建议增加蛋白质摄入； 老年人推荐1.0-1.5g/kg/d蛋白质摄入； 建议老年人摄入富含亮氨酸的EAA加入膳食中。,营养调配,【特别关注】 之二 长期卧床 压疮管理（英国）,压疮患者护理5要素：Surface，Keep moving，Incontinence，Nutrition，Pain 支撑面（Surface）：选择合适的床垫等 皮肤检查（Skin inspection）：密切监视，早期发现。确保患者和护理人员都知道需要观察什么 让患者动起来（Keep your patients moving） 失禁护理（Incontinence / moisture）：保持干燥清爽 营养（Nutrition / hydration）：确保患者摄入足够的营养和液体（蛋白质补充）,营养调配,吞咽障碍的直接治疗,食物性状的种类：,营养调配,吞咽障碍的直接治疗,食物性状的种类：,营养调配,吞咽障碍的直接治疗,食物质地的种类：,营养调配,吞咽障碍的直接治疗,吞咽障碍患者食物的选择：,膳食要求： 按平衡膳食的种类及比例选择 适当使用高质量肠内营养 安全：容易吞咽、不引起误吸 可作适当的加工调制食物质地 容易吞咽的食物特点： 密度均匀、黏性适当、不易松散 通过咽和食道时易变形、很少在黏膜上残留 兼顾食物的色、香、味及温度等,营养调配,吞咽障碍的治疗：,吞咽障碍患者食物的选择：,临床实践应用： 应首选糊状食物 可根据吞咽器官障碍部位导致的吞咽障碍阶段， 个体化的选择适当的食物并进行合理调配 使用防呛咳辅助食品（妥若蜜等）,（较易控制及进食） 糊餐 软餐 碎餐 一般质地 （较难控制及进食）,食物调配,吞咽障碍的直接治疗,食物的调配方法：,搅拌机调配浓稠食物 把所需食物混合 用搅拌机搅碎 调制成各种粘稠度的流质食物 食物增稠剂简易调制食物 在稀流质、浓流质中加入适量增稠剂 调制出微稠、中稠、特稠的食物 熬“广东粥” 婴儿即食米粉调配 简易烂饭调配,食物调配,吞咽障碍的直接治疗,食物的调配方法：,搅拌机调配浓稠食物 把所需食物混合 用搅拌机搅碎 调制成各种粘稠度的流质食物 食物增稠剂简易调制食物 在稀流质、浓流质中加入适量增稠剂 调制出微稠、中稠、特稠的食物 婴儿即食米粉调配 简易烂饭调配,食物调配,防呛咳辅助食品（妥若蜜）,食物调配,低聚木糖的作用 促进双歧杆菌的生长 通过持续摄取，增加了 排便次数，调节大便硬度。 通过继续摄取，增强了矿物质的吸收。,目前市场上唯一可再次调整稀稠度的产品（妥若蜜）可随时添加液体或粉剂。,目前市场上唯一一款在液体中添加妥若蜜配置后，可静置2个小时以上，液体的浓稠度无任何改变,吞咽障碍的直接治疗,喂食指导：功能、认知、进食环境、指令、一口量,喂食者姿势： 食物放于患者的视线范围内，让其感受食物的色、香味，以促进食欲 喂食者于患者患侧，患者以健侧吞咽为佳,喂食方法,吞咽障碍的直接治疗,喂食指导：,进食者姿势：最好坐位，至少取30的仰卧位,喂食方法,餐具选择,根据握力弱的人设计用手可轻松向前后左右弯曲的具有树叶形状的汤匙。,由于手及手指的变形，疼痛等诸多原因根据人体工学分析设计左弯及右弯汤匙。,“依靠自己的力量用餐”，这是握力弱老人及幼儿的心声，此款把汤匙和勺子固定在手上，或用橡皮筋穿过握柄的孔，防止从手上脱落。,吞咽障碍的直接治疗,餐具选择,吞咽障碍的直接治疗,喂食方法, 不管用左手或右手，无论怎样握，筷子的尖端总可以自然对齐，筷子弹簧片为不锈钢制和树脂制造。, 暖暖马克杯，稳稳握住的杯子，杯身内部和握柄都是中空的，不仅实现了轻量化还具有保温的效果，杯中的水温不会直接传导到手上。, 粉彩汤匙，硅胶覆膜，口感舒适的汤匙。可煮沸消毒。,餐具选择,吞咽障碍的直接治疗,喂食方法,吞咽障碍的直接治疗,每口量：,正常会厌谷的容量： 液体： 1-20ml 浓稠泥状食物：3-5ml 布丁或糊状：5-7ml 固体 ：2ml 如果按上述容量在吞咽反射之前部份或全部食团滑进舌根部，会厌谷也能容 纳，减少流入气道，减少误吸 摄食训练： 把食物放在健侧舌中后部或健侧颊部，利于食物的吞咽 如果一口量过多，食物将从口中漏出或引起咽部残留导致误咽 过少（1ml），则会因刺激强度不够，难以诱发吞咽反射 注意： 清洁口腔 排痰 避免进食后立即躺下,喂食方法,防呛咳辅助食品及其应用,防呛咳辅助食品：是一种特制的粉剂，可以用来调校饮料或已搅碎的固体食物的质状浓度。 “妥若蜜”是一款专门用于吞咽障碍病人的理想增稠粉，添加到液体中增加液体粘稠度，以达到辅助喝水减少呛咳和降低误吸风险的目的，可用于开水、汤、牛奶、果汁，中药等不同饮品快速增稠。,防呛咳辅助食品应用,食物改进是指改变食物或液体的结构或者黏度，是吞咽障碍的基础治疗。 电视透视检查证实，食物改进对患者个体来说有效，可以改善患者个体的吞咽效率，是卒中后吞咽障碍的标准处理方法。 食物改进最常见的是将固体食物改成泥状或糊状，固体食物经过机械处理使其柔软，质地更趋于一致，不容易松散，从而降低吞咽难度。 卒中后大部分吞咽障碍患者最容易误吸的是稀液体，将稀液内加入增稠剂以增加黏度，可减少误吸，增加营养内容的摄入量。,王拥军等脑卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识（2013版）,防呛咳辅助食品应用,防呛咳辅助食品（妥若蜜）的应用,评估：吞咽造影剂的稠度调配 测试：洼田测试，由稠到稀，测出病人进食的合适稠度，记下相应用量（护士操作） 摄食-吞咽训练：用妥若蜜调配浆糊用作训练，吞咽康复项目，由言语治疗师操作 住院及出院后日常摄食：中药，水，果汁，牛奶快速增稠。,防呛咳辅助食品应用,吞咽护理文献一, 目的 探讨凝固粉在吞咽困难病人的评估及护理中的应用 。 方法 对神经内 科 18 例不能通过吞水测试的吞咽困难病人 使用凝固粉模拟不同浓度、 状态的食物形态作吞糊 测试, 测评出病人可安全进食的食物状态, 并使用凝固粉改良液体食物形态, 采取经口喂食。 结果 1 3 例通过吞水测试; 5 例添加凝固粉 量均有 不同程 度减少; 无一 例吸入 性肺炎 及脱水 发生; 无一例 需留置 胃管。 结论 对不能通过吞水测试的吞咽困难病人, 使用凝固粉进行持续的吞糊测试, 并改 良合适的 液体食物形 态, 推 荐合适的进 食方案, 可保证安全进食, 增加进食乐趣, 促进吞咽能力康复。 -王亚萍,赵江丽 深圳第二人民医院神经内科,防呛咳辅助食品应用,吞咽护理文献二,目 的 探讨脑卒中吞咽障碍患者安全有效的进水方法, 减少吸入性肺 炎、 营 养不良等 并发症的发 生。 方 法 对1 6 例脑卒中吞咽障碍患者在进稀薄流质时加入食物凝固粉。结果 本组 16 例患者住院 16 27 d , 均痊愈出院; 加凝固粉进水8 21 d , 出院前行吞水测试均全部通过, 无一例需要插 鼻胃管, 无发 生吸入 性肺炎 及失水。 结 论 对不能通 过吞水 测试而 吞糊测试通过的脑卒中患者, 将凝固粉加入到稀 薄流质中使溶 液变稠, 并实 施安全 有效的 进食技 巧, 从 而减少 患者误 吸的危 险及不必要的插胃管, 保证水分摄入、 增加进食乐趣。 -邝景云,彭伟英 佛山市第一人民医院神经内科 中国实用神经疾病杂志 2009 年 11 月第 1 2 卷第 22 期,防呛咳辅助食品应用,吞咽障碍插胃管