严重复合伤的急救与护理课件.ppt

复合伤的急救与护理,骨外四科 王静,复合伤概述,一、定义： 人员同时或先后遭受两种以上(含两种)不同性质的致伤因素作用而引起的复合损伤，称为“复合伤”(Combined Injuries)。,二、相关论述：,1、易混淆的两个概念： （1）多发伤：单一致伤因素所致的两个以上解剖部位或脏器的严重损伤。如体表和内脏的多发弹片伤。 （2）多处伤：单一致伤因素所致的同一解剖部位或脏器的多处损伤。如下肢多处弹片伤、小肠多处穿孔等。,2、复合效应 单一致伤因素虽可致多发、多处伤，但均属同一性质伤害的合并，叠加。两种以上致伤因素则可发生“复合效应”：它不是简单叠加，而是存在着损伤与抗损伤、协同叠加和拮抗消减等病理反应，存在着比单一伤更为复杂的发病机理。,3、复合伤的分类和命名： （1）按所复合的主要损伤和次要损伤，依次命名。如主要损伤为烧伤，次要损伤为冲击伤，则称“烧冲复合伤”。 （2）突出复合伤主要损伤的命名。如烧伤复合伤、创伤复合伤、放射复合伤等。 （3）按致伤因素命名。如核武器爆炸所致的复合伤称“核爆炸复合伤”，多种化学毒剂引起的复合伤称“毒剂复合伤”。,三、复合伤临床特征,1、应激反应严重 由于神经- 内分泌反应调控机制, 机体处于高代谢、高动力循环、高血糖、负氮平衡状态, 内环境严重 紊乱。 2、休克发生率高 易发生低血容量性休克, 尤其是胸腹联合伤。 3、早期发生严重低氧血症 合并严重胸外伤者常见。 4、感染发生率高 创伤应激激发引起全身炎症反应综合征( SIRS) , 导致机体免疫功能抑制, 机体易感性增高, 易产生 耐药菌和真菌的感染。 5、易发生多器官功能衰竭,四、复合伤的急救原则,1、一般原则 急救可按V( 保持呼吸道畅通) 、I ( 输液输血) 、P( 心功能监测) 、C( 控制出血) 顺序进行。凡脑外伤有严重受压征象、胸腹腔大出血、心搏骤停、胸外心脏按压无效、心脏压塞等危及生命的临床表现时可在急诊室行急诊手术。有2 处以上危及生命的损伤时, 可分组同时进行手术。,术中要维持动脉压不低于10. 64 kPa, 确保各重要脏器的血流灌注量。不少报道认为在急诊室开展# 期手术可减少并发症、缩短住院时间并降低病死率。严重复合伤术后需进入ICU 观察和监测多项生命指标, 待情况稳定后再转入一般病房。,“微创”是当今复合伤处置中应该遵循的一个重要原则, 复合伤患者急诊手术的目的是保命而不是彻底解决病因。并非所有复合伤均需手术治疗。腹部创伤处理中必须剖腹手术的患者, 应尽量采用创伤小的手术方法和术式;腹腔镜检查时发现的肝、脾表浅破裂或范围小的全层破裂, 可以即时在镜下进行止血、修补, 无需另行开腹手术。,2、微创原则,3、改变创伤急救模式,由依托型急诊创伤绿色通道二维模式向“院前创伤急救-急诊绿色通道-ICU-康复病房%”四维模式转变。在治疗和护理上确保整体性和连贯性。,五、严重复合伤病人的护理,1、全面评估, 初步判断 严重外伤患者入院时, 病情往往异常紧急, 大部分患者不能诉说病情或描述不清, 因此接诊护士应立即对伤情的严重性作出初步的评估。如患者的一般情况、意识、瞳孔、呼吸、血压等来判断受伤的器官活动性出血的程度, 同时询问受伤的情况, 尽可能配合医生应用各种穿刺等手段, 在短时间内判断伤情, 以便实施进一步抢救工作。,2、输液时机,有关复合伤输液的时间何时最为恰当? 这是至今仍有争议的问题。美国Mattox 等对1 000 余例穿透伤( 其中部分为复合伤) 患者进行随机的立即和延迟输液治疗比较。结果显示, 早期、大剂量、快速的输液并非对所有复合伤患者有益。,3、输液的量和内容 在早期的战伤救治中, 曾给予数倍于失血量的晶体液, 虽然暂时取得扩容的效果, 但以后组织水肿及肾功能不全等发生率很高。,近年研究表明, 输入全失血量或1. 5 倍失血量的液体反而降低创伤后的生存率。因此, 提出 控制复苏来治疗创伤失血性休克% 和 允许的低血压复苏术% 概念,也就是说, 在出血得到控制以前, 只需要将血压维持在保证重要脏器灌注的水平即可( 通常为收缩压10. 64kPa) , 更高的血压反而会造成失血增加, 组织水肿加重, 重要脏器功能受损( 脑、肺等) 。,复苏过程中, 高渗盐、胶体和血管扩张剂的同时使用对缓解微循环障碍有很大益处, 也有利于缓解病理性氧供依赖性氧消耗。,4、合理选择给药途径 静脉途径 要求护士早期补液, 迅速建立2 条以上静脉通道, 尽快恢复有效循环血量, 是抢救出血性休克的关键之一。抢救时注意, 受伤的肢体不能输液, 据静脉循环血液分布, 通路途中若有严重的创伤所引起的静脉破裂出血, 则所输入的液体及全血不能迅速回流到心脏, 进入循环, 这样就不能达到恢复有效循环血量的目的, 应考虑如下的选择: 下腹、腹部严重创伤出血患者, 应选用前上臂静脉、头静脉、贵要静脉。 头、上肢或胸部外伤, 可选用大隐静脉。 颈内静脉置管是任何部位创伤的首选, 因该处离心脏最近, 输入的液体能迅速进入体循环, 达到增加有效循环的目的。,外院曾报道1 例车祸所致复合伤伴骨盆骨折的患者, 来院时神志不清, 血压5. 32/ 0 kPa, 其中一路大隐静脉置管, 快速输入代血浆与平衡液, 血压不见回升, 检查各循环部位无阻塞现象, 加快输液仍无济于事, 经改颈内静脉穿刺后, 血压改善, 后检查发现, 下腹有多处静脉血管破裂, 液体不能进入有效循环, 故血压不能回升, 不能达到目的。临床实践证明, 通过外周静脉和中心静脉途径给药补液是最常见急救方式, 静脉置管被临床广泛应用。,气管途径 已报道的通过气管途径用于急救的药物有肾上腺素、利多卡因、阿托品、异丙肾上腺素、纳洛酮、安定等。对于心搏骤停者, 可通过气管插管给予肾上腺素和阿托品。但气管给药有其特殊要求, 常规剂量的肾上腺素气管给药基本不起救治作用。10 倍常规剂量才有疗效, 大多药物气管给药的有效剂量基本上是静脉给药剂量的2 5 倍。另外气管给药也有局限性: 无论是晶体液还是胶体液均无法通过此途径给予; 一些药物对肺泡内皮细胞及呼吸道黏膜有毒性, 也无法通过气管途径给药。,5、严密观察病情发展, 提高警觉性, 避免误导 注意观察患者的神志、瞳孔、生命体征、尿量、皮肤黏膜色泽变化, 及早发现休克早期症状。在临床护理中, 常以血压来判断患者是否存在休克, 这是很危险的, 在休克代偿期, 脑外伤常表现为血压升高、脉搏变快而掩盖了内出血的例子是屡见不鲜的, 也可能伤前有高血压史, 伤后内出血, 使血压下降至正常范围,实际上已处于休克状态的情况; 搬动患者做各种特检以明确病情, 由于多次搬动, 检查时间太长, 致使患者死在检查台上。,6、防止各并发症发生 维持正常的呼吸及供氧 复合伤患者常因呼吸道梗阻、血气胸所致的反常呼吸运动, 造成了不同程度缺氧。对有呼吸道梗阻者迅速清除呼吸道内分泌物, 保持气道通畅, 必要时给予气管插管, 呼吸机辅助呼吸。,减少感染, 减轻损伤 ,对于开放骨折或大面积软组织损伤出血者, 及时适当给予固定、清创、止血等处理, 以免在搬运后加重骨折或损伤血管、神经及感染等。 严重复合伤、昏迷或骨盆骨折、尿道损伤的患者都要留置导尿, 保持尿道通畅, 及时观察尿量、性状, 以利病情观察和补液依据。!,注意对颅脑损伤合并胸腹伤的观察, 昏迷患者不能诉说病情, 尤其腹部刺激症状不明显, 极易忽视了空腔脏器的损伤, 一味追求纠正休克后再进行, 往往会失去手术良机。应在抗休克的同时, 及时做好术前准备, 及时、安全送入手术室, 争取时间进行手术治疗。,严重复合伤病情变化快, 救治全过程中, 早期是抢救生命, 中期是防治感染和多器官功能衰竭, 后期是纠正和治疗各种后遗症及畸形,