围产医学等.doc

产科 围产医学母胎医学产前儿科学(宫内手术)产科与超生 临床遗传学, 临床营养我讲的内容呢应该是产前诊断新进展，其实具体内容可能会有一部分和这个内容不是太相关，所以前段时间我个人在思考，就是说我们产科到底怎么做，以后我们到底怎么做？这是个人思考的一个结果吧，给大家分享一下，不一定对啊。第一个就是谈产科工作重点在转移，就是说，我们现在做的工作，可能还是以孕产妇的死亡管理为重点，可能以后慢慢我们工作做得好的话，孕产妇死亡会降到一个没办法再下降的水平吧。我相信像这个北京、上海或是广州一些大的城市的话，孕产妇死亡再降到一定的水平就没办法再降下去啦，已经达到了中等发达国家的一个水平，你再降是没有办法啦，所以这个时候的重点应该是从孕产妇死亡转移到围产儿死亡的管理。而且我们产科医生工作的话呢，应该从孕晚期和分娩期作为重点的话，应该到孕早期和孕中期。熟悉的就讲从孕中期，从孕中期转到孕早期。我们对并发症的处理，危急重症的抢救的话，这个工作呢，按道理讲，应该是这个做得好之后，发生的频率应该是越来越减少。那我们的工作重点，即使做母体医学的话，我们的工作重点会往早发现和早期预防来转变，为了强调产科工作重点在转移的话，以及产科工作历史的话。我用两个例子来说明一下，其实我们产科医生做工作有时候蛮苦闷的，我记得上海曾经有一个很大的领导对我们产科做过一个评价，说你们产科啊，由于不是做医生的嘛，他就问了，说你们产科啊，他说段涛你在做什么啊，我说做产科，产科啊，你们在干什么？不就是生一个孩子吗？又不是你生的。所以我们产科说的话一点都不错，就是说我们产科医生做得最好的时候，就是把他所有有可能发生的情况呢，完全都控制好了，早发现、早处理，这病人没什么事情，到最后你也不开刀，然后呢，这个孕妇就太太平平的生了一个孩子，和你一点关系都没有，和你有关系那就有问题啦。所以做最好的时候，也是最委屈的时候，就是人家觉得你产科医生什么都没做。第二点，我经常和一些这个保健院的院长，我也在说，说你去看一看，如果你的产科主任，整天在跟你说忙啊忙啊，忙死了，每天大抢救，我说你当心点，这个产科主任有问题，如果这个产科主任天天像贺晶这样，在外面开会，然后什么都不干，然后差不多一年里面，也没什么事情去找你院长，我说你应该感谢他才对，为什么？他工作做得太好了，病人一点事情都没有。如果你这个产科主任做得不好，前面的工作处理得不好，就是病人老是抢救老是抢救，那说明什么，前面工作做得太差了，最后才出现问题，所以评价一个产科主任好不好，不在于他忙不忙，抢救不抢救病人。在于他什么，很空闲，到处闲逛，这是一个产科主任做得好的标志。第四点，我们从晚期干预，以后可能会更多的做早期干预，到最后啊，甚至于什么都不干预，我们产科医生做医生最高的一个境界是什么？什么都不干，不能说什么都不干啊？就是在孕早期的时候，在孕期管理的时候，做了很多的事情，结果到了后来这个病人一切都很正常，你什么都不要干，就像杨慧霞教授讲的，你把孕期的体重啊控制好，小孩子平均出生体重控制在3000克左右，杨慧霞教授讲的日本的营养水平非常高，它的GDP是全球领先的，它的平均的出生体重，前两年我记得是哪一年的，平均体重只有3070克，所以说你想想看，如果你一个小孩子出生体重在六斤左右，稍微再年纪轻点，你说这孩子怎么生不出来，我开玩笑说的讲，我说横着生也生得出来，不要讲这个问题。所以说如果我们工作做得好的话，很多事情就变得非常非常简单。第五点，我们可能现在产科在做胎儿医学，现在做得很多的是产前诊断，就是做的唐氏筛查，可能以后不单单是唐氏筛查了，会是什么？我们筛查所有的事情，就是所有疾病的筛查，早期发现，早期处理。所以说目前我们产科工作的发展方向也在发生改变，以前呢，叫产科，产科讲的是什么？是一个动作，是吧，产嘛，就把他（她）生下来，生下来是讲的母亲的一个动作，生下来这孩子好不好我不管的，所以强调的是母亲，强调一个“生”，那后来叫什么，围产医学。围产医学这个范围好像还是比较窄了一点，那我们讲了儿科医生讲得客气，老是说围产医学就是我们围着你们产科转，但其实还不是太准确，真的还不是太平衡，什么时候平衡了呢？叫母胎医学，Prenatal Screening。Prenatal Screening是什么呢？是真正意义上把母亲和孩子放在一个同等地位，在这种情况下来考虑啦。所以说更加确切的说法，应该是叫母胎医学。本文来源于中国妇产科网 , 4、第二点呢就是我们不单单自己在改变，我们还要在谁啊，还要在影响着其他学科的发展。那现在儿科为什么要跟n家机构的协作呢？我觉得开幕式的时候啊，我们辛吕教授说的话呢非常好，为什么呢？因为这一方面呢是一种愿望，另外一方面呢也是一个现实，就是说如果产儿科不合作的话，我们会抢很多儿科的工作，和那个我们小儿外科的教授开玩笑，我说：你们和我们合作吧，不合作的话，以后我们工作做的太好的话，你们就没活干了。我们超声做得好了，我们产前诊断做得好，就是说所有的问题的缺陷都在很早的时间被发现，被中止掉了，你去做什么啊？你小儿儿科大不了只开一个什么啊，只能开一个阑尾炎，或者只能开一个骨折，别的没什么活儿可以干。所以现在呢在国外的话，他还有一种新的说法叫什么啊？儿科已经开始在怎么做了，他主动延伸叫什么啊，叫Prenatal Pediatrics，叫产前儿科学。就是说他越来越多的主动或者被动的介入到我们产科领域来。所以说我们要合作，这是一个发展的大趋势，也是对儿外科来讲，特别是不得已而为之的一个情况。而且他们会什么啊，不要做宫内手术，就是说我们及早发现有问题的话，那做宫内手术可以非常好的，来解决这些问题。那我们还有影响谁呢？还影响超声，讲句老实话，这两年，妇科的超声发展不是太多，发展进步最快的是产科的超声。那比方讲是什么，这两年讲的比较多的是遗传超声，胎儿心脏超声，多普勒血流的测定啊，超声引导下的干预治疗等等。这基本上还是以产科为主，就是我们产科被超声推动着发展，我们也推动超声的发展。所以我们在很深刻的影响超声的发展方向，就特别是妇产科超声。那第三个是临床遗传学，就是以前呢做临床遗传学的大多是内科医生和儿科医生，为什么呢？因为小孩子出生以后出了问题了，越来越长大，出现问题之后呢，会去找内科医生和儿科医生去看。但是现在呢，他们慢慢的越来越多的要什么啊？要做产前的筛查，产前的诊断。所以说临床遗传学会越来越什么啊，朝着我们产科方向发展，因为你一旦在生出来以后再解决的话，那就太晚了，所以我们还在影响着临床遗传学的发展。那第四呢是临床营养学，临床营养学呢除了我们讲简单的体重控制之外呢，就是非常重要的，刚才杨慧霞老师已经讲过了。所以我和我的学生在讲得时候，你们要想跟着我一起做的话，我建议你们好好去做几方面的事情，第一，你要去做超声，你不做超声的话，你对这个胎儿学你没办法有非常深刻的了解。第二呢你要学临床遗传学，你学临床遗传学的话，你没办法做这些遗传咨询的这些相关的工作。还有呢就是临床营养，临床营养是控制我们这个母亲的糖尿病的发生也好，以及胎儿出生体重不太好也好，以及减少和避免我们出生的分娩的并发症也好，起着相当相当重要的作用，他不单单是一个这个到食堂里面开开营养餐的做法了。所以临床营养也在，这个有一个大的发展，这也是受到我们产科的发展的影响。5、那么第三呢，我们要拿出来这个，稍微扩展开讲一下就是临床遗传学对产科的意义，因为现在大家对出生孩子的要求啊，期望值实在是要求太高，而且我们看到的，这些出生缺陷也好，以及其它问题也好，实在是太多，讲句老实话，我做产前诊断这么多年，我太太在怀孕的时候，做唐氏筛查，所有该做的都做了，但是在孩子出生的那一刹那的时候，我在产房里面，我的第一个，我做的第一件事情是什么，还是去看看孩子的外表，怀疑是不是有什么问题，看到没什么问题，这个脸呢，也是一个正常的脸，我的心啊，吊着的心总算是松了下来，后来说这些事情的时候，我太太对我还有意见，说你那时候关心的只是女儿，你从来不想到第一个关心的是我，所以为这些事情还让她说了我一顿。但是，做为父母的话，大家其实对孩子这种完美的要求，很多东西其实是不完美的，那刚刚在出生的时候，我就想，未必要他（她）漂亮、聪明，希望他（她）健康，没有缺陷的孩子就可以了。但是，长长的话，就希望他（她）漂亮一点；长长的话，就希望聪明一点；那这个呢，实际上是和我们的要求不一样的。大家都希望有一个完美的孩子，但是如果做产科临床遗传学的话，有句话叫“No Genetics，No Obstetrics”，这是我说的，不是别人说的啊，没有循证医学证据的。就是说你没有好的遗传学知识的话，你的产科医生做不下去的。那除了我们染色体的遗传之外，还有很多的内容，比方讲母体效应啊、剂量补偿效应啊，基因印记啊、核外遗传啊、表观遗传啊、线粒体遗传啊等等，很多很多，多基因遗传，还有什么，表观遗传就是？，就是刚刚杨慧霞教授已经讲过的，这是我们用传统的遗传学概念无法解释的很多东西，所以说我们应该去了解。6、那第四个呢就是说，其实我们产科工作的质量会影响到几代人，这也是刚刚杨慧霞教授讲的，就是说，包括Fetal programming啊，我们刊物上有个叫外婆效应，这就是说你这个孩子长得好不好，以后会不会得成人疾病，他（她）不单单取决于母亲在怀他（她）的时候，还取决于他（她）的外婆在怀着他（她）母亲的时候营养状态以及宫内受外界影响的状况，所以说这是外婆的效应，所以外婆吃得好不好，会导致第三代的情况，这有很多内容。还有一个，我举的另外一个例子，就是说，大家都知道我们叫龙凤胎，喜欢龙凤胎，但其实很多人不知道，从遗传这个角度讲的话，从这个胎儿发育来讲的话，龙凤胎其实不太好的。有人曾经做过研究，就是说，看一看一胎为男，一胎为女的情况下，和两胎都是女儿的情况下，他的不同的成人之后的一些疾病啊，一些心理性疾病、精神疾病，以及慢性疾病的发生，发现如果是龙凤胎的话，她的女儿的成年之后的慢性疾病的发生，精神疾病的发生会远远高于双胎都是女儿的，为什么啊？是因为那个男胎的雄性激素在起的作用，会对她产生遗传印迹也好，epigentics因子调控也好，会导致她慢性疾病的发生，所以说，这都是我们以前做为产科医生来讲，是不可想象的事情。7、那，讲到这儿讲了一半了，就是说产前诊断到底要怎么做？那怎么做呢？我说，我个人思考了一下，我可以用几个more和几个less来概括一下，第一个more是什么，more early，以前呢，我们做的更多的是中孕期的筛查，那现在可能会希望什么，做早孕期来发展，希望她的检出率会大大提高，那检出率之间的差异大家可以看得到。第二个呢，more rapid，更快，我们现在做细胞遗传的话，染色体的检查，需要大概至少三个星期左右出报告，但是用FISH、PCR的话，可以大大缩短这个时间，而它的准确率呢，在不断不断的提高，英国已经开始把它做为一个临床常规推荐的一种诊断手段了。那第三是more sophisticated，就是说我们不得不面对产前诊断的伦理以及其它一些问题的出现。这都使得产前检查这个本来看起来非常简单的课题会变得越来越复杂。那第四是什么，more high tech，是说我们可能会有更加多的高技术，新技术，比方讲宫内治疗，比方讲基因治疗，比方讲胎儿手术，这都是一些高科技的发展。那第五个呢就是more than birth defect，就不仅仅是出生缺陷了，其实更多的是fetal medicine。是什么，是其它的，可能我们想，比方讲，这个Dohald，对胎儿的影响。8、那第六个呢是more than we can imagine，就是说，这还是讲到Dohald和其它一些，宫内环境及其它一些对胎儿的影响远远超出我们的想像，所以说，我们对产前诊断的想像不能够停留在结构缺陷和染色体缺陷，那第七个呢是more evidence，就是说，我讲了这么半天，讲了这么多没有evidence的话，这一句才像人话，就是说，我们还要做更多的研究，希望提供更多的循证医学的证据，和更多的学科来进行合作，拿出令人信服的关于我们中国人的准确的数据，我说这句话有个潜台词，就是说，我们自己拿出来的很多的数据，有时候要问问自己，你自己相信吗？我相信你自己不敢太相信自己，所以我们的证据还不够太好。第八就是more three P，这是更多的三个P，就是什么，Predictive，因为这是一个我们医学未来发展的方向，就是说什么呢？Predictive就是预测，Preventive预防，第三个P叫Personalized，个体化，这是我们整个临床医学的发展方向，也更是我们母胎医学发展的方向。那这三个P呢有人析成说是三个P话，就是说Predictive、Preventive、Personalized希望大家能够记得住这三句话，就是你如果记不住的话，那以后麻烦就大了。第九就是说less invasive，就是说我们的侵入性会越来越小，现在做得更加多的是侵入性产前诊断，那以后可能从母体外周血胎中抽取胎儿的游离DNA，或者RN，或者其它一些物质呢，来进行一些产前诊断，也是我们研究的和发展得一个重要的方向。第十就是less expensive，因为说什么呢，我们还是一个发展中国家，我们还是要去发展那种真正我们中国人能够用得起的，那我们以后也可以给我们的非洲兄弟们，以技术支持的既实用又便宜的