台北市95学年度自闭症学生升学高中高职鉴定安置报名表【附表1】.doc

9臺北市95學年度自閉症學生升學高中高職鑑定安置報名表【附表1】請黏貼1張最近6個月之2吋脫帽相片學 生 基 本 資 料（一）學生姓名：_性別：_出生日期：_年_月_日身分證統一編號：國中就學型態：( )1.普通班 ( )2.資源班 ( )3.特教班 ( )4.其它(請註明_)就讀學校：_班級：三年_班（二）監護人姓名： 與學生關係：_聯絡電話：(家) （公） 手機號碼：_ 傳真號碼：_（三）相關證明文件 1.身心障礙手冊。（請附資料） 2.縣市鑑輔會證明（請附資料）(四)重要慢性疾病： 無 有(請說明 )通訊資料（一）戶籍所在地： 市 市鄉 村 路 _縣_區鎮_里_鄰_街_段_巷_弄_號_ 樓（二）通訊地址： 市 市鄉 村 路 (同戶籍地) _縣_區鎮_里_鄰_街_段_巷_弄_號_樓 項目次序繳 交 資 料學生檢核請打v學校檢核請打v備 註1戶口名簿或戶籍謄本影本（須蓋證明戳章） 2（1）身心障礙手冊影本（須蓋證明戳章）（2）縣市鑑輔會證明（影本）35或6個學期在校成績（須蓋教務處戳章）4（1）推薦書（正本）（2）在校學習情況表（正本）（3）學生自我陳述表（正本）（4）志願選填說明表（正本）5（1）AB表影本（須蓋輔導室戳章）（2）輔導記錄(須蓋輔導室戳章)（3）ITP影本(須蓋輔導室戳章)（4）個別智力測驗影本首頁(須蓋輔導室戳章)6家長同意書(正本)7國中3年個人專長或才能具體資料（自由提供須蓋證明戳章）8回郵信封(32元郵資)報名時請依上列次序繳交資料。 家長簽章：填表老師： 聯絡電話： 傳真： 特教組長： 輔導主任： 校長： 臺北市95學年度自閉症學生升學高中高職鑑定安置在校學習狀況表【附表2】學生姓名：性別： 填寫日期：_年_月_日智至力少測填驗寫資一料項 魏氏智力量表 1.測驗日期：_年_月_日 2. 智商_ 新編中華智力量表1.測驗日期：_年_月_日 2.智商：_ 其他 _(1.測驗日期：_年_月_日2.結果：_)名 稱結 果測驗日期相關測驗 基本能力表現 等級 項目與普通班學生相比較請在適合的能力打v摘 要 說 明 (務請就各項表現補充說明) 填表說明1.測驗資料：請就國中期間所施測的智力（須含個別智力測驗）、成就、相關測驗資料填寫,並檢附測驗資料備查。2.基本能力表現、動作能力、適應行為特質、學業表現等，請老師比較該生與普通班學生的表現，在適當的能力下打 勾。3.特殊才能/長處請具體說明（例：打字:每分鐘_字）或提出佐證資料（如作品、照片、文章等）。4.學業表現：請附上5或6學期成績單。5.其他：學業表現中的其他項請填寫項目名稱(如有其他相關佐證資料請檢附)。極差稍差一樣較優極優聽說讀寫算記憶/注意力動作能力粗大動作精細動作適應行為特質團體生活適應能力適應新情境的能力情緒穩定性注 意 力固執或刻板行為動靜控制能力人際互動學業表現國 文英 文數 學自然學科社會學科其他（ ）優勢能力劣勢能力填表教師簽名：_（普通班教師 資源班教師特教班教師）輔導主任：_聯絡電話： 傳真： 臺北市95學年度自閉症學生升學高中高職鑑定安置推薦書【附表3】 填寫日期：_年_月_日被推薦人姓名： 性別： 與被推薦人接觸或認識至今已有： 年 月 與被推薦人關係：普通班教師 資源班教師 特教班教師 其 它(請說明)_ 曾擔任被推薦人課程 是 授課科目: _ 否 推薦者與相關教師觀察及綜合意見(請就學生學習能力、家長配合程度及生涯發展觀點，具體陳述學生適合就讀的學校與科別)：被推薦人需要協助之處：(請描述學習及團體互動時的情形)推薦人簽名： 聯絡電話： 傳真： 臺北市95學年度自閉症學生升學高中高職鑑定安置學 生 自 我 陳 述 表【附表4】我的特殊才能/專長是：我需要加強的能力是：我最喜歡的科目：(請說明理由)我最有困難的科目：(請說明理由)我與同學相處的狀況：上學之外，我最常做的事 ： 我目前學習狀況：入學後（高中或高職）我需要協助之處：教師簽名： 學生簽名：聯絡電話： 傳 真：學生姓名：_性別：_ 填寫日期：_年_月_日 學生獨自完成(可用打字的方式呈現) 家長或監護人指導填答 家長或監護人代筆 老師指導填答 老師代筆 臺北市95學年度自閉症學生升學高中高職鑑定安置志願選填說明表【附表5】填表說明：請考量學生的興趣、能力、障礙狀況、交通、家庭配合情形，選擇適合就讀的學校、科別。（家長或老師可協助填寫）一、我已經和 父母 老師 其它_ 討論過 (可複選)二、我透過哪些管道做出選校決定？(可複選 )與老師家長討論 書籍 影帶網路 其它 三、我選填的志願是 (一)、_ 學校 _ 科 (二)、_ 學校 _ 科 (三)、_ 學校 _ 科四、請依選填志願的科別填寫下列表格： （如您選讀高職特教班及特殊教育學校則免填） 項目志願序我認為就讀該校科應具備的能力我已經具備的能力上學方式第一志願1.步行約_分鐘2.搭公車_號車3.其他_第二志願1.步行約_分鐘2.搭公車_號車3.其他_第三志願1.步行約_分鐘2.搭公車_號車3.其他_家長同意配合事項五、本表經過資料收集 訪談 參觀學校 其它_(可複選) 填寫完成學生簽名：_ 家長或監護人簽名:_填寫日期_月_日臺北市95學年度自閉症學生升學高中高職鑑定安置家長同意書【附表6】 學生_經自閉症學生升學高中高職鑑定安置小組複審，認為一般學校普通班無法提供適切服務。本人同意自閉症學生升學高中高職鑑定安置小組將學生相關資料轉至智能障礙組參加鑑定安置，接受安置學校為臺北市公私立高職特教班或臺北市特殊教育學校。此致自