永久心脏起搏器植入术-护理查房.ppt

护理查房 心脏永久起搏器植入术 病人护理,十七病区 2018.04.27,查房的目的,了解永久起搏器相关知识 掌握永久起搏器病人护理,主要内容,永久起搏器相关知识 病例介绍 查看病人 目前护理诊断及护理措施,概述,心脏起搏器，就是一个人为的“司令部”，它能替代心脏的起搏点，使心脏有节律地跳动起来。心脏起搏器是由电池和电路组成的脉冲发生器，能定时发放一定频率的脉冲电流，通过起搏电极导线传输到心房或心室肌，使局部的心肌细胞受到刺激而兴奋，兴奋通过细胞间的传导扩散传布，导致整个心房和（或）心室的收缩。心脏的电信号使它跳动。人工心脏起膊器发出有规律的电脉冲，能使心脏保持跳动。,心脏传导系统,正常心脏传导系统包括： 窦房结、 结间束及房间束、 房室交界区、 希氏束、 左右束支、 蒲肯耶纤维网。,定义：,心脏起搏器是一种医用电子仪器，它 通过发放一定形式的电脉冲，刺激心脏，使之激动和收缩，即模拟正常心脏的冲动形成和传导，以治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍。,心脏起搏器功能,能替代或补充正常激发和控制心脏收缩的电子生理系统。它通过周期性的电冲脉发放刺激心脏，引起心搏，并实现生理机能控制。,起搏治疗的目的,纠正心率和心律的异常，来提高患者的生存质量，减少病死率。,当今的起搏器可以满足每个病人的特殊要求。我们所说的起搏器,实际上是指起搏系统,它是由起搏器和起搏导线构成。起搏器本身是一个脉搏发生器，它由微电子电路和紧凑型电池构成。现代的起搏器只有在自主的心脏节律缺失时才会发挥作用。因此，起搏器必须能够识别自主激动。当起搏器感知不到任何心脏自主跳动时，起搏器就会释放一个电脉冲，心脏就会收缩一次。,起搏器通过起搏导线与心脏相连。通过起搏导线，电脉冲被传送至心脏。起搏导线也可以感知心脏自主收缩，并将这个心脏的收缩信息传回给起搏器。,起搏器的构成,脉冲发生器,电池,电极及导线,NBG编码,起搏器类型,根据心脏起搏器系统的导线数量或植入部位， 分为:单腔、双腔及三腔和四腔心脏起搏器。 按时间分为:永久性和临时起搏器 5318 临时起搏器和分析仪 按功能分为:VVI（心室）、AAI（心房）、 DDD（右房和右室）、DDTA(双房+右室)， DDTV(双室+右房)， DDTA+DDTV（双房和双室）。,起搏器类型,根据脉冲发生器电路的不同结构，将起博器分为： 非同步型起搏器 具有固定频率的间歇振荡器或多谐波振荡器。仅用作心室起搏 .VOO 同步型起搏器 是根据心脏的自搏情况，自动控制刺激脉冲的输出。 1.心室同步型起搏器：a 心室抑制型按需起搏器 VVI b 心室触发型待用起搏器 VVT 2.心房同步型起搏器 AAI AAT VAT VDD 3.房室顺序收缩型起搏器 DVI 4.房室全能型 (DDD)。,右房电极,右室电极,冠状窦电极,适应症,1）心脏传导阻滞 2）病态窦房结综合征 3）反复发作的颈动脉窦性昏厥和/或心室停搏。 4）异位快速心律失常，药物治疗无效者，应用抗心动过速起搏器。,适应症,在我国植入心脏永久性起搏器的主要适应症是缓慢性心律失常。,手术过程,医生会在病人的锁骨下进行局部麻醉，然后将起搏导线小心地通过一条静脉送入到心脏里。通常情况下，使用X线透视用来操控起搏导线测试完成后，才能将它与起搏器现连。起搏器被埋植在锁骨下紧贴皮肤的一个小囊袋里，最后用缝合线将伤口缝合。,有效起搏,起搏器按时发出的起搏脉冲信号后应跟随相应心腔激动波 单腔：起搏脉冲后A波 或V波 双腔：起搏脉冲后分别跟随相应A波和V波,单腔 VVI/AAI,VVI- 右室心尖部 肌小梁固定（被动固定） AAI- 右心耳 梳状肌固定（被动固定）,VVI起搏心电图,起搏信号后紧跟一个QRS波 QRS波宽大畸形0.12s ，其形态取决于心室起搏的部位 T波方向与QRS波主波相反,AAI起搏心电图,1）起搏信号后有心房起搏图形（P波） 2）房室传导好时，起搏的P波后跟随一个下传QRS波,双腔 DDD 右心耳+右室心尖部（AAI+VVI）,双腔起搏心电图,DDD起搏心电图,三腔 DDTA/DDTV,DDTA 双房+右室 目的 使双房电活动重新同步治疗房颤 方法 右心房-右心耳 左心房-冠状窦(CS) DDTV 右房+双室（右室+左室） 目的 治疗重症心衰 方法 右室-右室心尖部 左室-冠状窦,三腔起搏器,四腔 DDTA+DDTV,目的 同时治疗房颤和心衰 方法 DDTA-双房同步 DDTV-双室同步,并发症,心律失常 可发生于安置起搏器的任何时期，特别在早期。由于电极移位、心内膜感染、起搏器故障及性能不同等原因。 电极移位及导线断裂 多发生于术后一周内，24小时内尤易发生。可由于右心室过大、电极在心腔内张力过大或突然活动牵拉及体位改变。移位后可表现为起搏失效。 感染及皮肤坏死 为常见的并发症，局部感染可因埋藏囊腔积血、炎症感染或脓肿形成 。 起搏系统故障 起搏线路不良、电池不足、连接故障、绝缘损害、电极移位等均可引起起搏失效或心律失常。,并发症,人工心脏起搏器综合症 见于心室起搏的患者，由于房室收缩不同步，可使心室充盈量减少，心搏量减少，血压降低，脉搏减弱，患者出现心慌、血管搏动、头胀、头昏等症状。 肢体功能障碍 由于术后患者对起搏器不习惯，或是切口处疼痛的原因，使患者过度约束肢体活动，长此以往，引起肢体肌肉废用性萎缩，关节韧带粘连，影响正常的肢体功能。,病情介绍,患者叶芳，男性，78岁，盱眙县人，因“反复气喘一月余”以“心功能不全”于2018年4月12日由门诊收住入院。推入病房，刻下：神志清，精神萎。入院后完善相关检查，医嘱予吸氧、改善心功能、改善微循环、监测控制血压等对症治疗。 患者于一月余前开始常于活动后出现气喘，休息后可缓解，时有端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难，无胸痛、晕厥，一直未予重视，气喘反复发作，患者纳差，夜眠不佳，小便畅，时有便秘。 患者有“高血压病“病史数年，血压最高达180/100mmHg，平素口服“非洛地平缓释片“，血压控制尚可。有“脑梗死“病史数年，遗留左侧肢体活动障碍，一直予以“拜阿司匹林、瑞舒伐他汀“治疗；有“癫痫“病史数年，一直服用“卡马西平、德巴金“治疗；有“习惯性便秘“史数年，一直服用“麻仁软胶囊“。 有烟酒嗜好30余年，每日吸烟约10支，每日饮酒约250ml。 望闻切诊: 神志清晰，精神尚可，发育正常，神双目少神，面色少华，口中无秽气，气息急促，舌紫暗、苔白滑、脉结代。,病情介绍,体格检查：T36.8 P40次/分 R24次/分 Bp120/80mmHg，神志清晰，发育正常，营养差，体型消瘦，推入病房，查体合作，颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，两侧肺底可及少许湿性罗音，心率45次/分，节律不齐，第一心音强弱不等，二尖瓣、三尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，双下肢可及凹陷性水肿，左侧肢体肌力IV级，右侧肌力V级。 Barthel评分：45分 DVT评分：17分 跌倒坠床风险评分：8分,病情介绍,辅助检查： 04-12 心电图：房颤，心室率45次/分，ST-T改变。 04-12 血细胞分析b:红细胞 3.78 1012/L、中性粒细胞比率 76.40 %；肝功能3:-谷氨酰基转移酶 87.6 U/L。 心脏彩超示：EF 42%，左房（4.9cm）、左室（6.1cm）增大，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度返流。 腹部彩超示：肝囊肿（约1.2cm），肝钙化灶（约0.8cm），右肾多发囊肿（最大约3.1cm）。,病情介绍,入院诊断: 中医诊断:喘证 证候诊断:肾虚不纳证 西医诊断:1.慢性心功能不全 心功能IV级（NYHA分级） 2.心律失常 心房颤动伴缓慢心室率 3.高血压病3级（极高危组） 4.脑梗死后遗症 5.癫痫 6.习惯性便秘,病情介绍,04月16日患者诉咳嗽咳痰，痰液不易咯出，医嘱予以雾化吸入治疗； 04月17日24小时动态心电图示：1.平均心率是53bpm，总搏数76481个，最慢心率是31bpm，发生于23:51，最快心率97bpm，发生于17:30；2.动态心电图可见2个停搏；3.室性早搏有416个，其中有412个单发室早，2次成对室早，有19阵室性二联律和2阵室性三联律；4.最长RR间期是3.4s，发生于23:09；5.动态心电图示：房颤，其余未见明显异常。患者心房颤动伴缓慢心室率，且其平素时有一过性黑朦，建议进一步行永久起搏器植入治疗，暂予以停止拜阿司匹林口服，予以依诺肝素皮下注射抗凝治疗； 04月20日予以抗生素术前预防；另患者食纳欠佳，予以莫沙必利促进胃动力治疗； 患者于4月21日10：00在局麻下行永久起搏器安置术。术程顺利，术后安返回房。,术前指导,手术是在局麻下将起搏器埋入病人胸部皮下，在整个手术过程中病人的意识都是清楚的，有任何的疑问都可以向医生和护士提出。植入起搏器后就可以和健康人一样快乐的生活，所以告诉病人不用紧张恐惧，只需配合我们的治疗。 及时增减衣物避免着凉。 保持切口部位皮肤清洁，做好皮肤准备，以防止切口感染的发生。 术前建立静脉通道。 备好大小便器。 摘掉首饰，贵重物品交交家属保管，如有假牙，摘掉假牙。 术前排空小便。,术后指导,1、术后心电监测48小时，以观察记录心律、心率的变化，了解起搏器的工作情况。 2、术后切口处沙袋压迫12小时，患肢制动24小时（体位限于平卧位或略左侧卧位），卧床休息72小时，（可取半卧位），防止电极移位。 3、术后切口每天换药一次，应注意有无切口渗血渗液，周围皮肤的颜色，切口有无压痛及波动感，如有不适及时告诉医生。 4、术后应进食高维生素、高蛋白、粗纤维、易消化、营养丰富的食物，以增加身体的抵抗力。 5、测量体温，预防感冒。 6、如切口愈合良好，术后第7天拆线，第10天可将伤口敷料揭掉，2周以后可以洗澡，洗澡时不要揉搓起搏器部位的皮肤。,术后活动指导,术后观察,注意观察伤口情况，注意有无出血、渗血，观察皮下囊袋内有无出血，防止发生血肿。 在卧床期间，帮助患者翻身，防止褥疮发生，避免右侧卧位，防止起搏器电极脱位，协助患者活动术侧肢体，防止肩关节僵硬，肢体末端水肿。但应避免患肢上举或外展动作。嘱患者每小时深呼吸1次，防止肺部并发症发生。协助患者健侧肢体每日活动3次，防止血栓形成。由于卧床时间较长，应严密观察皮肤受压情况、床单位应保持干燥、无渣。 保持局部敷料清洁干燥，预防感染，如有敷料渗湿、脱落应及时更换，交接班时严格按照床头交接的制度执行。,起搏器工作状况的观察,仔细观察心脏起搏器的各种参数，观察心电图变化，床旁备除颤器。结合患者的自觉症状，观察起搏器安置后的工作状况。如果有起搏信号但其后无心电信号，提示心内膜水肿，有导致起搏阈值升高的可能。 起搏信号时有时无或完全消失，提示电极固定不良、移位。 若出现固定频率起搏，而未按所需设定，考虑为起搏器感知不良。 若出现起搏频率奔放，是由于电子元件失效或电池耗竭，线路不稳，使脉冲频率突然增速而引起加速型心动过速，如引发室颤可致患者死亡。 人工心脏起搏器综合征：由于血流动力学和电生理异常所引起的一组综合征。患者会出现血压下降、脉搏减低、心悸、头晕、头胀痛、血管搏动。 一旦发生上述问题，应立即通知医生及时进行调整或重新安装。,床边查看病人,现患者神志清，精神可，二便调，纳差，睡眠一般，时有咳嗽咳痰。伤口无渗血渗液，无红肿，无波动感。 Barthel评分：75分 DVT评分：14分 跌倒坠床风险评分：5分,现存护理诊断及措施,1、自理能力缺陷 与左侧肢体活动不利有关 2、咳嗽咳痰 与慢支有关 3、知识缺乏 缺乏疾病相关知识 4、营养失调 低于机体需要量 5、排便形态改变 便秘 6、潜在并发症 心律失常、心力衰竭、高血压危象、感染,1、自理能力缺陷 与左侧肢体活动不利有关,1、告知患者可适当下床活动，活动时由家属陪护； 2、指导家属24h陪护，协助生活护理，如进食、如厕、洗漱等； 3、护士给予病人人文关怀，注重心理护理，树立生活信心。,2、咳嗽咳痰 与慢支有关,1、告知患者戒烟，养成良好的生活习惯 2、遵医嘱予以患者雾化吸入 3、嘱患者适当的饮水稀释痰液 4、适当的给予病人轻轻拍背，指导有效咳嗽,3、知识缺乏 缺乏疾病相关知识,1、告知患者及家属疾病的病因和表现，诱发因素。 2、做好起搏器术后相关知识的宣教。 3、告知患者及家属应用抗凝药物后出现副作用 4、告诉病人/家属心律失常复发时，应及时汇报医生护士 5、告知患者保持愉悦心情，不可剧烈活动,4、营养失调 低于机体需要量,1、给予患者高热量，高蛋白，低脂肪，清淡易消化食物 2、少量多餐 3、适当活动 4、遵医嘱给予患者健胃药物，促进胃肠蠕动,5、排便形态改变 便秘,1、指导患者养成排便习惯 2、嘱患者多食水果蔬菜（香蕉，菠菜，韭菜） 3、嘱患者适当饮水，可下床适当活动促进胃肠蠕动 4、指导家属给予患者腹部按摩 5、告知患者切忌用力排便，排便不畅时，遵医嘱给药并结合中药贴敷（神阙穴） 6、遵医嘱予麻仁软1.2 po Tid。,6、潜在并发症 心律失常 心力衰竭、 高血压危象、 感染,1、严密观察病人的生命体征和心电图的变化 2、密切监测病人血压，按时口服降压药 3、根据心律失常类型，准备药物和抢救仪器 4、及时增添衣物注意保暖，以防受凉感冒,健康指导,1、饮食指导：多进食富含营养的水果、蔬菜以防止便秘。禁止吸烟和饮酒，勿进食过饱。 2、体力活动要适量:应遵循循序渐进的原则,不可操之过急,尽量避免到公共场所。术后1-3个月要避免剧烈活动，可适当从事日常工作和家务活动，也可选择适当的体育锻炼，如散步、慢跑、练气功、太极拳、种花、养鸟等低强度活动为宜。避免从高处往下跳和剧烈甩手等动作。嘱患者术侧肢体要避免大幅度活动，以避免脉冲发生器和导线发生移位。3-6个月后，体质好的中青年可恢复工作，老年患者如不合并其他严重的心脏病，活动量以不出现气促、胸闷、胸痛和下肢浮肿为度，改善了心脏的泵血功能，使心脏供血得到改善，可适当从事日常工作和家务活动，体育锻炼要量力而行。,健康指导,3、日常生活指导： （1）衣服不可穿的过紧，避免对伤口或心脏起搏器造成压迫。 （2）电器设备和电磁环境对起搏器的影响 某些电器设备和电磁环境可影响起搏器的正常工作。起搏器一旦受到电磁信号的干扰，会暂时不起搏或起搏频率加快，严重时会导致头晕，甚至晕厥。生活中所遇到的大部分的家用电器不会影响起搏器，但要保证电器具有良好接地，漏电的电器会对身体和起搏器造成伤害。只有少部分的电器设备和场所需要注意和避开。通常情况下，如果您在使用或靠近某些电器设备时，感觉脉搏异常（如间歇、过缓或过快）甚至头晕，应立即停止使用该设备或离开该场所，起搏器即可恢复正常，症状也应立即缓解。如果上述措施不能使症状缓解，通常不是上述原因造成的，应到医院检查。,健康指导,4、保持良好的生活规律，合理安排生活，心情要开朗、乐观、保持情绪稳定、少生气、戒烟酒，进食不宜过饱，保证充足的睡眠。安装起搏器半年内要特别注意睡姿，应选择仰卧位，严禁后侧卧位，以免电极脱位。 5、术后教会患者自测脉搏，触摸脉搏可以间接地检查起搏器的功能，末期探测可及早发现电池剩余能量。应每天清晨醒来或静坐15min。连续一周以上，每日脉搏比以前慢了7次或以上，应立即到医院就诊。 6、术后定期复