手足口病的诊断与治疗ppt课件

手足口病,1,手足口病的定义,手足口病(Hand-foot-mouth disease HFMD) 是肠道病毒引起的常见传染病之一 多发生于5岁以下的婴幼儿 发热和手、足、口腔等部位的皮疹、溃疡 个别患者可引起脑膜脑炎、心肌炎、肺水肿等致命性并发症 无合并症患儿预后良好,一般57自愈,2,1998年台湾第一次报告肠道病毒71感染的手足口病18例（15/18）83在感染的急性期死亡，两例在恢复期死亡，一例有吞咽困难和肢体无力。平均死亡时间9小时。 97年02年马来西亚和日本均有肠道病毒71的报道，死亡率达90。 一般的手足口病为柯萨奇病毒A16。 特点：发热、手；足；口；臀疱疹。,国外流行情况,3,国内流行情况1,1981年起，在上海、北京、福建等地有少数病例零星报道，但缺乏病原学支持 1983年天津发生Cox A16引起的手足口病爆发流行，5-10月间发生了7000余病例，经过两年散发流行，1986年又出现爆发。两次爆发的发病率分别达2.3%和1.9% 1999年5-9月，深圳南山区，59例（临床诊断）、7例（PCR+),4,2000年5-8月烟台招远市立医院报告1698例，6月15-7月15发病高峰，3例死亡。 2000年秋季新加坡的疫情波及到苏州市，苏州新加坡工业园区某幼儿园也因新加坡生病儿童返回苏州引起爆发疫情 2001年4月，北京昌平区某幼儿园手足口病爆发，患病率达6.65%。,国内流行情况2,5,国内流行情况3,2007年山东临沂爆发流行，后波及山东全省，共报告39606例 2008年3月，安徽省阜阳市发生了较大规模的手足口病疫情,累计报告手足口病4929例，其中22例死亡.安徽、广东、山东、浙江、上海等省市都有报告 2009年河南、山东爆发流行,6,病原学,肠道病毒共102型，包括脊灰病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、EV68EV102。能引起手足口病的有20多型 最常见为CoxA16及EV71型,7,肠道病毒的生物特性,属于RNA病毒 对75%酒精及5%来苏不敏感。对热敏感，在50 可被迅速灭活，对紫外线及干燥敏感,各种氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能灭活,8,流行环节,传染源 传播途径 易感人群,9,传染源,传染源：患者及隐性感染者 粪便排毒48周,咽部排毒12周,10,传播途径,主要是通过人群间的密切接触进行传播。患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过空气飞沫传播。唾液、疱疹液、粪便污染的手、毛巾、手绢、牙具、玩具、餐具、奶具以及床上用品、内衣等通过日常接触，经口传播。接触被病毒污染的水源常造成流行。门诊交叉感染和医疗器械消毒不严也可造成医源性传播。,11,易感人群,人群普遍易感,受感染后可获得免疫力 各年龄组均可感染发病，但成人发病很少见 病毒隐性感染与显性感染之比为1001 HFMD患者主要为学龄前儿童，尤以3岁年龄组发病率最高,4岁以内占发病数85%95% 国外观察报告:在人群中,每隔23年流行一次 非流行期间新生儿出世,易感者逐渐积累,达到一定数量时,便为新的流行提供先决条件,12,肠道病毒71型感染重症病例临床救治专家共识 (2011年版)解读,13,一、临床分期,根据发病机制和临床表现，将EV71感染分为5期。,14,第1期(手足口出疹期)：,主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹(斑丘疹、丘疹、小疱疹)，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈。,15,16,17,18,19,20,21,第2期(神经系统受累期)：,少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1-5天内，表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常。此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈。,22,脑干脑炎EV71CNS感染致死的主要原因。 主要表现为：肌阵挛 步态不稳 颅神经功能障碍 眼运动异常 心率加快 高血压 意识改变,23,眼球阵挛、上视障碍及瞳孔异常为中脑背侧功能异常的重要提示。 脑桥上部病变导致锥体束受累时出现明显肌阵挛（近端肢体为主）。 桥脑上部病变可影响小脑功能，出现步态不稳和震颤。 桥脑下部病变影响第六、七对颅神经（亦为脑干背侧功能的损害）,24,延髓上部病变可影响相应颅神经和重要生命中枢，致心率加快、肠蠕动异常、呕吐及高血压等。其中，心率快、高血压表明病情危重。 延髓下部病变除上述症状外，还可出现吞咽困难。,25,总之，颅神经障碍、呕吐、心跳快、高血压及吞咽困难为脑干功能异常的重要标志。,26,脑干脑炎的分级 级：肌阵挛、共济失调、 5%留有永久后遗症。（n=20） 级：肌阵挛、颅神经受累、 20%留有永久后遗症。(n=10) 级：心肺功能衰竭、80%死亡、 幸存者留有永久后遗症。(n=8),27,第3期(心肺功能衰竭前期)：,多发生在病程5天内。目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为EV71感染后免疫性损伤是发病机制之一。本期病例表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞(WBC)升高，心脏射血分数可异常。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。,28,第4期(心肺功能衰竭期)：,病情继续发展，会出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主。临床表现为心动过速(个别患儿心动过缓),呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。 亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。 此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。,29,第5期(恢复期)：,体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。,30,二、重症病例早期识别,EV71感染重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别确认第2期、第3期。下列指标提示可能发展为重症病例危重型：,31,二、重症病例早期识别,(一)持续高热：体温(腋温)大于39，常规退热效果不佳。,32,二、重症病例早期识别,(二)神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进。,33,二、重症病例早期识别,(三)呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30-40次/分(按年龄)，需警惕神经源性肺水肿。,34,二、重症病例早期识别,(四)循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快(140-150次/分，按年龄)、血压升高、毛细血管再充盈时间延长(2秒)。,35,二、重症病例早期识别,(五)外周血WBC计数升高：外周血WBC超过15109/L，除外其他感染因素。,36,二、重症病例早期识别,(六)血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。 应该注意：在大量静脉输注葡萄糖液的条件下，血糖可能较高，切不可与病理性高糖混淆。,37,二、重症病例早期识别,可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查。EV71感染重症病例甄别的关键是密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等，并及时记录。,38,三、门诊留观察标准,1病程在48小时以内。 2体温在37.5-38.5之间。 3 睡眠时间正常，无呕吐、肌阵挛、烦躁、惊厥等中枢神经系统受累的表现。 4可见典型皮疹。 5精神好，面色正常，呼吸、脉搏在正常范围，心肺听诊无异常。 6脑膜刺激征阴性；病理反射阴性（3岁以内者除外）。 7外周血象WBC不超过12109/L 8不合并其他感染。 以上条件全具备者在门诊治疗观察。体温在37.5以内、病程48小时以内者带药回家隔离治疗，同时密切观察。,39,四、收住院标准,1有下列情况之一者收住院治疗： （1）体温在38.5以上。 （2）精神差，睡眠时间比平时增加2小时以上。 （3）呕吐（排除晕车、喂药、哭闹等因素）3次以上、肌阵挛、烦躁、惊厥等中枢神经系统受累的表现。 （4）面色苍白，呼吸快、脉搏快超过正常范围，心肺听诊无异常。 （5）脑膜刺激征阳性；病理反射阳性（3岁以内者除外）。 （6）外周血象WBC超过15109/L （7）合并其他感染。,40,四、收住院标准,2有以下项中任何3项者收住院治疗： （1）病程在72小时之内，体温虽不超过38.5，但呈逐渐升高的趋势。 （2）睡眠时间虽不增多，但精神萎靡。 （3）外周血象WBC在12109/L -15109/L。 （4）呕吐1-2次。 3体质虚弱、有基础疾病者，不论手足口病病情轻重，一律住院。,41,三、治疗要点,EV71感染重症病例从第2期发展到第3期多在1天以内，偶尔在2天或以上。从第3期发展到第4期有时仅为数小时。因此，应当根据临床各期不同病理生理过程，采取相应救治措施。,42,三、治疗要点,第1期：无须住院治疗，以对症治疗为主。门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现EV71感染重症病例的早期表现，应当立即就诊。,43,五、治疗要点,第2期：使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压;适当控制液体入量;对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白。密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例。,44,五、治疗要点,第3期：应收入ICU治疗。在第2期治疗基础上，阻断交感神经兴奋性，及时应用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸支持。酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素，不建议预防性应用抗菌药物。,45,五、治疗要点,第4期：在第3期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压(PEEP);不宜频繁吸痰。低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗。,46,五、治疗要点,第5期：给予支持疗法，促进各脏器功能恢复;肢体功能障碍者给予康复治疗;个别病例需长期机械通气治疗以维持生命。,47,六、治疗措施,(一)一般治疗。 1.饮食及护理 注意隔离，避免交叉感染。 清淡饮食，不要吃肥腻的食物。 做好口腔和皮肤护理。 保持呼吸道通畅，去除呼吸道分泌物，吸氧。 2.立即建两条静脉通道，注意呼吸、血压、脉搏和血氧饱和度监测。,48,六、治疗措施,2.药物及物理降温退热 物理降温可用冰袋及酒精擦浴。 药物降温可用赖氨匹林、布洛芬、对乙酰氨基酚、奈普生等。 如果一种药物不能奏效，可以联合用药。 普通病人一般不用激素。,49,六、治疗措施,3.保持患儿安静 惊厥病例使用地西泮、咪达唑仑、苯巴比妥等抗惊厥。 吸氧，保持气道通畅。 注意营养支持，维持水、电解质平衡。,50,六、治疗措施,(二)液体疗法 EV71感染重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭，应适当控制液体入量。 在脱水降颅压的同时限制液体摄入。给予生理需要量60-80 ml/(kgd)(脱水剂不计算在内)，建议匀速给予，即2.5-3.3 ml/(kgh)。注意维持血压稳定。 液体疗法以患者保持轻度脱水为宜。 如患者有休克表现按休克补液扩容。,51,六、治疗措施,休克病例在应用血管活性药物同时，予生理盐水10-20ml/kg进行液体复苏，30分钟内输入，此后可酌情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液输注。 有条件的医疗机构可采用中心静脉压(CVP)、有创动脉血压(ABP)、脉搏指数连续心输出量监测(PICCO)指导补液。,52,六、治疗措施,(三)脱水药物应用。 应在严密监测下使用脱水药物。无低血压和循环障碍的脑炎及肺水肿患者，液体管理以脱水剂和限制液体为主;如患者出现休克和循环衰竭，应在纠正休克、补充循环血量的前提下使用脱水药物。常用脱水药物包括：,53,六、治疗措施,1.高渗脱水剂：(1)20%甘露醇0.5-1.0 g/(kg次)，q4-8h，20-30min快速静脉注射，静脉注射10min后即可发挥脱水作用，作用可维持3-6h。严重颅内高压或脑疝时，可加大剂量至1.5-2 g/(kg次)，2-4h一次。(2)10%甘油果糖0.5-1.0 g/(kg次)，q4-8h，快速静脉滴注，注射10-30min后开始利尿，30min时作用最强，作用可维持24h。危重病例可采用以上两药交替使用，3-4h使用一次。,54,六、治疗措施,2.利尿剂：有心功能障碍者，可先注射速尿1-2 mg/kg，进行评估后再确定使用脱水药物和其他救治措施(如气管插管使用呼吸机)。 3.人血白蛋白：人血白蛋白通过提高血液胶体渗透压，减轻脑水肿，且半衰期长，作用时间较长。用法：0.4 g/(Kg次)，常与利尿剂合用。 脱水药的选择原则（略）,55,六、治疗措施,(四)血管活性药物使用 主要应用于第3期，此期血流动力学常是高动力高阻力，表现为皮肤花纹、四肢发凉，但并非真正休克状态，以使用扩血管药物为主。常用米力农注射液：负荷量50-75g /kg，维持量 0.25-0.75g /(kgmin)，一般使用不超过72小时。米力农兼有正性肌力作用和血管扩张作用。其正性肌力作用可能是直接作用于小动脉或所致，从而可降低心脏前、后负荷，降低左心室充盈压，改善左室功能，增加心脏指数，与肾上腺素b1受体或心肌细胞Na+、K+ -ATP酶无关。对平均动脉压和心率无明显影响。本品对伴有传导阻滞的患者较安全。,56,六、治疗措施,血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明1-20g/(kgmin)，或硝普钠0.5-5g/(kgmin)，一般由小剂量开始逐渐增加剂量，逐渐调整至合适剂量。,57,六、治疗措施,儿童严重高血压定义 年龄血压106110118118舒张压(mmHg) 8284 2.第4期：治疗同第3期。如血压下降，低于同年龄正常下限，停用血管扩张剂，可使用正性肌力及升压药物。可给予多巴胺(5-15g /kgmin)、多巴酚丁胺(2-20g /kgmin)、肾上腺素(0.05-2g/kgmin)、去甲肾上腺素(0.05-2g /kgmin)等。儿茶酚胺类药物应从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳。,58,六、治疗措施,以上药物无效者，可试用左西孟旦(起始以12-24g /kg负荷剂量静注，而后以0.1g /kgmin维持)。该药可使肺动脉压、肺毛细血管楔压、总外周血管阻力下降，每搏量、心输出量和心指数增加，而心率和心肌耗氧无明显变化。该药一方面其增加心肌收缩力的作用比其它正性肌力药更强，而且同时能够扩张血管。在改善心功能方面，相比其它的正性肌力药它有许多优势。 血管加压素(每4小时静脉缓慢注射20g /kg，用药时间视血流动力学改善情况而定)等。,59,六、治疗措施,(五)静脉丙种球蛋白(IVIG)应用。 在病毒感染治疗中应用IVIG，主要是针对严重脓毒症。从EV71感染重症病例发病机制看，有证据支持下丘脑和/或延髓的损伤导致交感神经系统兴奋，发生神经源性肺水肿和心脏损害，但EV71感染能否导致严重脓毒症尚不清楚，而且IVIG治疗EV71感染重症病例的确切疗效尚缺乏足够的循证医学证据。,60,六、治疗措施,基于文献报道和多数临床专家经验，第2期不建议常规使用IVIG，有脑脊髓炎和高热等中毒症状严重的病例可考虑使用。第3期应用IVIG可能起到一定的阻断病情作用。 建议应用指征为：精神萎靡、肢体抖动频繁;急性肢体麻痹;安静状态下呼吸频率超过30-40次/分(按年龄);出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快140-150次/分(按年龄)。可按照1.0 g/(kgd)(连续应用2天)应用。 第4期使用IVIG的疗效有限。,61,六、治疗措施,目前，已有国内企业生产出特异性EV71免疫球蛋白和含有EV71中和抗体的IVIG，但尚未应用于临床。 关于应用丙种球蛋白的个人观点：对于重病人来说，用比不用好，早用比晚用好。,62,六、治疗措施,(六)糖皮质激素应用。 糖皮质激素有助于抑制炎症反应，降低微血管通透性，稳定细胞膜并恢复钠泵功能，防止或减弱自由基引起的脂质过氧化反应。多数专家认为，糖皮质激素有助于减轻EV71感染所致的脑水肿和肺水肿，但尚缺乏充分循证医学证据支持。 糖皮质激素并非有益无害，如抑制抗体产生、促进病毒复制，加重应激性溃疡等。,63,六、治疗措施,第2期一般不主张使用糖皮质激素。 第3期和第4期可酌情给予糖皮质激素治疗。可选用甲基泼尼松龙1-2mg/(kgd)，氢化可的松3-5 mg/(kgd)，地塞米松0.2-0.5 mg/(kgd)。病情稳定后，尽早停用。 是否应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在争议。,64,六、治疗措施,(七)抗病毒药物应用。 目前尚无确切有效的抗EV71病毒药物。利巴韦林体外试验证实有抑制EV71复制和部分灭活病毒作用，可考虑使用，用法为10-15 mg/(kgd)，分2次静脉滴注，疗程3-5天。 丙种球蛋白中含有多种抗病毒抗体，可以酌情使用。,65,六、治疗措施,(八)机械通气应用。 1.机械通气时机。 早期气管插管应用机械通气，尤其是PEEP对减少肺部渗出、阻止肺水肿及肺出血发展、改善通气和提高血氧饱和度非常关键。,66,六、治疗措施,机械通气指征为：(1)呼吸急促、减慢或节律改变;(2)气道分泌物呈淡红色或血性