手外伤康复ppt课件

手外伤的康复,1,内容概括,一、概述 二、康复评定 三、康复治疗 四、康复预后和预防,2,概述,1、概念 2、手的解剖概况 3、病因和发病机制 4、临床表现 5、辅助检查 6、诊断要点 7、临床治疗,3,概念,临床常见损伤之一 导致手功能障碍的最常见原因 日常生活中的重要地位 康复医学领域的独立分支,4,概念,手外伤康复：是在手外科的诊断和处理的基础上，针对手功能障碍的各种因素，如瘢痕、挛缩、粘连、肿胀、关节僵硬、肌肉萎缩、感觉丧失或异常等，采用相应的物理治疗、运动疗法、作业疗法以及手夹板、辅助器具等手段，使伤手恢复最大程度的功能，以适应每日日常生活活动和工作、学习。,5,手的解剖概况,骨骼组成： 共27块 腕骨8块 掌骨5块 指骨14块,6,7,手的解剖概况,关节名称： 指间关节 掌指关节 腕掌关节 腕骨间关节 桡腕关节,8,关节类型及活动范围,指间关节： 将指骨相互连接 分近端指间关节和远端指间关节 属滑车关节（单轴关节） 手指的屈伸运动,手的解剖概况,9,10,关节类型及活动范围,掌指关节： 将近节指骨底与掌骨头连接 属球窝关节 手掌的屈伸、手指的开合及手指的画圈运动,手的解剖概况,11,12,关节类型及活动范围,手的解剖概况,腕掌关节： 将掌骨底与远侧列腕骨的远侧面连接 第二至五腕掌关节包在一个关节囊内 属平面关节，只能做微小的滑动动作 拇指腕掌关节是将拇指与大多角骨连接 属鞍状关节，可允许拇指的做屈伸、收展和环转的运动,13,14,关节类型及活动范围,手的解剖概况,腕骨间关节： 将相邻的腕骨连接 属平面关节 关节面曲度小 关节面大小基本一致 关节囊与关节韧带坚实紧张 活动度较小,15,16,关节类型及活动范围,手的解剖概况,桡腕关节（腕关节）： 将尺、桡骨远端与近侧列腕骨近侧面连接 属椭圆关节 腕部做屈伸，尺、桡偏和环绕运动。,17,18,肌肉及神经支配,手掌浅层： 拇短展肌正中神经支配 拇短屈肌正中神经和尺神经支配 小指展肌尺神经支配 小指短屈肌尺神经支配,手的解剖概况,19,手掌浅层肌肉,20,肌肉及神经支配,手的解剖概况,手掌深层： 拇对掌肌正中神经支配 小指对掌肌尺神经支配 拇收肌尺神经支配,21,手掌深层肌肉,22,肌肉及神经支配,手的解剖概况,手背浅层： 蚓状肌 包括4条 第1、2蚓状肌由正中神经支配 第3、4蚓状肌由尺神经支配 屈第25指的掌指关节和伸直指间关节,23,肌肉及神经支配,手的解剖概况,手背深层： 骨间掌侧肌 尺神经支配 手指向中指靠拢 骨间背侧肌 尺神经支配 手指在中指处分开,24,手的解剖概况,25,手的解剖概况,神经分布： 手前臂运动及感觉主要由尺神经、桡神经和正中神经支配,正中N,尺N,桡N,26,手的解剖概况,手的姿势： 功能位：腕背伸约2025，拇指对掌位，掌指及指间关节微屈。其他手指略为分开，掌指关节及近侧指间关节半屈曲，远侧指间关节微屈曲。 休息位：腕关节背伸约1015，并有轻度尺偏；手指的掌指关节及指间关节呈半屈曲状态，从示指到小指，越向尺侧屈曲越多。各指尖端指向舟骨结节；拇指轻度外展，指腹接近或触及示指远节指间关节的桡侧。,27,手的解剖概况,手的休息位,手的功能位,28,手的功能： 对指功能 非抓握功能：推、举、叩、戳。 抓握功能： 精确性抓握：指侧捏、指尖捏、三指捏、三指抓握四种。 力量性抓握：球状抓握、钩状抓握和柱状抓握三种。,手的解剖概况,29,病因和发病机制,常见损伤原因： 刺伤：进口小，损伤深 锐器伤：伤口整齐，深浅不一，损伤程度不同 钝器伤：组织挫伤，皮肤撕脱，肌腱神经损伤，骨折 挤压伤：轻者远端损伤，远节骨折，重者损伤严重 火器伤：伤口不整齐，损伤范围大，常致大面积皮肤软组织损伤和多发粉碎性骨折,30,病因和发病机制,中医病因病机： 属中医“骨伤” “筋伤” 范畴 病因是跌扑进创所致 病机是筋伤骨折，瘀血内留，气滞肿痛，与脾、肝、肾关系密切。,31,临床表现,疼痛 肿胀 畸形：猿手（正中神经）、爪状手（尺神经）、垂腕（桡神经） 运动障碍 肌肉萎缩,32,辅助检查,X线检查：发现是否骨折 神经电生理检查：包括肌电图、神经传导速度检查，主要针对肌肉和神经损伤者 多普勒血流图：主要针对血管损伤 其他：关节镜、关节造影等,33,诊断要点,病史：外伤史 临床表现 辅助检查：X线等,34,临床治疗,及早外科治疗：清创、止血、组织修复、骨折固定等 药物治疗：抗感染、止痛等对症药物 康复治疗：早期、系统的康复治疗,35,康复评定,一般检查： 望诊:包括皮肤的营养情况,色泽、纹理、有无瘢痕、伤口，皮肤有无红肿、溃疡及窦道，手及手指有无畸形等； 触诊：可以感觉皮肤的温度、弹性、软组织质地，以及检查皮肤毛细血管反应，判断手指的血液循环情况；,36,康复评定,一般检查： 动诊：手部关节活动度的检查。可分为主动及被动活动。 量诊：包括关节活动度、肢体周径、肢体长度和容积的测定。 其他：包括肌张力、反射检查。,37,康复评定,关节活动度检查： 使用量角器分别测量手指的掌指关节（MP）、 近侧指间关节（PIP）和远侧指间关节（DIP）的 主动和被动活动范围。 1.手指总主动活动度（TAM）评价法： 测量掌指关节，近、远侧指间关节主动屈曲度， 减去上述关节伸直受限角度之和。 总主动屈曲度-总主动伸直受限度=总主动活动度 （MP+PIP+DIP）-（MP+PIP+DIP）=TAM,38,康复评定,2.总被动活动度测量： 测量掌指关节，远、近侧指间关节被动屈曲度总 和,减去三个关节被动伸直受限角度之和. 3.评价标准: 优:屈伸活动正常TAM220; 良:功能为健指的75%以上,TAM200220; 中:功能为健指的50%75%, TAM180200; 差:功能为健指的50%以下, TAM180.,39,康复评定,肌力检查： 手的握力； 拇指分别与示、中、环、小指的捏力； 拇指与示、中指同时的捏力； 拇指与示指桡侧的侧捏力。 方法：徒手肌力检查，握力计，捏力计检查等。,40,康复评定,感觉检查： 手指触觉、痛觉、温度觉和实体觉测定； 两点辨别试验； Moberg拾物试验；,41,康复评定,两点辨别实验： 正常人手指末节掌侧皮肤的两点区分试验距离为23,中节45,近节为56. 两点区分试验是神经修复后，常采用的检查方法。两点辨别试验的距离越小，越接近正常值范围，说明该神经的感觉恢复越好。,42,43,康复评定,Moberg拾物试验： 检查用具有木盒,5种常用日常小物件,如钥匙、硬币、火柴盒、茶杯、纽扣和秒表。让病人在睁眼下，用手拣拾物品，并放入木盒内，每次只能拣拾一件，用秒表记录患者完成操作所花费的时间。然后，让患者在闭眼下重复上述动作，并记录时间。 用来检查患者的拇指、示指、中指感觉或正中神经分布区皮肤感觉，如感觉异常，在闭目条件下很难完成。,44,康复评定,体积测量： 测量仪包括有一个排水口的大容器及量杯。 测量时，将肢体浸入容器中，容器中有水平停止杆。使肢体进入容器中的一定位置。排出的水从排水口流出。 用量杯测出排水的体积，即为肢体的体积。 测量双侧，进行对比，治疗前后对比。,45,康复评定,灵巧性、协调性的检查： Jebson手功能测试 Purdue钉板测试(the purdue pegboard test) 9孔插板实验,46,Jebson手功能评估系统,又称七项手功能测试 由7个小测验组成： 写一句话 翻书本大小的卡片（模仿翻书） 拾起小件物品 堆放棋子 模仿进餐 移动轻的物品,康复评定,47,purdue pegboard手指评估,又称普渡钉板测验 检查手眼协调、手灵活性 4个分测验： 右手操作 左手操作 左、右手同时操作 装配,康复评定,48,康复评定,一块13cm13cm的木板，上有9个孔，孔的深度为1.3cm，孔与孔之间的距离为3.2cm，每孔的直径为0.71cm，插棒为9根长3.2cm，直径0.64cm的圆柱体,9孔插板试验,49,康复治疗,康复治疗目标： 1.控制水肿，预防感染，保持关节位置正确，促进损伤组织顺利愈合； 2.预防挛缩，软化松解瘢痕组织，增加关节活动度，恢复肌力和耐力； 3.恢复手的运动速度、灵巧性及协调能力； 4.恢复手的感觉和功能性活动，增强日常生活活动能力； 5.进行心理调整和生活模式的修正。,50,康复治疗,康复治疗方法： 理疗 制动 运动疗法 并发症的治疗 作业治疗,51,康复治疗,理疗： 早期：用超短波、微波、红外线、紫外线达到消炎、消肿、镇痛、促进创面愈合 后期：用超声波、音频电疗、蜡疗等，减轻组织粘连和软化疤痕,52,康复治疗,制动： 修复组织断裂或骨折、关节脱位的再移位 利于组织的愈合 软组织的粘连和关节僵硬 决定制动时间与范围 几种组织损伤时，要全面考虑,53,康复治疗,运动疗法： 关节活动度练习：被动运动、主动运动、手部关节按压、关节牵引 肌力练习 关节松动术,54,康复治疗,并发症的治疗： 肿胀 疤痕与粘连 挛缩 感觉过敏 感觉减退或消失,55,康复治疗,肿胀： 肢体抬高：肩高于心脏1020cm、肘比肩高、手比肘高。 主动活动 理疗：冷疗、红外线、超短波、蜡疗等。 加压治疗：向心性按摩、间歇性加压。,56,康复治疗,疤痕与粘连： 理疗：蜡疗、泥疗、超声波等 弹力绷带、弹力手套等 持久夹板固定伸展瘢痕 手法治疗：推挤、提捏、弹拨及牵伸,57,康复治疗,挛缩： 徒手牵伸 佩带夹板等用具 借助某些器械 力量小而持久,58,康复治疗,感觉过敏: 原则：先健侧示范；刺激由弱渐强；时间每次510 分钟，每天重复34次 方法： 依次使用棉花、羊毛、毛毡、毛巾、尼龙搭扣、砂纸等物 手插入盛有棉花、碎泡沫塑料、沙、豆、玉米、米、小麦等的容器中，并搅动容器中的内容物 用手指按摩或叩击过敏区域的皮肤 TENS、水中浸泡、湿热敷等,59,康复治疗,感觉减退或丧失: 安全教育：避免接触热、冷、锐器物品；避免 使用小把柄的工具；抓握用品不宜 过度用力；使用工具的部位经常更 换；经常检查受压部位的皮肤情况； 皮肤破溃处的处理方法等。,60,康复治疗,感觉训练: 基本原则： 宜在患者痛觉、温觉恢复后尽早进行。 训练内容早期主要是触觉和定位觉，后期主要是辨别觉和实体觉。 遵循闭眼-睁眼-闭眼训练顺序，反复学习。 刺激强度由强渐弱。 训练时间不宜过长、过多，以每日三次，每次10-15分钟为宜。,61,康复治疗,作业治疗: 有目的、有选择的作业活动 改善感觉、运动及功能性活动能力 活动：捏橡皮泥，撑、拉弹力带，功能性 作业活动，模拟性日常生活活动及娱 乐性活动,62,63,64,65,屈肌腱损伤的康复,肌腱是手部活动的主要组织。 以往观点认为：受伤的肌腱必须通过粘连的组织来获取营养和愈合。 事实上：早期科学、合理的活动能够促进肌腱的愈合，提高愈合的素质，使其功能更好。,66,屈肌腱损伤的康复,屈肌腱的分区： 区：包括指尖、远指关节、远指关节与近指关 节间远端的一半。 区：包括远指关节与近指关节间近端的一半， 近指关节至掌横纹。 区：包括掌横纹至拇指接入掌部的远端端点这 块区域。 区：拇指接入掌部的远端端点至腕横纹。 区：腕横纹起至前臂。,67,指屈肌腱的分区,68,屈肌腱损伤的康复,手术当天至术后三周： 手背侧石膏托固定腕关节于屈曲45，掌指关节于屈曲40的位置。有条件者，可于术后第一天即将患者转介至正规的康复部门，接受早期康复活动程序。,69,屈肌腱损伤的康复,术后第零至三周： 伤口换药，制作动力性 的屈肌腱夹板。 夹板保持腕关节屈曲45，掌指关节屈曲 40，允许患者掌指关节与指间关节在夹板内助力下屈曲和主动伸展，以帮助修补后的屈肌腱的滑动。,70,屈肌腱损伤的康复,训练活动： (1)在佩带夹板的情况下，主动伸展各手指，直至指间关节充分伸直，每小时10次。 (2)在保持掌指关节和近端指间关节屈曲的情况下，轻柔地被动活动远端指间关节，以保证其具备充分伸展的能力。 (3)在掌指关节屈曲的情况下，轻柔活动近端指间关节，以使其也具备充分伸展的能力。此期间禁止主动屈曲指间关节及被动伸展指间关节。为了防止指间关节的屈曲挛缩，夜间应在夹板内保持指间关节充分伸直位。,71,屈肌腱损伤的康复,术后第四至第六周： 除去石膏托（夹板的动力性装置），让患者进行下列训练活动： 轻微的主动屈曲手腕、手指的活动； 主动伸展掌指关节和指间关节； 持续、大范围地被动屈曲手腕、手指的活动； 在掌指关节充分屈曲的情况下，持续、小心地被动伸展指间关节； 开始松动腕关节，但注意在伸展腕部时，要保持手指屈曲；在伸展手指时，要保持腕部的屈曲，不能同时伸展两处。在练习间隙及夜间，需继续佩带石膏托，以确保安全。,72,屈肌腱损伤的康复,术后第七周： 主动屈曲、伸展手腕、手指的活动； 用力地被动屈曲手腕、手指的活动； 单独指浅屈肌腱的滑动性练习； 单独指深屈肌腱的滑动性练习； 钩拳练习：最大限度屈曲近指和远指关节的同时伸直掌指关节，重复数次。 握拳练习：最大限度地用力抓、松拳。,73,屈肌腱损伤的康复,术后第八周： 主动的轻抗阻性屈曲手部的活动，如抓捏海绵球或棉花团等。 主动的抗阻性伸展活动，如手指撑开橡皮圈等。 用力地被动屈曲手部的活动。,74,屈肌腱损伤的康复,术后第九周： 主动的重抗阻性屈曲手部的活动，如抓捏不同力度的橡皮泥等。 主动的重抗阻性伸展活动，如手指撑开多根橡皮圈等。 用力地被动屈曲和伸展手部。 有屈曲挛缩者，进行徒手或机械的牵张治疗。,75,屈肌腱损伤的康复,术后第十周： 被动牵伸腕部及手指诸关节。 功能强化性的手部作业活动，如和面团、搓洗衣物、拧不同型号的螺丝等。,76,伸肌腱损伤的康复,传统观点认为： 无需采取特别的措施就可获得较好的功能恢复 事实上： 虽发生粘连的机会及粘连的程度远不及屈肌腱修复术，一旦发生粘连，同样影响手功能 近来研究证明： 尤其是区的损伤，早期进行有控制的活动，不但可减轻或防止粘连，而且有助于瘢痕组织重新塑形，使得肌腱获得良好的滑动能力。,77,伸肌腱的分区： 25指的分区 区：包括远端指间关节及其远端。 区：包括远端指间关节与近端指间关节间的区域。 区：包括近端指间关节所在的区域。 区：近端指间关节至掌指关节间的区域。 区：包括掌指关节所在的区域。 区：包括掌指关节至腕骨间的区域。 区：包括腕骨所在的区域。,伸肌腱损伤的康复,78,伸肌腱损伤的康复,伸肌腱的分区： 拇指的分区： 区：包括拇指指间关节及其远端。 区：包括拇指指间关节至掌指关节间的区域。 区：包括拇指掌指关节所在的区域。 区：包括拇指掌指关节至腕骨间的区域。 区：包括拇指侧的腕骨区域。,79,指伸肌腱的分区,80,伸肌腱损伤的康复,区和区的损伤(25指)： 手术当天至术后两周：石膏托固定近指关节于40屈曲、远指关节于10过伸位。如伴随远端指骨骨折，则石膏应固定远指关节在0伸直位。 术后第三至第六周：改石膏托仅固定远指关节于10过伸位，白天做近指关节主动伸屈活动，每小时10次。 术后第七至第十二周：第七周起，手指可做自由、非抗阻性的活动，但夜间需继续将远指关节固定于10过伸位。第八周起，开始手指渐进式抗阻练习，重点发展手指的肌力。,81,伸肌腱损伤的康复,区损伤(25指)： 术后当天至术后五周：石膏托固定腕关节于40背伸、掌指关节于40屈曲、指间关节于伸直位。 术后第六至第八周：白天可除去石膏托，做手指自由无阻力的活动。第八周起开始手指渐进式抗阻练习，以重点发展手指的肌力。,82,伸肌腱损伤的康复,区损伤(25指)： 手术当天至术后三周 石膏托固定腕关节于40背伸、掌指关节于40屈曲，近指关节于0位，但远指关节自由活动。 术后第四至第五周 白天在石膏托中做手部主动伸直和远指关节的自由活动。,83,伸肌腱损伤的康复,区损伤(25指)： 术后第六周：白天除去石膏托，做手指和手腕的主动屈曲和伸直动作，但晚间需继续佩带。 术后第七周：白天做手指和手腕的主动屈曲和伸直动作。 术后第八周：开始手部渐进式抗阻练习，重点发展手部的肌力。,84,伸肌腱损伤的康复,区损伤(25指)： 手术当天至术后三周：石膏托固定腕关节于40背伸、掌指关节于40屈曲、近指关节与远指关节完全伸直位。 术后第四至第五周：白天除去石膏托，在腕关节背伸40的位置下，做掌指关节、近指关节与远指关节主动屈曲与伸直，手指轻抗阻的屈曲动作。,85,伸肌腱损伤的康复,区损伤(25指)： 术后第六至第七周：白天除去石膏托，做手指与手腕的主动屈曲与伸展动作。 术后第八周：开始手部渐进式抗阻练习，重点发展手部的肌力。,86,拇长伸肌腱损伤的康复,区和区： 手术当天至术后三周：石膏固定拇指于伸直对掌位，患者可做手腕主动的屈曲、伸展活动。 术后第四至第六周：石膏固定拇指指间关节于伸直位，患者可做拇指掌指关节主动屈曲与伸展活动。,87,拇长伸肌腱损伤的康复,区和区： 术后第七周：除去石膏固定，患者可自由地做手指与手腕的主动屈曲与伸展活动。 术后第八周：开始拇指渐进式抗阻练习，重点发展拇指的肌力。,88,拇长伸肌腱损伤的康复,区至区： 手术当日至术后三周：石膏固定腕关节于背伸40、拇指掌指关节伸直、拇指伸直和半对掌位置。 术后第四至第五周：石膏托固定腕关节于背伸40的位置，患者可做拇指主动伸直和轻抗阻性的屈曲活动。,89,拇长伸肌腱损伤的康复,区至区： 术后第六周：白天，患者可除去石膏托，做拇指及手腕的主动屈曲与伸展活动。 术后第八周：开始拇指渐进式抗阻练习，重点发展拇指的肌力。,90,肌腱松解术后的康复,松解术后24小时开始，去除敷料，让病人做主动的屈伸练习。练习内容有：指浅、指深屈肌腱的单独滑动，钩拳和握拳等。 主动加助力的情况下活动掌指、近端指间和远端指间关节，使其屈伸达最大范围。,91,肌腱松解术后的康复,疼痛和水肿是妨碍练习的最主要原因，必须给予对症处理。 术后2周拆线，随后可做软化和松解瘢痕的治疗，如疤痕按摩及理疗等。,92,肌腱松解术后的康复,术后23周，选择功能性作业活动作为训练内容。 术后6周，选择抗阻力作业活动作为训练内容。,93,牢固的骨骼支撑是关节和肌腱发挥良好功能的前提与基础，因此，牢固的骨折固定是手部骨折康复的第一步。但牢固的固定并不等同于内固定。牢固的真实含义应是：有足够的稳定性以允许早期活动而不发生骨折移位。,手部骨折的康复,94,手部骨折的康复,舟状骨骨折：制动812周。 第一掌骨基底部骨折(Bennett骨折)及半脱位：制动6周。 掌骨骨折：制动6周。 指骨骨折：制动46周。,95,手部骨折的康复,保持骨折部位的稳定性，促进骨折的愈合：制动和保护骨折部位，并保持关节于功能位。 减轻骨折部位的肿胀：抬高患肢，活动非制动的关节，局部采用冷疗