局部解剖学(胸部).ppt

局部解剖学 regional anatomy,河北医科大学 基础课教学部 解剖组胚教研室 张士斌,第四章 胸部,第一节概述 一、境界与分区 境界上界为颈部下界，下界为骨性胸廓下口，外界为三角肌前后缘，是人体第二大体腔局部。 分区胸壁和胸腔内容两部；胸腔又分为胸壁和膈；胸壁借腋前、后线又分为前、侧和后壁，其中后壁称背部属脊柱区内容；胸腔内容又分为中间的纵隔和两侧的肺及胸膜。,第二节 胸 壁 一、浅层结构 （一）皮肤 胸前、外侧区皮肤较薄，尤以乳头、胸骨前面和两侧部最薄。除胸骨表面部分外，均有较大的活动性。,（二）浅筋膜 胸前、外侧区的浅筋膜与颈、腹部和上肢浅筋膜相延续，内含脂肪、浅血管、淋巴管、皮神经和乳腺。其厚度个体差异较大，胸骨前面较薄，其余部分较厚。,1皮神经： 来源：颈丛和上部的肋间神经分支。 锁骨上神经34支，自颈丛发出后经颈部向下跨越锁骨前面，分布于胸前区上部和肩部皮肤。 肋间神经的前、外侧皮支：肋间神经在腋前线附近发出外侧皮支，分布于胸外侧区和胸前区 外侧部皮肤，在胸骨两侧发出前皮支，分布于胸前区内侧部皮肤。,肋间神经的皮支分布特点： 呈明显的节段性 自上而下按神经序数排列，呈环形条带状。第2肋间神经分布于胸骨角平 面皮肤，其外侧皮支尚分布至臂内侧部；第4肋间神经至乳头平面；第6肋间神经至剑胸结合平面；第8肋间神经至肋弓平面。相邻皮神经的分布互相重叠，共同管理一带状区的皮肤感觉。,2浅血管 动脉主要由胸廓内动脉、肋间后动脉和腋动脉等分支供血。 静脉汇入胸腹壁静脉和上述动脉的伴行静脉等。 胸腔壁静脉：起自脐周静脉网，沿胸前区外侧部斜向外上行，汇入胸外侧静脉，收集腹壁上部、胸前外侧区浅层的静脉血。,（三）乳房 1、形态和位置 青春期未授乳女性的乳房呈半球形。 位于第26肋高度，浅筋膜浅深二层之间，胸肌筋膜表面，自胸骨旁线向外可 达腋中线。,乳房的结构 乳房内含乳腺和脂肪。 乳腺被结缔组织分隔为1520个腺叶，每个腺叶又分若干小叶。每一腺叶有一输乳管，以乳头为中心呈放射状排列，末端开口于乳头。腺叶间结缔组织中有许多与皮肤垂直的纤维束，一端连于皮肤和浅筋膜浅层，一端连于浅筋膜深层，称乳房悬韧带或Cooper韧带。浅筋膜深层与胸肌筋膜间有一间隙，称乳房后隙， 内含疏松结统组织、脂肪和淋巴管，后者收纳乳房深部的淋巴。,2淋巴回流 女性乳房淋巴管丰富，分为浅、深二组。 浅组位于皮内和皮下， 深组位于乳腺小叶周围和输乳管壁内，二组间广泛吻合。 主要注入腋淋巴结，部分至胸骨旁淋巴结、胸肌间淋巴结和膈淋巴结等。,外侧部和中央部： 注入胸肌淋巴结，这是乳房淋巴回流的主要途径。 上部： 注入腋淋巴结的尖淋巴结和锁骨上淋巴结。 内侧部： 注入胸骨旁淋巴结，并与对侧乳房淋巴管相吻合。,内下部： 注入膈上淋巴结，并与腹前壁上部及膈下的淋巴管相吻合，从而间接地与肝上面的淋巴管相联系。,深部： 经乳房后隙继穿胸大肌注入胸肌间淋巴结或尖淋巴结。胸肌间淋巴结又称Rotter结，位于胸大、小肌之间，乳腺癌时常受累。 乳房浅淋巴管网广泛吻合，两侧相互交通。,淋巴回流总结 a 外侧部和中央部的淋巴管注入胸肌淋巴结； b上部的淋巴管注入尖淋巴结和锁骨上淋巴结： c 内侧部的淋巴管注入胸骨旁淋巴结； d 深部的淋巴管注入胸肌间淋巴结； e 内侧部的浅淋巴管与对侧乳房淋巴管交通； f 内下部的淋巴管通过腹壁和膈下的淋巴管与肝的淋巴管相交通。,乳房脓肿与放射状切口,二、深层结构 深筋膜 胸廓外肌层 胸廓和肋间隙 胸廓内血管 胸内筋膜,（一）深筋膜 胸前外侧区的深筋膜分为浅、深二层。 浅层覆盖于胸大肌表面，较为薄弱，向上附于锁骨，向下与腹部深筋膜相移行，内侧与胸骨骨膜相连，外侧在胸外侧壁处增厚，向后接胸背 部深筋膜浅层。 深层位于胸大肌深面，上端附于锁骨，向下包裹锁骨不肌和胸小肌，并覆盖在前锯肌表面。,锁胸筋膜 深筋膜深层其中张于喙突、锁骨下肌和胸小肌上缘的部分，称锁胸筋膜。 深面有胸内、外侧神经和胸肩峰动脉的分支穿出至胸大、小肌，头静脉和淋巴管穿经此筋膜入腋腔。手术切开锁胸筋膜时应注意保护胸内、外侧神经，以免损伤而导致胸大、小肌瘫痪。,（二）肌层 由胸肌和部分腹肌所组成。 自浅至深大致分为四层。 第一层为胸大肌、腹外斜肌和腹直肌上部。 第二层为锁骨下肌、胸小肌和前锯肌。 第三层为肋间肌。 第四层为贴于胸廓内面的胸横肌。,胸大肌： 位于胸前区，接起始部位不同，而分为锁骨部、胸肋部和腹部。由胸内、外侧神经支配。血供主要来自胸肩峰动脉的胸肌支和胸廓内动脉的穿支。 前锯肌： 位于胸外侧区，为一定薄扁肌。由胸长神经支配。主要由胸背动脉供血。若手术不慎损伤胸长神经，可出现“翼状肩”。,（三）肋间隙 12对肋参与围成胸廓，肋与肋之间的间隙为肋间隙。间隙内有肋间肌、血管、神经和结缔组织膜等结构。肋间隙的宽窄不一，上部肋间隙较宽，下部者较窄；肋间 隙前部较宽，后部较窄，但可随体位变化而改变。肋弯曲而有弹性，第58肋曲度大，易发生骨折。,1、肋间肌位于相邻二肋之间 肋间外肌：位于肋间隙浅层，肌纤维从后上斜向前下。肋骨前端接肋间外膜。 肋间内肌：位于肋间外肌深面，肌纤维从外下斜向内上方。向后至肋角处接肋间内膜。 肋间最内肌：位于肋间内肌深面，肌纤维方向与肋间内肌相同，二肌间有肋间血管神经通过。该肌薄弱不完整，仅存在于肋间隙中13部，而前、后部无此肌。,2肋间隙的血管和神经 最上肋间动脉：第1、2肋间隙的动脉来自锁骨下动脉的分支肋颈干。 肋间后动脉：第311肋间隙者来自有胸主动脉发出的肋间后动脉。有同名静脉和肋间神经伴行。 肋下动脉：第12肋下方的动脉。 肋间后静脉：前端与胸廓内静脉交通，后端注入奇静脉、半奇静脉或副半奇静脉。,肋间神经：共11对，在相应肋间隙内沿肋沟前行，至腋前线附近发出外侧皮支。第2肋间神经外侧皮支较粗大，称肋间臂神经，横经腋窝，分布于腋窝和臂内 侧皮肤，乳腺癌根治术应注意保护。本平继续前行，上6对至胸骨侧缘浅出、下5对和肋下神经经肋弓前面至白线附近浅出，易名为前皮支。 肋下神经：第12胸神经前支行于第12 肋下方。,肋间血管和神经的关系 在肋角附近，肋间血管神经均发一较小的下支沿下位肋骨上缘向前，本干又称上支，循肋沟前行。在肋角和腋中线之间三者排列顺序自上而下为静脉、动脉、神经。肋间后动脉的上、下支于肋间隙前部与胸廓内动脉的肋间前支吻合，下三对肋间后动脉不分上、下支。,、肋角内侧部 在肋角以内，由于肋间隙小且血管神经粗大，血管神经充满肋间隙。通过此处肋间隙易损伤血管神经，故视为禁区。,、肋角外侧部 在肋角以外，血管神经于肋角处均分为上支和下支，上支行于肋沟内，下支行于下位肋骨上缘。因此，在胸腔穿刺时，在后壁（肩胛线内侧）通过肋间隙，靠近下位肋骨上缘；在前、侧壁（肩胛线外侧）通过肋间隙则通过两肋间隙中部，可避免损伤肋间血管神经。,腋后线胸膜腔穿刺术和胸膜腔闭式引流,、肋间血管神经的位置关系 血管来源于肋间后动脉和胸廓内动脉，二者相互吻合并形成三角形血管环路。在肋沟处血管与神经的位置关系为：由上向下分别为静脉、动脉、神经。,、肋间最内肌 intercostales intimi 仅出现于肋间隙的中1/3处，在肋间隙的前、后部，肋间血管神经与胸内筋膜直接接触。,（四）胸廓内血管和胸横肌 胸廓内动脉：起自锁骨下动脉第一段下面，向下经锁骨下静脉后方，穿胸廓上口入胸腔，沿胸骨侧缘外侧约125cm下行，至第6肋间隙分为肌膈动脉和腹壁上动脉二终支。沿途发出心包隔动脉，分布至心包和膈；肋间前支分布至肋间隙，并与肋间后动脉分支吻合。 胸廓内静脉：2条与之伴行,2、胸横肌 贴于胸骨体和肋软骨后面，常有四个肌束起于胸骨体下部，呈扇形向上止于第36肋软骨内面，由肋间神经支配。,（五）胸内筋膜 是一层致密的结缔组织膜，衬于肋和肋间肌内面。此筋膜厚薄不匀，在胸骨、肋和肋间隙内面的部分较厚，脊柱两侧较薄。胸内筋膜与壁胸膜间有疏松结缔组织，脊柱两旁较发达，两膜易于分离，筋膜向下覆于膈的上面，称膈胸膜筋膜，向上覆于胸膜顶上面，称胸膜上膜，即Sibson膜。,第三节 膈 一、位置和分部 （一）位置 膈为一向上隆凸的薄肌，位于胸、腹腔之间，封闭胸廓下口。膈穹窿右高左低，最高点分别位于右第4、左第5肋间隙。上面覆以膈上筋膜、壁胸膜与肺底相邻，中央部与心包愈着。下面有膈下筋膜及壁腹膜与肝、胃和脾相邻。,膈的分部 中央部为腱膜，称中心腱， 周围部为肌纤维。根据肌纤维起始部位不同分为胸骨部、肋部和腰部。腰部内侧份的肌纤维形成左脚和右脚，中间份纤维起自第2腰椎体侧面，外侧份纤维起自内、外侧弓状韧带。内侧弓状韧带为张于第1、2腰椎体侧面与第1腰椎横突之间，外侧弓状动带为张于第1腰椎横突与第12肋之间的腱弓。,二、薄弱区与裂孔 （一）薄弱区 膈的肌性部的各部之间缺乏肌纤维，常形成肌间裂隙。裂隙的上、下面仅覆以筋膜和胸膜或腹膜，是膈的薄弱区。有腰肋三角和胸肋三角。,1、腰肋三角 位于腰部与肋部起点之间，三角形，尖向上，底为第12肋。前方与肾后面相邻，后方有肋膈隐窝，故肾手术时应注意保护胸膜，以免撕破导致气胸。,2、胸肋三角 位于膈的胸骨部与肋部起点之间，有腹壁上血管和来自腹壁和肝上面的淋巴管通过。膈有主动脉、食管和下腔静脉穿过，形成三个裂孔。,（二）裂孔： 主动脉裂孔在膈左、右脚与脊柱之间，平第12胸椎高度，有主动脉和胸导管通过。 食管裂孔在主动脉裂孔的左前方，平第10胸椎高度，有食管、迷走神经前后干、胃左血管的食管支和来自肝后部的淋巴管通过，是膈疝好发部位之一。 腔静脉孔在食管裂孔的右前方，平第8胸椎高度，有下腔静脉和右膈神经的分支通过。,（一）血管 膈的血液供应主要来自 膈上、下动脉、 心包膈动脉、 肌膈动脉、 下位肋间后动脉，有伴行静脉，最终分别注入上、下腔静脉。,（二）淋巴 膈的上、下面有丰富淋巴管，注入膈上、下淋巴结。 膈上淋巴结位于隔的上面，分为前、中、后组，分别位于剑突后方、膈神经穿膈处和主动脉裂孔附近，收纳膈、心包下部和肝上面的淋巴管，其输出管注入胸骨旁淋巴结和纵隔前后淋巴结。 膈下淋巴结沿膈下动脉排列，收纳膈下面后部的淋巴管，注入腰淋巴结。,（三）神经 中央部：由膈神经支配。 前部和两侧部：由下6-7对肋间神经支配。 有时尚有副膈神经，该神经多在膈神经外侧，经锁骨下静脉 后方下行，与膈神经相汇合。当膈神经封闭或手术时，应注意副膈神经存在的可能性。出现率为48。,第四节胸膜和胸膜腔,一、胸膜 （一）脏胸膜visceral pleura：（略） （二）壁层胸膜 parietal pleura分四部，即肋胸膜、膈胸膜、纵隔胸膜、胸膜顶。,二、胸膜腔 壁层胸膜部间移行反折处又形成了三个隐窝，即 肋膈隐窝costodiapnragmatic recess、 肋纵隔隐窝 costomediastinal recess 和 膈纵隔隐窝，前者最低。,三、壁胸膜返折线的体表投影 壁层胸膜各反折处意义重要，记住2、4、6、8、10和12这几个偶数，可确定出在体表的定位。两侧胸膜的前界由胸锁关节后方向内下行，于第2肋处合并于正中线；后两者似相贴下行至4肋，右侧垂直下至6肋软骨(或右剑肋角)，左侧斜向外下也至6肋软骨续为下界。外行至锁骨中线8肋；腋中线10肋；肩胛线11肋；脊柱旁线平12胸椎棘突。,两侧胸膜前界在第24胸肋 关节高度靠拢，向上、下分开，形成两个三角形无胸膜区。上方者为上胸膜区，又称胸腺三角，内有胸腺。下方者为下胸膜区，又称心包三角，内有心和心包。,壁层胸膜有5个危险区 即锁骨上、右剑肋角、12肋下，三者均超越了骨性胸廓的保护范围；前纵隔、后纵隔(食管系膜)，二者为左右两侧紧密相贴，一经出现损伤，易造成双侧气胸。,胸膜的神经支配 脏胸膜由肺丛的内脏感觉神经支配，肺丛位于肺根前、后方。脏胸膜对触摸、温度等刺激不敏感，定位不准确，但对牵拉敏感。 壁胸膜由脊神经的躯体感觉神经支配。肋间神经分布至肋胸膜和隔胸膜周围部，膈神经分支分布至膈胸膜中央部、纵隔胸膜和胸膜顶。壁胸膜对机械性刺激敏感，痛阈低，定位准确。,第五节 肺 一、位置和体表投影（略）。 二、结构： （一）肺叶 左肺由斜裂分为上、下二叶。 右肺除有相应的斜裂外，尚有一水平裂而分为上、中、下三叶。,（二）肺门 为两肺纵隔面中部的凹陷，又称第一肺门，有主支气管、肺动静脉、支气管动静脉、淋巴管和肺丛等出入。各肺叶的叶支气管和肺血管的分支或属支等结构出入肺叶处，称第二肺门。,（三）肺根： 为出入肺门各结构的总称，外包以胸膜。肺根的主要结构的位置关系有一定规律,由前向后为： 肺上静脉、肺动脉、主支气管和肺下静脉。,自上而下为： 左肺根为肺动脉、主支气管、肺上、下静脉； 右肺根为上叶支气管、肺动脉、中下叶支气管、肺上、下静脉。,（四）支气管肺段 气管在胸骨角平面分为左、右主支气管，在肺门处分出肺叶支气管，入肺后再分出肺段支气管，每一肺段支气管及其所属的肺组织称支气管肺段，简称肺段。肺段呈锥形，尖朝向肺门，底向肺表面。肺段间有少量结缔组织和段间静脉通行，收集相邻肺段的血液，是肺段切除的标志。右肺有10个肺段，左肺有 810个肺段。,第六节 纵隔,一、概述 （一）境界与位置 纵膈是左右纵膈胸膜之间的器官、结构和结缔组织的总称。 纵膈呈矢状位，位于胸腔正中偏左，上窄下宽，前短后长。 纵膈的前界为胸骨，后界为脊柱，两侧为纵膈胸膜，上为胸廓上口，下为膈。,（二）分区 解剖学通常采用四分法，即以胸骨角和第胸锥体下缘的平面，将纵膈分为上纵膈和下纵膈，下纵膈又以心包的前、后壁为界分为前纵膈、中纵膈和后纵膈。 临床上多采用三分法，即以气管和支气管的前壁以及心包后壁为界分为前纵膈和后纵膈，前纵膈又以胸骨角平面分为上纵膈和下纵膈。,（三）侧面观 1、左侧面观： 在纵隔左侧面，中心结构为肺根。 肺根的上方为主动脉弓及分支。 肺根前方为心包膈血管、膈神经。 肺根的前下方为心包。 肺根的后方为左迷走神经、食管、胸主动脉、胸交感干及内脏神经。,食管上三角： 左锁骨下动脉、脊柱和主动脉弓之间。内有食管上份和胸导管。 食管下三角： 心包、胸主动脉和膈。内有食管下份。,2、右侧面观： 在纵隔右侧面，中心结构为肺根。 肺根的上方为奇静脉弓、上腔静脉、右头臂静脉、气管和食管。 肺根的下方为下腔静脉。 肺根前方为心包膈血管、膈神经。 肺根的前下方为心包。 肺根的后方为右迷走神经、食管、奇静脉、胸交感干及内脏大神经。,（三）上纵隔： 上纵隔的器官较多，由前向后大致可分为三层。 前层主要有胸腺，左、右头臂静脉和上腔静脉； 中层有主动脉弓及其三大分支、膈神经和迷走神经； 后层有气管、食管、左喉返神经和胸导管等。,1、胸腺 位置：位于胸腺区内，分为左右大小不等的左、右叶，两叶之间借结缔组织相连。 毗邻：前为胸骨 后为心包和大血管 上达胸廓上口 下至前纵膈,2、上腔静脉及其属支 由左、右头臂静脉在有第1胸肋结合处后方合成，沿第12肋间隙前端后面下行，穿心包至第3胸肋关节高度注入右心房， 长约7cm。 左侧有升主动脉和主动脉弓。 右侧有右隔神经、心包隔血管和纵隔胸膜。 前方有胸膜和肺。 后方有气管、右迷走神经和奇静脉，后者在左肺根上方汇入上腔静脉。 后下方有左肺根。,头臂静脉 由锁骨下静脉和颈内静脉在胸锁关节后方合成。 左头臂静脉长67cm，位于胸骨柄和胸腺后方，斜向右下越过主动脉三大分支前面。有时高于胸骨柄，贴在气管颈部的前面，尤以儿童多见，故气管切开术时，应注意高位左头臂静脉存在的可能。 右头臂静脉长23cm，其后方有有迷走神经，内后方有头臂干。,3、主动脉弓及其分支 位置：主动脉弓平右第2胸肋关节后方接升主动脉，呈弓形向左后行，至脊柱左侧第4胸椎下缘续为胸主动脉。弓的上缘平胸骨柄中部或稍上方，下缘平胸骨角，小儿主动脉弓位置略高。弓的上缘发出三大分支。新生儿主动脉弓在左锁骨下动脉与左颈总动脉起始部之间至动脉导管相对的部位常有一明显的窄带，称主动脉峡，其位置平对第3胸椎。,动脉导管三角 位置位于主动脉弓的左前方， 前界为左膈神经， 后界为左迷走神经， 下界为左肺动脉。 内容三角内有动脉韧带、左喉返神经和心浅丛。该三角是手术寻找动脉导管的标志。 动脉韧带为一纤维结缔组织索，是胚胎时期动脉导管的遗迹，连于主动脉弓下缘与肺动脉干分为左、右肺动脉的分叉处稍左侧。,4、气管胸部及其分支 位置： 气管胸部位于上纵隔中央， 上端平第7颈椎下缘， 下端平第4、5胸椎间分为左、右主支气管，分叉处称气管杈，其内面下缘向上突形成半月形的气管隆嵴，是气管镜检辨认左、右主支气管起 点的标志。,毗邻： 前方：为胸骨柄、胸腺、左头臂静脉、主动脉弓及其分支、心深丛。 后方：食管。 左侧：左迷走神经和锁骨下动脉。 右侧：奇静脉弓、右迷走神经。 左后方：左喉返神经。 右前方：右头臂静脉和上腔静脉。,（四）前纵隔 位于胸骨体与心包前壁之间。内有胸腺下部、纵隔前淋巴结和疏松结缔组织。,（五）中纵隔 中纵隔是以心包前、后壁为界的区域，平第58胸椎。内有心、心包、出入心的大血管根部和膈神经等。,1、心包 包裹心及出入心的大血管根部。分为外层的纤维心包和内层的浆膜心包。 纤维心包：为一底大口小的锥形囊，与心的血管外膜相移行，囊底对向膈中心腱并与之愈着。纤维心包坚韧而缺乏伸展性，当 心包腔积液时，腔内压力升高，可压迫心脏。 浆膜心包：分为脏、壁二层，壁层与纤维心包紧密愈着，在出入心大血管根部稍上方反折为脏层，即心外膜。,心包腔与心包窦： 心包腔：为浆膜心包脏、壁两层在大血管根处返折移行围成的狭窄而密闭的腔隙。腔内有少量浆液。 心包窦：返折处的间隙称心包窦。,心包横窦： 位于升主动脉、肺动脉与上腔静脉、左心房之间的部分，称心包横窦， 其大小可容一指，是心血管手术阻断血流的部位。,心包斜窦： 位于两侧肺上、下静脉，下腔静脉、左心房后壁与心包后壁之间的部分，称心包斜窦，心包腔积液常积聚于此而不易引流。,心包前下窦： 浆膜心包壁层前部与下部移行处所夹的腔，深12cm，是心包腔之一部，称心包前下窦，位置较低，心包积液常先积聚于此。,3、心 形似倒置的圆锥体，心尖圆钝，朝向左前下方。心底有大血管相连，朝向右后上方。心表面借冠状沟分为上方的心房和下方的心室。借房间隔分为左、右心房；借前后室间沟分为左、右心室。,（l）位置和毗邻： 心位于纵隔内，被心包所包裹， 前方对胸骨体下部和第26肋软骨， 后方平第58胸椎， 约23在前正中线左侧，13在右侧。,（2）心的体表投影： 心在胸前壁的投影可用四点的连线来表示。 左上点在左第2肋软骨下缘，距胸骨侧缘约1.2cm。 右上点在右第3肋软骨上缘距胸骨侧缘1cm。 左下点在左第5肋间隙距 前正中线79cm或锁骨中线内侧l2cm。 右下点在右第6胸助关节处。,（六）后纵隔 位于心包后壁与下部胸椎之间， 上平胸骨角， 下达膈。 内有食管、胸主动脉、奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉、胸导管、迷走神经、交感干胸部和内 脏大、小神经等。,1食管胸部 约占食管全长的710，长约18cm，上自胸廓上口接食管颈部，经上纵隔后部和后纵隔下行，穿膈食管裂孔续为食管腹部。 （1）分段：按食管所在部位分为颈、胸、腹部。食管胸部又以气管杈下缘为界分为胸上段和胸下段。临床常用的分段法是以主动脉弓上缘和肺下静脉下缘为标志，把食管分为 上、中、下三段。,（2）毗邻： 前方有气管、气管杈、左喉返神经、左主支气管、右肺动脉、心包、左心房和膈。左主支气管在平第4、5胸椎间跨过食管前方向左，此处食管狭窄，为异物常嵌顿处。 在第5胸椎以下，食管与左心房相邻，左心房扩大可压迫食管。 后方有脊柱胸段