厚朴麻黄汤.doc

厚朴麻黄汤 厚朴麻黄汤 (方组、临证参考用量厚朴15g 麻黄12g 生石膏30g杏仁9g 半夏9g 干姜6g 细辛3g 五味子6g 小麦30g 上9味，以水1200ral，先煮小麦，再下余药，煮取300ral，温服lOOml，日3次。 ， (功效宣肺化饮，利气降逆。 (主治) 主证：咳嗽喘促，胸满烦躁，咳痰量多，色白清稀，咽喉不利，舌苔白腻微黄，脉浮。 副证：或身热，微恶风寒，或喘满，痰鸣如水鸡声，倚息不得卧。 (临证加减) L若表证明显者加桂枝；喘满甚而倚息不得卧者，加葶苈子；无烦躁者去石膏，无表邪者减麻黄。 2若兼腹胀，不思饮食者，加大腹皮、炒三仙、鸡内金等，以行气助消化。 3厚朴麻黄汤加减治疗肺胀：原方由厚朴、麻黄、石膏、杏仁、半夏、干姜、细辛、五味子、小麦组成。先煎小麦熟后再人余药。如风寒表邪过盛者加桂枝、紫苏、减少石膏用量；气喘，咳嗽，咳黄痰或白稠痰，属痰热者，去干姜、细辛，加竹沥、桑白皮、地骨皮；喘满，干咳少痰，舌质红，脉沉细，属阴虚者，加百合、生地、沙参、麦冬，去干姜、细辛；胸闷，气短，喘咳，腰膝无力，属上盛下虚者，加生地、冬虫夏草、沉香、五味子以补肾降气；喘咳，面目水肿，脉弱，属气虚者，加黄芪、木防己；口唇爪甲发绀，属心阳不足，瘀血内阻者，加桂枝、丹参、红花。陕西中医函授，1997，c6，：z13 泽漆汤 (方组、临证参考用量)泽漆150g 半夏9g 紫参15g生姜15g 白前15g 黄芩9g 人参9g 桂枝9g 甘草9g 上9味，先以水5000ral煎泽漆，煎取1500mi，将8味纳入泽漆汁中，再煎取500ml，温服50ral，至夜饮完。 现代用法；泽漆量为15g，先煎30分钟，再下余药煎之，即取水1200ral，煎取300ral，温服lOOml，每日3次。 (功效)通阳利水，止咳平喘。 (主治罩 主证：咳逆上气，痰多息短，身重而肿，小便不利，舌体胖大，苔白腻，脉沉。 副证：胸满，或水肿甚者。 (临证加减工 1若兼胸满，酌加厚朴、杏仁；水肿甚者加桑白皮、葶苈子、车前子等 2。厚朴麻黄汤证与泽漆汤证之辨析：二方证较难解释，难解之处在于：第一，只辨脉之浮沉，不详见症。厚朴麻黄汤、泽漆汤的适应证到底怎样?第二，两方中有三味药用得特别，是否有特殊作用?一味是小麦，治咳中用小麦，在张仲景方中只有厚朴麻黄汤中用它。还有两味是泽漆、紫参，也只是泽漆汤中用以治咳，而且泽漆用量特别重，也有人认为紫参并不治咳，可能是紫菀之误，究竟是否有误?对这些难解之处，我的体会是；泽漆汤很可能是古代治肺部癌肿之方。泽漆俗称猫儿眼睛草，功能利水消痰。紫参今称石见穿，是否即张仲景所用之紫参还需进一步考证，如属一物用其功能活血散坚。此二药都属攻破之品，今人有用于治癌，那么古人也治癌，亦在事理之中。金匮要略把咳嗽一证分归两篇论述，一属于肺痿肺痈，又一属于痰饮，泽漆汤方就属于前者。此因古人对肺癌一病，还没有明确认识。见出现咳嗽、胸痛、吐脓血，便认作肺痿肺痈。泽漆汤方以攻为主，但又加人人参扶正，攻补兼施，以治癌肿，正为合理。如果一般咳嗽，则杀鸡焉用牛刀?但是金匮要略把本方与厚朴麻黄汤方证相辨，又是什么意思?这可从厚朴麻黄汤中用小麦看出一些道理。小麦性味甘平，缓急润燥，有镇静作用。个人经验，此药不仅治脏躁，且对心神不宁，失眠，心悸，多汗以及一切神经性症状，如阵咳、呃逆、四肢抽筋拘挛，发作无定，用过诸药无效者，于应用方中加入此品，往往有一定效果。厚朴麻黄汤中用小麦，尤在泾释为“小麦甘平，则同五味敛安正气者也”，即指镇咳而言。肺部癌肿，也常有阵发性咳嗽表现，此则有器质性病变，非厚朴麻黄所能解，非小麦五味所能镇，故须加以分辨。脉之浮沉是其分辨之一端。这里脉沉脉浮字眼须活看，脉浮犹言其病在表，在经，属一般咳嗽；脉沉犹言其病在里，在脏，不是一般咳嗽。以上这些体会，当然只是推论，可能属于牵强附会。但读金匮要略可以各人有各人的体会，可以启发思路，可以联系临床实际，多读一遍会多一些体会，则是事实。金匮诠释上海：上海中医学院出版社，1986 3。泽漆汤质疑：千金泽漆汤，治上气其脉沉者，本篇亦似脱上气二字；且甘草、紫参不载治嗽之能，其作紫菀者似是。r金匮玉函要略辑义北京：人民卫生出版社，1983。、 4本方在临床的应用：凡遇寒热错杂病证之呼吸系统疾病者，均可选用泽漆汤治疗，泽漆的用量可达30150g，但应随证加减。寒盛加麻黄、桂枝，热盛加地龙、黄芩，肺气不足加玉屏风散，肺阴伤加生脉散，脾胃虚弱加香砂六君子，肾虚加补肾药。上海中医药杂志，1983，f2，：24 (原文) 咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之(8) 厚朴麻黄汤方： 厚朴五两 麻黄四两 石膏如鷄子大 杏仁半升 半夏半升 乾姜二两 细辛二两小麦一升 五味子半升 上九味，以水一斗二升，先煮小麦熟，去滓，内诸药，煮取三升，温服一升，曰三服。 (经义阐释) 本条经文甚简，仅言“咳而脉浮”的证候，更主以厚朴麻黄汤，故当从脉症与方药中求其病机。对经文所指之“咳”，有作“但咳”解的，亦有认为“当是咳嗽上气无疑”。观篇名冠以“咳嗽上气”，本条文又紧接“咳逆上气”的皂荚丸证之后，更有千金要方卷十八“咳而大逆上气，胸满，喉中不利，如水鸡声，其脉浮者，厚朴麻黄汤方”为佐证，故原文之“咳”实寓咳嗽上气之意。至于文中的“脉浮”，多数注家认为是邪在表所致，如喻昌云“若咳而其脉亦浮，则外邪居多”，吴谦也谓“脉浮者，风寒病外也”。但亦有提出“此非在经之表，为邪在肺家气分之表”，如徐彬。丹波元坚更明确指出“水饮上迫，脉必带浮，不必拘表证有无”。要较准确地理解脉浮揭示的病机，不妨先从金匮要略浮脉的主病来看。观<<金匮要略论浮脉，既有主表的，亦有主里虚的，还有主病势趋于上的。再从方药来分析，厚朴麻黄汤中麻黄未与桂枝相配，而与厚朴同用，可见其意不重在散寒解表，而是泄满降逆、宣肺平喘。且方中未选偏于辛散的生姜，而用善于温化寒饮的干姜。此外，方中还有细辛、半夏温化寒饮，石膏清热。显然，本证属于饮邪挟热，上迫于肺，肺气上逆导致的咳嗽上气病。千金方中有关厚朴麻黄汤的证候，实可补本条之未备。 (方药评析) 厚朴麻黄汤方以厚朴泄满下气为主药，辅以麻黄、杏仁宣肺降逆平喘，又佐以细辛、干姜、半夏温化寒饮，石膏清解郁热；更有五味子酸敛肺气，以防麻黄、细辛、干姜过于耗散肺气，小麦养正安中护胃，共同顾护正气。合而用之，具有降逆化饮、宜肺平喘之功，使上逆之势平，寒饮得化，肺气宣降复常，则咳逆上气自愈。 (文献选录) 喻昌：若咳而其脉亦浮，则外邪居多，全以外散为主，一举而表解脉合，于以置力于本病，然后破竹之势可成耳。(医门法律) 徐彬：咳而脉浮，则表邪居多，但此非在经之表，乃邪在肺家气分之表也。故于小青龙汤去桂、芍、草三味，而加厚朴以下气，石膏以清热，小麦以辑心火而安胃。(金匮要略论注) 尤怡：厚朴麻黄汤与小青龙加石膏汤大同，则散邪蠲饮之力居多。而厚朴辛温，亦能助表，小麦甘平，则同五味敛安正气者也仲景之意，盖以咳皆肺邪，而脉浮者气多居表，故驱之使从外出为易。(金匮要略心典) 按：对于本条的证治，喻注为外邪居多，以外散为主，似囿于脉浮主表之说。尤氏认为本方散邪蠲饮力强，意在驱邪从外出，徐注所谓本证之表是在肺家气分之表缘与其方证相合。 (临床应用 (1)治疗外感咳喘：孙，男，18岁。病因露卧感寒，引动内饮，咳呛白沫，张口喘急，难于平卧，脉象浮数。处方：川朴5g，生麻黄2g，生石膏35g杵细，光杏仁lOg，仙半夏lOg，干姜5g，北细辛5g，五味子5g，淮小麦12g。服2剂喘咳大平，再于原文加入茯苓，车前子、苏子等，2剂而痊愈。钱氏C25)针对此案指出，厚朴麻黄汤适应于咳逆上气，胸满而痰少者。 (2)治疗支气管哮喘：谭氏介绍，李，男，13岁患支气管哮喘，发作时胸满烦躁，咳痰黄稠，呼吸不利，喉间有哮鸣音，口渴苔黄，脉象浮数。此饮郁化热、塞迫气道，宜宣肺利气、清热化饮，曾用定喘汤，咳痰转清，哮喘仍发，后用厚朴麻黄汤：厚朴lOg，麻黄3g，杏仁lOg，生石膏lOg，法夏lOg，干姜3g，细辛15g，五味子15g，小麦lOg，服3剂，咳喘均止 (3)治疗肺气肿：矢数道明报道，曾治一患者，67岁，男，农民，因患支气管哮喘、肺炎等病后，出现肺气肿。在活动后，特别是上楼梯时，出现严重的呼吸困难，并伴腹胀、便秘等，故用厚朴麻黄汤与茯苓杏仁甘草汤的合方(厚朴4g，麻黄、五味子各3g，石膏lOg，半夏、杏仁各4g，干姜、细辛各1。5g，小麦lOg，茯苓6g)，另加大黄1g。结