危重讨论稿.doc

心胸外科危重病例讨论主持人：大家好，非常欢迎各位同仁来参加我科组织的护理危重病例讨论。今天要讨论的患者就其病情来说并非单纯是我们心胸外科的问题，而是汇集了多个学科的相关问题，那么这个患者在我科为我科的护理工作增添了很多的护理难度，因此今天在护理部的组织下，把大家召集起来，共同讨论该患者的相关护理问题，请大家帮助我科的护理人员能更好的服务于此类的患者。下面请责任护士方虹艳介绍一下患者的基本情况。责任护士方虹艳：郭宗才，男，78岁，住院号607594，主诉：“反复咳喘5年余，再发加重4天，以“慢阻肺，急性加重期”于2014年12月6日收治入呼吸内科。患者既往有高血压、糖尿病、冠心病、周围神经病，痴呆，肺间质纤维化，无药物过敏史。入院查体：神智清楚，口唇发绀，桶状胸，呼吸音减低。在呼吸内科行护胃，抗感染治疗。2014年12月7日2时，患者突发胸闷、气喘、呼吸困难明显，伴心悸，大汗淋漓，烦躁不安，多功能示血氧饱和度68%，急转ICU行有创机械通气治疗，呼吸机辅助呼吸，并对症支持治疗后，因右侧气胸（肺压缩70%），行胸腔闭式引流术后于12月12日10时转入我科。转入时患者神智清楚，给予一级护理，告病危，低盐低脂饮食，间断面罩吸氧5升每分钟，多功能监护示窦性心率，节律85-120次/分，血氧92-97%，行普米克令舒氧气雾化吸入，右肺呼吸音弱，间断翻身叩背，吸痰，痰液粘稠，呈黄色，硝酸甘油调节血压，治疗上给予抗真菌，祛痰，平喘、抑酸、控制血压、血糖、血糖、抗凝治疗。患者胸腔闭式引流通畅，水柱无波动，双肺呼吸音弱，无干湿啰音。于12月15日九时拔除胸管。2014年12月17日六时三十分，患者突发意识丧失，心率46次每分钟，呼吸7次每分钟，血压75/46mmHg,血氧饱和度测不出，立即给予吸痰、双通道面罩给氧。在床边急行胸腔闭式引流术。并急转ICU行机械通气治疗。患者最终因支气管扩张并肺部感染，多器官功能衰竭于2014年12月28日15时55分死亡。相关资料：12月7日：血钾3.1mmol/L 血糖20.8 mmol/L 白蛋白30g/L12月8日：血钾4.0 mmol/L 血糖12.3 mmol/L 白蛋白25 g/L12月17日：血钾3mmol/L 血糖17 mmol/ L 白蛋白30g/L血气分析：12月7日：PH:7.324 PCO2:55.2mmHg PO2:55 mmHg SaO2:79%12月17日: PH:7.059 PCO2:117 mmHg PO2:64 mmHg SaO2:79%主持人：好，责任护士介绍完了病人的基本情况，护理的相关情况我们后面再讨论，我们先来讨论一下患者最严重的病情变化，下面请当班护士熊小密介绍一下病人突发病情变化时抢救的一个经过。护师熊小密：2014年12月17日6时30分，我六点时巡视患者，并未发现患者有异常情况，当时的血压心率都正常，就是血氧饱和度为 %，这个患者这几天血氧一直都偏低。6点30分，我正在给隔壁床患者抽血，这时患者的护工突然叫到患者不行了。我急速赶至患者床边，发现患者意识丧失，双下肢置于床栏外，上半身斜靠在床上，好像马上就要倒到床下，我立即扶好患者，嘱咐护工通知值班医生，监护仪显示心率46次每分钟，呼吸7次每分钟，血压75/46mmHg,血氧饱和度测不出，瞳孔是散大的，直径大约 毫米，我立即给予吸痰、双通道面罩给氧。医生赶至立即在床边急行胸腔闭式引流术。术后急转ICU行机械通气治疗。主持人：那么根据当时的情况，你判断患者是什么原因导致的病情突变？护师熊小密：因为患者原发病有慢阻肺，本身呼吸形态就比较差，咳嗽咳痰近几日都比较差，而且我值班期间未出现进行性呼吸困难等情况，很有可能是痰阻塞气道引起的突发窒息。主持人：我想请 讲一下什么是窒息？护士 ：窒息是因外界氧气不足或其他气体过多或者呼吸系统发生障碍而呼吸困难甚至停止呼吸。当人体内严重缺氧时，器官和组织会因为缺氧而广泛损伤、坏死，尤其是大脑。气道完全阻塞造成不能呼吸只要1分钟，心跳就会停止。只要抢救及时，解除气道阻塞，呼吸恢复，心跳随之恢复。但是，窒息是危重症最重要的死亡原因之一。这点应当引起我们医务工作者的注意。主持人：什么情况会引起窒息？护士 ：1气道阻塞及受压：昏迷的病人，舌根后坠滑入气道使气道受阻；危重病人，年老体弱病人将食物、呕吐物、异物误吸入气道，又无力咳出而阻塞气道；这个病人就属于此种情况。还有喉头水肿、气管感染而引起肿胀，气管管腔变细而阻塞；颈部外伤、血肿压迫气道引起阻塞；口鼻被泥土、胶带等物堵住不能呼吸。2呼吸系统损伤：气管或喉头损伤、肺挫伤水肿、胸廓严重损伤、骨折、血气胸、多发肋骨骨折、呼吸肌麻痹。3吸入空气中氧气量锐减及气体中毒：如溺水、烟气窒息、空气稀薄、深海潜水、一氧化碳中毒、氯气中毒、绞缢颈部等。 主持人：窒息的临床表现有哪些？护师 ：窒息主要表现为呼吸极度困难，口唇、颜面青紫，心跳加快而微弱，病人处于昏迷或者半昏迷状态，紫绀明显，呼吸逐渐变慢而微弱，继而不规则，到呼吸停止，心跳随之减慢而停止。瞳孔散大，对光反射消失。从这个病人的表现来看，这个病人的呼吸状况和神志变化很符合窒息的临床表现。主持人：那么面对窒息的病人我们应如何去抢救呢？护士 ：窒息的原因很多，窒息的急救应根据其病因进行救护。解除了气道阻塞和引起缺氧的原因，部分病人可以迅速恢复。具体措施如下：1呼吸道阻塞的救护 将昏迷病人下颌上抬或压额抬后颈部，使头部伸直后仰，解除舌根后坠，使气道畅通。然后用手指或用吸引器将口咽部呕吐物、血块、痰液及其他异物挖出或抽出。在医院我们可以直接吸痰，将阻塞物吸出，当异物滑入气道时，可使病人俯卧，用拍背或压腹的方法，拍挤出异物。 2颈部受扼的救护：应立即松解或剪开颈部的扼制物或绳索。呼吸停止立即进行人工呼吸，如病人有微弱呼吸可给予高浓度吸氧。所以在这个病人我们判断是突发窒息时采用高浓度面罩给氧是正确的。 3胸部严重损伤的救护：半卧位法，给予吸痰及血块，保持呼吸道通畅，吸氧，止痛，封闭胸部开放伤口，固定肋骨骨折等。主持人：好，我们分析了窒息的原因临床表现及抢救方法，那么其他的护理同事有没有其他的意见？护理组长徐伶：大家好，我是该患者护理小组组长，因近几日我一直在指导责任护士护理该名患者，因为该名患者本身有慢阻肺，虽然咳嗽咳痰比较差，但从患者的呼吸音来判断，患者的痰液明显减少，而且我们也很注重患者的呼吸道管理，但是从患者的神志上来看，该名患者一直处于嗜睡状态，加上患者的血气分析指标，我判断该名患者当时有可能是型呼吸衰竭引起的高碳酸血症导致患者病情变化。主持人：型呼吸衰竭引起的高碳酸血症的临床表现有哪些呢？护士 ：当二氧化碳分压升至10.64kPa以上，出现中枢神经的抑制症状，首先表现为神经反应迟钝、头痛、定向力障碍，进而出现精神错乱、昏睡、半昏迷至昏迷，甚至发生抽搐。当二氧化碳分压升至15.96kPa时，几乎不可避免地出现昏迷，伴足底反射消失，瞳孔一般缩小，颅内压升高，危及生命，二氧化碳分压升高对病情的影响程度，与个体有明显差异，与CO2潴留产生的快慢有直接的关系。当CO2急剧潴留（急性呼吸衰竭），即使二氧化碳分压未超过10.64kPa，亦可出现昏迷。具体表现有1呼吸困难表现在频率,节律和幅度的改变,如中枢性呼衰呈潮式,间歇或抽泣样呼吸;慢阻肺是由慢而较深的呼吸转为浅快呼吸,辅助呼吸肌活动加强,呈点头或提肩呼吸,中枢神经药物中毒表现为呼吸匀缓,昏睡;严重肺心病并发呼衰二氧化碳麻醉时,则出现浅慢呼吸，该名患者本身就有慢阻肺，在呼吸形态上也符合此类表现。2精神神经症状急性呼衰的精神症状较慢性为明显,急性缺O2可出现精神错乱,狂躁,昏迷,抽搐等症状,慢性缺O2多有智力或定向功能障碍,CO2潴留出现中枢抑制之前的兴奋症状,如失眠,烦躁,躁动,但此时切忌用镇静或安眠药,以免加重CO2潴留,发生肺性脑病,表现为神志淡漠,肌肉震颤,间歇抽搐,昏睡,甚至昏迷等，该患者的血气分析指标二氧化碳分压高达117mmhg，出现神志改变是在所难免的。3血液循环系统症状严重缺O2和CO2潴留引起肺动脉高压,可发生右心衰竭,伴有体循环淤血体征,CO2潴留使外周体表静脉充盈,皮肤红润,湿暖多汗,血压升高,心搏量增多而致脉搏洪大;因脑血管扩张,产生搏动性头痛,晚期由于严重缺O2,酸中毒引起心肌损害,出现周围循环衰竭,血压下降,心律失常,心跳停搏，患者的血压下降，心率急速减低很有可能与此相关。4消化和泌尿系统症状严重呼衰对肝,肾功能都有影响,如谷丙转氨酶与非蛋白氮升高,蛋白尿,尿中出现红细胞和管型,常因胃肠道粘膜充血水肿,糜烂渗血,或应激性溃疡引起上消化道出血,以上这些症状均可随缺O2和CO2潴留的纠正而消失.主持人：这个患者的临床表现比较复杂，不同的护理人员有不同的护理判断，我们就先请在座的相关科室护士长给出一个指导性的判断及建议。柏护士长：此处略去李冬梅护士长：此处略去主持人：刚才两位老师也是各抒己见，非常感谢各位老师给出的指导性意见，对于该患者的情况我们也是非常的难以判断，根据患者的几个细节，一个是瞳孔的变化，还有患者未出现进行性的呼吸形态及神志变化等特点，我们还是倾向突发窒息，但其实最终医生也不能完全去判定是哪种情况，所以该名患者不管是突发的窒息，还是型呼衰，我们从当班的护士处理上来讨论一下，我们得到了什么样的护理经验，还有什么样的问题。护师 ：我觉得病人突发意识丧失时，很有可能患者脑供血是不足的，因此，我们在抢救的过程中，应该将床摇平，去枕，头偏向一侧，或畅通气道。以保证重要脏器的血及氧供应。护士 ：我觉得当班老师处理得很到位，我也是二组的责任护士，在护理该名患者时，徐老师提醒我们，一定要注意患者的安全防护，根据当时的情况，幸好患者上有床栏，要不然，患者可能直接摔倒床下，导致更严重的并发症。护士 ：对于危重病人，护士长常提醒我们抢救用物要处于备用状态，以前我总是不太理解，觉得好像多余，但是，经过这件事情，我意识到一个小小的吸引器是非常有用的，所以，对于危重病人，我们首先应遵守危重病人管理制度，将患者放置于护理站较近的病房，急救物品药品一定处于备用状态。护师程响玲：我在护理这名患者的护理过程当中，发现患者的饮食状况很差，每日进食很少，基本不能维护正常需要量，根据患者的蛋白指标，可以提出患者营养状况差的护理问题，而营养状况差导致了患者咳嗽咳痰无力，由于痰的原因最终有可能导致患者突发窒息发生。因此，针对此种老年患者，在以后的护理工作中，营养状况我们应该重点关注。护师宋晓芳：患者在突发病情变化的前一天早晨，交接班时，我发现患者右侧胸部饱满，呼吸音听不到，患者的呼吸因本来近几日都不好，我并未重视，因为那天我上治疗班，忘记将这一病情资料汇报给护理组长。根据抢救时的处理来判断，患者当时气胸是复发的，因此我早上的观察情况应及时汇报。所以我认为，对于危重病人的护理观察，不论是什么样的异常情况，再小的问题也应当重视。护士 ：刚才柏老师分析了患者也可能是型呼衰，我想起了患者的一个护理细节。因为患者从ICU出来时血气分析的结果二氧化碳分压是正常的，血氧含量及氧分压都比较低，我们就给患者采取了面罩给氧，但是徐老师也交代了，只要患者氧和上来，就取下面罩，我们就间断地给予患者面罩。不知道这种给氧方式是否对患者的病情变化有影响？柏护士长：主持人：刚才大家也找了自己工作中的问题，以及各自在护理这个病人过程的体会，我们不难看出，在临床上有很多疾病尤其是突发的病情变化并不是很容易判断的，尤其是现在的病人越来越老龄化，基础病合并症都比较多，因此在我们的护理过程中，如何能做好应对显得很关键。那么如果作为一名低年资护士，当你遇到了上述情况时，你该如何去应对呢？护士刘翠：我是2013年的护士，到科室工作刚一年，对于我们专科的护理观察及护理措施经验仍不足，但是我觉得面对此类的危重患者，首先我们要做好床边交接班，对病人的病情要详细询问，咨询老师有哪些可能发生的情况，并积极做好各种准备。在患者病情变化时，我们应遵循病情变化的应急预案，遵医嘱抢救病人后，应及时通知护士长及主任，并及时通知患者家属，做好患者家属的安抚工作，这也是表示我们医务工作人员对患者家属的尊重，避免误会及不良后果的产生。主持人：刘翠说的很好，现在的医疗环境很差，医患关系很紧张，作为一名护理人员，能用我们温暖的手和善良的心为医生和患者之间搭建起畅通的交流通道也是我们工作的一部分。尤其在面对危重病人时，各种意外及突发情况都有可能发生，所以，我们除了努力学习专业知识，还要学习沟通方面的知识，更好的应用于我们的工作中。那么刚才 提到这名患者因胸腔积液转入我科，我想问一个低年资护士，你对我科胸腔积液的治疗是怎样认识的？护士 ：我科传统的胸腔积液是采用胸腔闭式引流术，也就是带胸瓶的传统胸腔闭式引流，这种方法因胸管粗，病人疼痛明显，所以我科近年来一直采用引流型导管为患者进行胸腔闭式引流。这种导管较细，穿刺方便，保留及固定都很方便，患者疼痛小，为大多数患者所接受。这名患者就是采用的这种引流导管。它的观察及护理和传统的胸腔闭式引流相同。除了要观察引流物颜色形状量外，水封瓶水柱波动也是我们观察的一个要点。主持人：虽然我们为患者相对地减轻了痛苦，但是针对慢阻肺，咳痰乏力病人的呼吸道管理仍是一个很大的难题。我们先请护士 介绍一下我科为这个病人做了哪些呼吸道管理，再请在场老师给予指导和帮助。护士 ：针对病人的情况，我们首先给予患者湿化气道，采用普米克令舒氧气雾化，患者对雾化能接受，并无不良反应，但是痰液仍难已咳出，我们就给患者叩背，但是患者很消瘦，叩背有一定难度，总好像叩不松患者的痰液，反正患者的痰液仍旧很难咳出，咳痰无力也是一个关键原因吧。最后我们只有给患者吸痰，但是一个患者很不能耐受吸痰护理，一吸痰血氧就往