谈急性阑尾炎穿孔的诊治体会

1 / 5 谈急性阑尾炎穿孔的诊治体会 摘要：典型急性阑尾炎的诊治一般不难。然而，阑尾一旦穿孔，病情变得复杂，其诊断治疗方面的问题较多，尚存有意见分歧。 关键词： 阑尾炎，急性 ;穿孔 ;诊治 1 诊断 急性阑尾炎病人，如果在诊疗过程中出现腹膜炎，可按阑尾穿孔治疗。但是对来诊时就有腹膜炎的患者，要想判断腹膜炎是否为阑尾穿孔所致，则有一定困难。因而，临床上有关阑尾穿孔的误诊时有发生。 1.1 鉴别诊断 在作出阑尾穿孔诊断之前，必须排除与阑尾穿孔相混淆的疾病。其中有溃疡病穿孔、胆囊穿孔、肠伤寒穿 孔、美尼尔憩室穿孔、绞窄性肠梗阻、原发性腹膜炎、结核性腹膜炎、女性患者的急性盆腔炎和出血等。 1.2 重视病史 力求详细询问病史得到一个初步诊断。在问病史时，应重点问下列问题： (1)腹痛开始的部位及发病情况。阑尾炎多有转移性右下腹痛病史。 (2)腹痛的性质。大多数阑尾炎继发于阑尾腔梗阻，其疼痛性质与只有阵发性绞痛的疾病，如胃痉挛、单纯性肠梗阻、未有继发感染的胆系结石、尿路结石等不同，也可以与持续疼痛为主的疾病 (例如原发性腹膜炎、急性肠系膜淋巴结炎、女性的盆2 / 5 腔炎、大叶性肺炎、胸膜炎等 )鉴别。 (3)注意有无 “ 腹痛的中间缓解期 ” 。阑尾穿孔前多有频繁的严重绞痛，一旦穿孔，腹痛明显缓解，以后由于引起腹膜炎变为持续性腹痛。 (4)准确询问与腹痛有关的时间。例如腹痛转移的时间。阑尾炎腹痛转移的时间是由阑尾腔梗阻发展到感染所需的时间，临床发现大多数在 612 h。因此，对腹痛转移时间较短 (特别是不足 23 h)的病例应特别注意。又例如由腹痛开始到阑尾穿孔的时间多在 2448 h，如果患者腹痛仅数小时就诊断为阑尾穿孔则有问题。注意到女性患者腹痛发生在月经期后的时间，可减少阑尾炎与盆腔炎性疾病之间的误诊率。 (5)不应忽视既往病 史。对成年女性患者应特别注意月经史及妇科病史。 1.3 全面查体 查体时应注意查出的阳性体征是否与问诊所得的结果相符。 1.4 辅助检查 重点在于鉴别诊断，包括血、尿常规及 X 线检查。彩超及腹穿对鉴别诊断有帮助，必要时可用。 2 治疗 2.1 手术与手术方法的选择 (1)阑尾穿孔继发局限性或弥漫性腹膜炎的治疗，多数主张以手术为主。但是对穿孔时间较长的病例，阑尾周围的肠管、大网膜等已紧密黏连，组织水肿，脆弱易出血，解剖关系不清，勉强做阑尾切除，容易造成肠壁损伤、肠瘘等。因此，在阑尾穿孔 4872 h 后，3 / 5 如果患者一般情况尚好，病情稳定，腹膜炎比较局限，腹腔内脓液不多者，可考虑先行非手术疗法。 (2)阑尾周围脓肿或腹腔内各处脓肿的治疗，应以非手术疗法为主，亦可中西医结合治疗。如果非手术治疗效果不佳，脓肿不断增大，中毒的症状较重，则可手术引流脓肿，但不应试图做阑尾切除。(3)阑尾穿孔引起门静脉炎、多发性肝脓肿或全身性脓毒败血症时，以控制感染和营养支持为主。 2.2 探查要求 探查的首要目的是要确定诊断，即判断腹膜炎是否阑 尾炎所致。如果肯定是阑尾穿孔，还应进一步探查是否可行阑尾切除及如何进行切除。如果探查发现阑尾正常，必须进一步找出腹膜炎的病因，并做相应处理。 2.3 阑尾切除的注意事项 阑尾系膜止血必须可靠。阑尾穿孔后，系膜因炎症、水肿而脆弱，结扎前不用止血钳钳夹系膜而是用针从系膜的无血管区穿过去，带过线去，先结扎系膜血管，然后再切断系膜的方法较完全可靠。在切除阑尾之前，必须先证实是否已将阑尾游离至根部。因为在阑尾穿孔的情况下，解剖关系不清，稍不注意，就会做个 “ 不完全的阑尾切除手术 ” ，导致复发性阑尾炎或阑尾残株炎。如 果阑尾已全部坏死，可将坏死的阑尾取出，其根部的盲肠处不必处理。如果发现切除的阑尾有较大的坏死穿孔处，应注意寻找附近有无脱出的粪石。阑尾残端予以单纯结扎即4 / 5 可，不应企图做任何包埋处理。因盲肠壁多数有炎症、水肿、增厚，对阑尾残端做任何包埋都有困难且危险。 2.4 冲洗腹腔 这是一个一直有争议的问题，仅就阑尾穿孔的具体情况而言，目前多数学者不主张做腹腔冲洗，因为一般切口较小，无法彻底冲洗，再则如果炎症已经局限，冲洗只能使感染扩散。因此，手术时尽可能吸尽局部的脓液，简单用抗生素局部冲洗即可。 2.5 引流 阑尾穿孔行阑尾切除术后是否放腹腔引流也是一个有争议的问题。但从近年国内外的文献来看，多数学者不主张放腹腔引流，原因是： (1)引流的实际效果较差，因为引流物在短时间内就会被包裹或阻塞而失去作用，另外引流物不可能对腹腔内的每处间隙都起作用。 (2)引流物可引起一些并发症，例如引流物可加重腹腔内的纤维黏连，可挤压肠管、血管等引起穿孔、出血。可造成对腹腔的逆行性感染、引流口感染及切口疝等。 (3)腹腔有一定的抗菌和吸收能力，少量脓液是可以被吸收的。但是，在下列情况下应放置腹腔引流： (1)阑尾未被切除 ;(2)阑尾切除后 ，残端处理不可靠 ;(3)止血不确实或渗血较多 ;(4)脓肿已经形成，手术后脓肿不能很快闭合。对于引流物应另做切口引出。如果创口污染