食管上段癌根治术胃代食管全喉全下咽切除术围手术期的护理ppt课件

食管上段癌根治术（胃代食管） 全喉全下咽切除术 围手术期的护理,1,颈部食管癌累及下咽,以前由于颈咽段食管癌发现是多为晚期，而且解剖关系复杂，手术难度大，术后并发症多，多采用放疗或化疗。由于肿瘤易累及喉及气管，引起气道及食管阻塞，放疗化疗效果不佳，平均生存时间约5个月。 而现在采用“食管上段癌根治术（胃代食管）+全喉全下咽切除术”既保留了正常的胃肠功能，还提高了患者的生活质量及5年生存率。,2,病例,1015床 何锦标 男 55岁 患者进食疼痛不适四月余，无恶心呕吐，无吞咽困难，无声引嘶哑呛咳，当时未就诊，后外院体检PET-CT示食管癌累及喉部。为进一步治疗于2014-8-9收住入院。初步诊断：颈部食管癌累及下咽部。 于2014-8-18在全麻下行“食管上段癌根治术（胃代食管）全喉全下咽切除术+颈淋巴结清扫术+气管造瘘术”。术后诊断颈部食管癌累及下咽部,3,术前护理,心理护理：做好患者及家属的安慰，解释工作，关心，体贴患者，满足其合理需求，解释好术后气管切开及不能说话的情况，教会病人简单的手势，备好写字板鼓励病人以良好的心理状态迎接手术。 出现局部突然肿胀，呼吸极度困难，脉搏增快等症状时，应考虑肿瘤坏死出血压迫气管，需及时通知医生，并立即做好救治准备。 保持口腔清洁：术前每日用药液漱口34次减少术后并发症；对于有明显食管狭窄和炎症的患者，术前口服肠道抗生素，减轻炎症和水肿。 营养补充，改善全身状况。根据患者的吞咽程度给予饮食，有贫血、脱水、营养不良者酌情给予输血、补液、静脉高营养等。,4,术后护理问题及并发症,清理呼吸道无效 疼痛 营养失调 导管脱落的危险 有窒息的危险 语言沟通障碍 自我形象的紊乱 咽瘘 出血 感染,5,术后护理,与其他患者不同，此类患者失去语言表达能力及上呼吸道的保护功能，应密切观察，及时了解其要求及病情变化。 1.基础护理 1）给予持续低流量吸氧2L/min 2）给予心电监护，严密监测生命体征 3）给予床栏保护，防止坠床 4）保持室内安静，清洁，定是开窗通风，控制人流量，定期用紫外线消毒，保持室温在22度左右。 5）手术当日平卧位，术后第一天取半卧位，能使头颈部的静脉回流顺利，可减少切口的充血和渗血，还可以使膈肌下降，有利于呼吸、循环功能恢复和咳嗽、咯痰。也利于胸腔积血、积液的引流。同时要注意避免颈部活动，减少吻合口张力。,6,术后护理,2伤口的观察及护理 1）观察颈部有无皮下血肿，颈部伤口有误渗血渗液，伤口纱布是否加压包扎，如果伤口有唾液或食物向皮肤外溢出，则提示有咽瘘的发生。 咽瘘发生的因素为吞咽及分泌物潴留。为了防止咽瘘的发生，应当做到： 1，术后应禁食，禁止吞咽，口腔分泌物嘱病人尽量吐出，必要时抽吸。 2，鼓励病人多漱口，早期刷牙，达到即清洁口腔又早期活动的目的。咽瘘发生前，局部常有红肿热痛，每日要注意观察切口辅料有无潮湿。如有发生应及时通知医生及时处理。咽瘘病人绝大部分能自行愈合，无需术后修补。,7,术后护理,3导管护理 气管套管的护理：患者使用的是金属套筒，告知患者及家属保持气管套筒通畅的重要性，注意事项。适当吸痰，随时吸出气管内分泌物及痰液，避免痰液结痂。每日更换消毒气管套筒。鼓励病人咳嗽，如分泌物干燥时，可给予气道湿化、雾化吸入、定时翻身拍背，促进痰液咳出。防止脱管，套筒系带应打死结，保持其松紧度适宜。保持气管套筒口纱布清洁、干燥，如被分泌物浸湿或受污染后要及时更换。可以在套管口覆盖两层盐水纱布以湿化空气，还可防止异物坠入气道。 （术后期间患者某日自觉胸闷气促，后咳出大块痰痂，后询问病人家属是湿化气道不到位，嘱其多湿化气道。湿化液可以是抗生素加化痰液滴入套管或超声雾化吸入。）,8,术后护理,2）胃管的护理：术后患者胃管接负压带，观察引流液的色质量。每日更换负压带。每日更换鼻贴，妥善固定，记录胃管安置长度，班班检查、交接。 在拔出胃管前，可叫病人先进食流质，确认无咽瘘，则可拔除胃管改进半流质。 （患者于8-26 拔出胃管，后无不适主诉，又与9-3留置胃管一根接负压带，至今）,9,术后护理,3）引流管的护理：密切观察伤口有无渗血渗液。观察引流液体的性状、颜色、量，及时记录。作为拔管的依据。妥善固定，防止脱落。 （患者术后有三根颈部伤口引流管，都于8-23拔除，伤口纱布覆盖无外渗，无不适主诉，又于9-2左颈留置引流管一根接负压带。9-11拔除）,10,术后护理,4）造瘘管护理 妥善固定空肠造痿管，避免牵拉、扭曲脱出。 保持造瘘管通畅，防止堵塞，每次注入前用20- 30ml温开 水冲洗管道，注意禁止通过管道注入颗粒性药物，以防止管道堵塞。造瘘口堵塞时，应先查明原因，排除导管本身的因 素后用温开水加压冲洗和负压抽吸交替方法能有效疏通导管。 空肠造瘘管腹壁外端敷料每隔2天更换1次。 每日清洗造瘘口周围皮肤2次，观察造瘘口周围有无红肿， 热及胃内容物渗漏，保持周围皮肤干燥清洁，防止感染。 可采用多头腹带保护腹部切口，减少腹部张力减轻疼痛呾防 止腹部切口裂开促进伤口愈合。 鼓励患者早期下床活动，促进肠蠕动，防止腹胀。 （患者每日造瘘管滴百普力1000ml，并给予静脉三升带营养支持）,11,术后护理,5）导尿管的护理：妥善固定导尿管，尿袋不可高过耻骨联合。防止导尿管扭曲、受压、堵塞。及时倾倒尿液，记录并观察尿液的量、颜色、气味。每天2次尿道口护理。保持尿道口清洁，间歇性的试夹管，训练膀胱反射功能。 （患者于8-23拔出导尿管）,12,术后护理,4疼痛护理 教会患者起床，活动时保护头部的方法，减轻颈部伤口的张力。遵医嘱予以止痛药，禁用吗啡类止痛药物和可待因药物止咳，因其能抑制咳嗽，不利于分泌物排出。,13,术后护理,6 心理护理：由于全喉切除患者失音终身带管，通常产生绝望、恐惧、孤独，对生活失去信心等不良心理状态。应教会患者运用笔纸交流，多给予关心体贴，尽可能满足患者生理、心理需求，以消除顾虑，正确对待疾病。,14,健康宣教,1.患者外出要随身携带安全身份卡片，并在卡片上写清楚姓名、年龄、地址、联系电话，特别注明已进行了全喉切除术，以防万一 2活动：不去人群密集，粉尘较重，空气污染明显的地方，注意劳逸结合，适当活动 ，避免过度劳累或剧烈运动，冬季注意保暖，防止上呼吸道感染，保持良好的心情，培养一些兴趣爱好，如养鱼，种花。 3保持口腔的清洁卫生，每次进食后都用温水漱口。 4教会全喉切除病人如何佩戴套管以防止气管造瘘口狭窄，并嘱病人防止便秘，保持大便通畅，定期来院复查。,15,健康宣教,5气道造瘘口的护理： 1）不可游泳，淋浴，盆浴水不过高。 2）外出时用纱布遮挡，防止异物及冷空气进入呼吸道引起刺激。 3）教会患者及家属消毒换药及换管的方法，每日须清洗内套管3次。 4）如发现造瘘口缩小或者呼吸困难，即使来院就诊 5）每半年来院更换一次气管筒,16,健康宣教,6发音问题 食管发音：是最经济实用的发音方法，原理是利用食管这一肌性器官的舒缩功能，吸入咽下空气进入食管，使其被动扩张形成一储气囊，然后利用食管收缩使得储气囊中气体排出，振动粘膜发出声音，为食管声。然后配合构语和共鸣器官的协调作用，形成了食管语。在生理上，食管语不用任何器械，经济简便，一劳永逸，同时避免了手术的麻烦和痛苦。患者可于胃管拔除后即可作食管发音的训练，但其不足之处是：音调低、声时短，练习时间长。,17,健康宣教,气管-食管发声：包括气管食管造瘘术和气管食管发音管植入。前者采用自体静脉、下咽黏膜、气管黏膜、食管黏膜及颈部皮肤等组织在气管食管间形成通道，该手术发声效果较好，声时长，讲话连贯，不需要特殊训练，而且手术一期完成，但术后有发生食管内容物误入 气管及瘘道变窄致发声失败的并发症。后者是在气管食管间穿刺，植入发音管，可以一期或二期手术完成，发声持续时间长，接近正常言语水平，但也有发音管老化