谈电子病案档案在医院中的应用

1 / 5 谈电子病案档案在医院中的应用 摘要： 探讨病案管理工作的重要性，指出电子病案档案在医院中的作用及实行电子病案档案的对策 关键词： 病案管理 光盘病历 电子病案 我院是一所开放床位 756 张，年门诊人次约 46 万，年出院病人近 4 万的大型综合性医院，每年产生的归档病案材料是大量的，如果依靠传统的归档方法 ，不仅占用大量的库房空间，也增加了病案调阅、查找的难度。真对这一难题，近几年来，我院对病案信息采取了计算机和电子化管理，不但节约了大量的库房空间，也使病案信息管理脱离了纯手工操作，减轻了劳动强度，提 高了检索速度、病案利用率和工作效率。 一、实行电子病案档案的重要性 病案信息是医院管理的重要组成部分，病案信息不仅能为医院管理、临床、教学、科研提供帮助，也能对公安、司法、保险等部门提供帮助。随着社会的发展，人们对法律意识、保险意识的增强，对病案资料的真实性和科学性的认识都有很大提高，各方面对病案信息的需求也不断增强。随着档案法的贯彻执行，医院档案意识的提高，医院病案档案实2 / 5 行规范管理已成为共识，人们对反映病人诊疗情况的病历、检查影像等特种信息资料已经纳入档案系列管理的一个种类。 目前 ，我院 共保存着 45 万人次的病案档案材料，和们把1976年 1990年这部分病历采取缩微胶片的形式进行保存，把 1990 年 2000 年的病历变成了光盘病历，即对这十年的病历进行逐个扫描，再制成光盘，做成备份，拷备到计算机的硬盘里，把原始的病人档案资料移交到院里进行统一管理，这样即节约了空间，也为医务人员撰写论著提供了第一手材料，间接地为提高医务人员技术水平提供了详实的服务。 二、实行电子病案档案的方法 病案是一种宝贵的信息资源，利用计算机技术建立功能完善的病案信息系统，深入开发信息资源，对提高医院的医疗、科研 和管理都具有重要意义，病案是病人在医院整个医疗过程的珍贵资料，它不仅具备历史见证的一般档案性质，还具有总结医学规律、探索研究疾病的病因、发展过程的医疗档案，它具有特殊的含义。病案电子化需要解决电子文件的法律效应、证据、原始性等问题。电子病案主要体现在病历首面上，首页共有约 70 项选择或填空问题，其中选择性的 12项，它包含了病人家庭情况、入出院诊断、手术与病理、住院费用等五方面内容。 病案首页实行电子化管理具有几个3 / 5 特点： 1、病历首页是病案中最集中、最重要、最核心的部分，无论是统计报表、医院管理、病案检索等到都离 不开病案首页提供的信息。首页反映的病人基本情况，在实际工作中经常会遇到查找、询问等情况，因此，首页的电子化管理对电子检索和统计都具有实际意义。 2、在没实行电子病案前，首页中的内容是由医生用手工来填写的，在书写上会出现字迹潦草，甚至无法辨认，还可能出现漏填的现象。实行首页电子化后，规范了书写，也在一定程度上降低了漏填现象的发生。 三、实行电子病案档案的对策 1、必须建立完善的信息网络系统，实行网络化管理，必须进行全面的规划。由 于各种资料在采取存贮、检索等方面由不同的系统组成，因此必须对此进行整合，从而规范医院电子病案档案。 2、建立完善的备份机制。电子档案最大的特点是较易遭受黑客、病毒攻击侵犯或发生设备故障。实行备份制可以防止数据丢失或系统瘫痪造成负面影响，对于保障电子病案的完整性是十分必要的，同时应安装网络安全隔离设备或软件，防止病毒侵犯。 3、要及时修补管理软件的安全漏洞，对防火墙和病毒软件实现全天侯升级，搞好病案上传、下载的安全等级和访问4 / 5 权限，要进一步完善电子病案和计算机设备的保管设施和使用环境，同时强化防磁化设施 的完善和维护。 4、提高病案管理人员的素质是病案管理信息化建设的重要保证，病案管理者不但要掌握临床医学知识，还要熟炼掌握病案专业知识和计算机的操作技术、网络技术和现代化管理知识等，对此，一方面要培养一批即懂医学知识又懂病案管理和计算机应用的复合型人才，另一方面，不断完善现有在岗人员的培训。病案管理是一门多学科边缘的科学，涉及的范围广，它包括基础医学、临床医学、疾病分类、医院管理、档案管理、统计学及计算所应用等知识，因此，病案人员应通过不同的途径获得新理论、新技术、新知识、新方法和完善知识结构，在工作中提 高自身的业务素质和管理水平。加强各医院病案管理人员之间的交往，使病案管理队伍的整体素质得到全面提高，只有掌握一定的计算机操作技能，懂得检索的基本技能，才能有效地进行信息的收集、电子建档、日常维护和数据库管理等。因此，提高病案管理人员的整体素质是一项任重道远的艰巨工作。 随着电子计算机和数字化技术的迅速发展，医疗领域信息化的必然趋势，电子病案作为医疗信息化建设的重要组成部分，将面临一个崭新的阶段，如何管理好电子病案，发挥电子病案的最大作用，作为病案管理人员还将要在各方面提高自我管理水平，完善管理措施，真正 实现电子病案信息共享5 / 5 和网络化服务。 参 考 文