ESC2023年心脏起搏器和心脏再同步治疗指南解读

ESCESC2023心脏起搏器和心脏再同步治疗指南解读〔全文〕2023年8月29日《欧洲心脏杂志》在线发表欧洲心脏病学会〔 ESC〕心脏起搏和心脏再同步治疗〔 Cardiac resynchronization therapy,CRT〕最指南。随着全世界人均寿命的延长，起搏器植入数量呈持续上升趋势，全球每年大约植入 100万台。自20世纪50年月末以来起搏器主要用于治疗缓慢心律失常，随着技术飞速进展，适应证扩大至心力衰竭领域，CRT成为心力衰竭重要的非药物治手段。近年“生理性起搏”的探究和日趋完善，构造性心脏病治疗手段的消灭和对系统性疾病的深入生疏，引领心脏起搏进入全时代。基于上述进展，最指南涵盖了2023年ESC起搏指南公布以来心脏起搏与 CRT的概念、医患共同决策、适应证和起搏模式更、如何削减并发症等临床关键问题，同时增了经导管主动脉瓣植入术〔Transcatheteraorticvalveimplantation, TAVI〕和心脏手术后起搏的章节，为临床实践供给了重要参考。指南更要点指南更要点ESC20231、概念：起搏类型和模式，包括传导系统起搏和无导线起搏；起搏的性别差异；决策诊断工具〔医患共同决策〕；以病人为中心的随访与治理等；2、筛查推举：试验室检查、睡眠评估、心电监测、电生理检查与颈动脉窦按摩、直立倾斜试验、运动试验和基因检查；3、缓慢心律失常和传导系统疾病的起搏适应证；4、心脏再同步治疗适应证；5、全的起搏策略：希氏束起搏和左束支区域起搏；6、特定状况下的起搏：TAVI和心脏外科手术的围手术期起搏；7、无导线起搏；8、心脏起搏的心脏风险评估和如何避开并发症；9、心肌病和各种浸润性、炎性疾病的起搏；10、以病人为中心的随访与治理〔围手术期治理、核磁检查、放疗、临时起搏、围手术期、运动等〕。更亮点一：心动过缓或传导系统疾病的评估20231年指南首次用一整章的篇幅争论是否需要心血管植入式电子设备〔Cardiovascularimplantableelectronicdevice,CIED 〕的决策，包括的诊断工具和在特定状况下推举需要执行的测试〔见表包括的诊断工具和在特定状况下推举需要执行的测试〔见表1、图1〕。例如，需要通过特别血液检测查找潜在心脏病的可能，何时进展基因检测和心脏成像，何时使用可穿戴或植入式设备进展长时间监测，以觉察需要起搏的间歇性心律问题。表1.心动过缓或传导系统疾病的评估推举推举级别证据水平监测不明缘由晕厥或疑心心动过缓导致的晕厥，推举植入环形记录仪进展长程监测IA疑心节律特别的病症与心动过缓相关，推举承受动态心电图IC颈动脉窦按摩病因未明的反射性晕厥或按压颈动脉窦区域消灭相关症状的患者，排解颈动脉狭窄后推进展颈动脉窦按摩IB直立倾斜试验适用于复发性反射性晕厥IIaB运动试验适用于运动期间或运动开头即消灭缓慢心律失常相关症状的患者IC疑心变时功能不全的患者，推举用于确诊IIaB室内传导阻滞或房室传导阻滞部位不明的患者，推举用于明确是否为房室结一下水平的阻滞IIbC心脏影像学用于评估病症性心动过缓患者是否存在构造性心脏病、左室收缩功能不全或导致传导障碍的其它缘由IC多种模式的影像学〔心脏核磁、CT、PET〕适用于需要60岁以下患者IIaC试验室检查临床疑心存在导致心动过缓的其它潜在病因，推举进展甲状腺功能、莱姆滴定、地高辛浓度、钾、钙离子和PH检测，用于诊断和治疗IC睡眠监测有病症的呼吸睡眠暂停综合症和睡眠期间消灭严峻缓慢性心律失常和房室传导阻滞的患者，推举进展睡眠监测IC电生理检查假设非倾向于阅历性植入或年老体弱的患者，无创检查不能解释的晕厥伴双束支阻滞，或病情严峻须马上打算是否起搏的患者，推举进展电生理检查IIaB无创检查不能明确晕厥与心动过缓相关时，推举进展电生理检查IIbB基因检测推举用于发病早〔小于50岁〕的进展性心脏传导性疾病的患者IIaC确定与心脏传导疾病的临床表型相关的致病性基因变异后，应考虑对家庭成员进展基因检测

IIa C图1.心动过缓和传导性疾病的评估AECG:Ambulatory electrocardiographic monitoring, 动态心点图监测；AV:atrioventricular,房室；CCD:Cardiacconductiondisease(ordisorder),心脏传导性疾病；CMR:Cardiovascularmagneticresonance,心血管磁共振；CSM:Carotidsinusmassage,CT:computedtomography,计算机断层ECG:Electrocardiogram,心电图；EPS:Electrophysiologystudy,电生理检查；ET:Exercisetest,运动试验；ILR:Implantablelooprecorder,植入式环形记录仪；PET:Positronemissiontomography,正电子放射断层摄影；SND:Sinusnodedysfunction,窦房结功能不全。更亮点二：心动过缓或传导系统疾病的起搏指证起搏器最初主要用于治疗缓慢心律失常。缓慢型心律失常依据病变累及心脏传导系统的不同部位，分为窦房结功能不全和房室传导阻滞两大类〔见图 2〕。指南依据患者的临床状况，结合是否有明确的心电图记录结果和相关检查结果，永久起搏器植入适应证更如下〔见表2〕。图2. 有心电图记录和可疑的缓慢心律失常的分类AV:atrioventricular, 房室；BBB:bundlebranchblock, 阻滞；ECG:electrocardiogram, 心电图表2.心脏起搏治疗心动过缓和传导系统疾病推举 推举级别 证据水平对于有病症的慢-快型SND患者除非首选消融快性心律失常，I 需要起搏以订正慢性心律失常并保证药物治疗无论是否有病症，起搏适用于房性心律失常〔主要是房颤〕和 I 永久性或间歇性三度或高度房室传导阻滞的患者承受双腔起搏治疗的SND患者，推举将心室起搏比例降至最 I 低大于40岁，无先兆的严峻复发性晕厥患者伴随以下状况时， I 推举双腔起搏3窦性停搏/6对于反复消灭不明缘由跌倒的患者，应考虑与不明缘由晕厥相同的评估IIaC为避开植入起搏器，房颤相关的心动过缓或房颤转复时发生停搏的患者应首选消融IIaCSNDATP编程IIbB心脏抑制性颈动脉窦综合征直立倾斜试验时发生无病症晕厥双腔心脏起搏可能削减腺苷敏感性晕厥患者的晕厥复发IIbBSND: Sinus node dysfunction 窦房结功能不全；ATP:心脏抑制性颈动脉窦综合征直立倾斜试验时发生无病症晕厥双腔心脏起搏可能削减腺苷敏感性晕厥患者的晕厥复发IIbB更亮点三：心力衰竭的起搏模式与适应证更更亮点三：心力衰竭的起搏模式与适应证更指南参考《2023ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》的相关内容，兼顾心室率未掌握的房颤人群，对CRT-D/CRT-P适应证做出如下更。〔见表3〕表3.心脏再同步治疗推举ICDCRTCRT-D对于CRT候选患者，应在个体风险评估和共同决策后考虑植

推举级别IIIa

证据水平ABCRT-DAVJ〔QRS间期长短〕中，HFmrEFCRTAVJ〔QRS间期长短〕中，HFprEFAVJ〔QRS间期长短〕中，HFprEFCRT

IIa CIIa BIIb BICD:Implantable cardioverter-defibrillator, 植入式心脏复律除颤器；CRT:Cardiacresynchronization therapy, 心脏再同步治疗；CRT-D:Defibrillatorwithcardiacresynchronizationtherapy, 脏再同步治疗-除颤器；HFmrEF:Heartfailurewithmildlyreducedejection fraction 射血分数中度下降的心力衰竭； HFprEF: Heartfailure with preserved ejection fraction/Heart failure withreduced ejection. fraction 射血分数保存/下降的心力衰竭；AVJ:Atrioventricular junction, 房室交界区；ATP: Antitachycardiapacing, 抗心动过速起搏；SND:Sinusnodedysfunction 窦房结功能不全。更亮点四：心力衰竭的起搏模式与适应证更更亮点四：心力衰竭的起搏模式与适应证更以色列耶路撒冷希伯来大学的指导工作组主席MichaelGlikson 教授谈到：“早期起搏频率是固定的，但现在它更简单，更准确地模拟了心法，以实现更多的生理起搏——称为希氏束起搏和左束支区域起搏。”〔见表4〕推举希氏束起搏

表4.替代的起搏策略

推举级别 证据水平在承受HBP治疗的患者中，建议依据His束起搏的具体要求 I 定制编程对于冠状窦左室导线植入失败的CRT患者，HBP应与其他技 IIa 术〔如外科心外膜左室导线〕一样均可作为治疗选择在承受HBP治疗的患者中，在特定状况下〔例如起搏器依靠 IIa 性、高度AVB、结下阻滞、高起搏阈值、拟定的AVJ消融〕，知〔例如心室感知缺乏或心房/His〕对于存在房室快速传导拟行“起搏消融”策略的室上性心律失 IIb 常患者，尤其自身QRS狭窄时，考虑使认真室备用起搏导线LVEF>40AVB20%时，HBP

IIb C无导线起搏无上肢静脉通路或囊袋感染风险极高时如既往感染和血液透 IIa B更亮点五：房颤患者起搏联合房室交界区消融的治疗策略消融并非房颤的唯一治疗手段，针对不适合消融的病症性持续或更亮点五：房颤患者起搏联合房室交界区消融的治疗策略消融并非房颤的唯一治疗手段，针对不适合消融的病症性持续或永久性房颤患者，如心室率掌握不抱负，则建议行起搏-房室交界区消融手术。〔见图3〕图3.不适合消融的病症性、永久性或持续性心房抖动患者房室结消析患者，应考虑使用无导线起搏器替代经静脉起搏器考虑到预期寿命和共同决策无导线起搏器可被视为标准单导 IIbC联心室起搏的替代品HBP:Hisbundlepacing, 希氏束起搏；CRT:Cardiactherapy, 心脏再同步治疗；AVB:Atrioventricularblock, 房室传导阻滞；AVJ:Atrioventricularjunction, 房室交界区；LVEF：Leftventricularejectionfraction, 室射血分数。融的适应证AF:Atrialfibrillation, 心房抖动；AVJ:Atrioventricular junction,房室交界区；BiV: Biventricular, 双心室起搏；CRT: Cardiacresynchronization therapy, 心脏再同步治疗；ESC: EuropeanSocietyofCardiology, 欧洲心脏病学会；HBP:Hisbundlepacing,希氏束起搏；HFmrEF:Heartfailurewithmildlyreducedejectionfraction, 射血分数中间值的心力衰竭； HFrEF: Heartfailure Heartfailurewithreducedejectionfraction, 射血分数下降的心力衰竭；RV:Rightventricular/rightventricle, 右心室更亮点六：特定状况下的起搏适应证针对最常见的增龄性因素之外，指南针对其它能影响传导系统的情况，如心脏病发作、炎症性疾病、代谢性疾病、先天性和遗传性疾病以及心脏手术和干预，做出较2023〔见表。针对急性心肌梗死患者发束支传导阻滞，甚至二度或三度房室传导阻滞的起搏指证，旧版指南尚无证据说明心脏起搏可以改善预后，从而缺乏明确推举。指南针对这类人群，提出更乐观的推举建议。心脏外科手术，TAVI和心脏移植术后发生缓慢型心律失常的状况较常见，其中局部缓慢型心律失常可在术后数天内消逝，如心律失常在术后持续存在，则需参考非手术患者起搏器植入指征制订下一步治疗方案。对于外科术后发生高度或完全性房室传导阻滞的患者，指南推举如如5天以后仍未恢复则考虑植入起搏器，而在观看期间患者发生逸搏心律的频率较低、心脏传导功能完全恢复的可能性较小时，这一周的观看期可适当缩短。对于术后消灭窦房结功能不全的患者，指南推荐可以监测其心律状况长达 6周然后打算是否植入起搏器。而TAVI术后起搏建议较为乐观，术后24-48小时持续的完全性或高度AVB或发交替性束支传导阻滞的患者，建议永久起搏治疗。〔见图4〕表5.特定状况下的起搏适应证推举推举级别证据水平急性心肌梗死5AVB搏器的植入建议与一般人群一样IC在合并AVBIIbC期植入装置〔CRT-D/CRT-P〕心脏外科手术后的起搏AVB5AVBIC心脏手术和心脏移植后的SND，植入永久性起搏器之前的观看IIaC6心脏移植后变时性功能不全。心脏移植后持续6周以上的变时性功能不全应考虑心脏起搏，以提高生活质量IIaC对瓣膜性心内膜炎和完全性AVBIIaC三尖瓣受累或既往瓣膜手术，则应考虑马上植入心外膜起搏器三尖瓣手术期间的起搏应考虑移除预先存在的跨瓣导线，并使认真外膜心室导线。单纯三尖瓣环成形术可以将从前的右心室导联留在原位，避开缝合子在瓣环和瓣膜之间IIaC生物三尖瓣置换术/置入冠状窦起搏导线或微创植入心外膜心室起搏导联，均优于经静脉跨瓣膜途径IIaC尖瓣机械瓣置换术后需要起搏的患者，应避开植入跨瓣膜的右心室起搏导联IIIC经导管主动脉瓣植入术〔TAVI〕24-48AVB搏治疗IB对于术后发交替性束支传导阻滞的患者，建议进展永久性起搏IC既往RBBB患者如术中或术后发传导障碍时，应尽早考虑永久起搏。IIaB术后发LBBBQRS>150ms或PR>240ms且在术后>48IIaC对于既往已有传导特别的TAVI患者，如QRS或PR进一步延长超过20ms，可进展动态心电图监测或电生理检查IIbCRBBB患者在术前无永久起搏适应证，也无需预防性永久起搏RBBB患者在术前无永久起搏适应证，也无需预防性永久起搏IIIC系统性疾病神经肌肉疾病患者，如1型强直性肌养分不良和任何二度或三 IC度AVB或HV间期>70ms，无论是否有病症，需永久起搏治疗对于永久性或临时性AVB的心脏结节病患者应考虑植入永久 IIaC起搏器对于有永久起搏适应证且LVEF<50%的结节病患者应考虑植 IIaCCRT-DAVB:Atrioventricularblock, 房室传导阻滞；CRT-D:Defibrillatorwith cardiac resynchronization therapy；CRT-P：Cardiacresynchronization therapy-pacing, SND: Sinus nodedysfunction, 窦房结功能不全；TAVI:Transcatheter aorticvalveimplantation, 经导管主动脉瓣植入术；RBBB:Rightbundlebranchblock, 右束支传导阻滞；LBBB:Leftbundlebranchblock, 左束支传导阻滞；HV:His-ventricularinterval, 希氏束-心室间期；LVEF：Leftventricularejectionfraction, 左室射血分数。图图4.TAVI术后传导特别的治理AF:AF:Atrialfibrillation,房室；AVB:AtrioventricularAtrioventricularblock,房室传导阻滞；BBB:Bundlebranchblock,束支传导阻滞；束支传导阻滞；ECG:心电图；EPS:Electrophysiologystudy,电生理检查；HVHis-ventricularinterval,希氏束-心室间期；LBBBLeftbundlebranchblock,左束支传导阻LVEF:leftventricularejectionfractio,左室射血分数；PM:Pacemaker,RBBB:Rightbundlebranchblock,右束支传TAVI:Transcatheteraorticvalveimplantation,经导管主动脉瓣植入术AVJAtrioventricularjunction,房室交界区；BiVBiventricular,双心室起搏；;CRT:Cardiacresynchronizationtherapy,心脏再同步治疗；ESCEuropeanSocietyofCardiology,欧洲心脏病学会；HBP:Hisbundlepacing,希氏束起搏；HFmrEF:Heartfailurewithmildlyreducedejectionfraction,射血分数中间值的心力衰竭；fraction, 射血分数下降的心力衰竭；fraction, 射血分数下降的心力衰竭；RV:Right HFrEF:Heartfailure withHeartfailure withreduced ejectionventricle, 右心室ventricle, 右心室更亮点七：远程监控指南建议对难以参与诊室随访的患者进展远程设备治理，并在设备组件消灭技术问题的风险较高时进展远程设备治理，以实现早期检测和干预。下表列举了 CIED的远程监控推举〔见表 6〕。表6.远程监控推举推举级别推举推举级别证据水平建议使用远程设备治理以削减难以就诊患者的诊室随访次数 IA假设设备组件已被召回或消灭技术问题的风险较高〔尤其对 IC于风险增加的患者，如起搏器依靠性患者〕，建议进展远程监测，以便及早觉察大事，及早干预使用远程设备治理后单腔或双腔起搏器植入患者的常规随访 IIaA24指南工作组主席、丹麦奥胡斯大学的JensCosedisNielsen 教授说：“指南强调了以患者为中心的护理， 以及医患双方在术前和随访期间“指南强调了以患者为中心的护理， 以及医患双方在术前和随访期间共同决策的重要性。”指南提出“以病人为中心的随访与治理”的全共同决策的重要性。”指南提出“以病人为中心的随访与治理”的全概念，关注围手术期治理〔包括抗栓药物调整〕、核磁检查、放疗、概念，关注围手术期治理〔包括抗栓药物调整〕、核磁检查、放疗、表为就版指