双相障碍的症状识别与处理原则.docx

双相障碍的症状识别与处理原则一、双相障碍的基本概念与危险因素（一）基本概念 一般指既有符合症状学诊断标准的躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍，可表 现出躁狂抑郁交替发作，或（轻）躁狂发作+抑郁发作，或抑郁发作+（轻）躁狂发作，两种发作 之间可为完全缓解的正常状态。 与抑郁障碍相比：临床表现更复杂，误诊或漏诊率更高 治疗更困难，预后更差，自杀风险 更大。 （2） 危险因素 主要危险因素是遗传 其他危险因素 年龄； 性别； 地域、种族、文化； 季节、婚姻及家庭因素； 社会心理因素； 人格； 物质及酒精滥用。 2、 抑郁发作临床评估与ICD-10诊断标准 （1） 抑郁发作的临床评估 抑郁状态概述 由一组症状（ICD-10 要求至少 4 个以上）构成的临床综合征，是抑郁发作的主要临床相。 某个症状（如心境低落，或思维迟缓）不能称为抑郁状态。 ICD-10 将抑郁发作的症状分为两大组，即典型症状和其他常见症状 还有一些被广泛认为是具有特殊临床意义的特征性症状，构成所谓抑郁发作的“躯体综合征”， 有助于鉴别。 典型症状 心境低落； 兴趣和愉快感的丧失； 导致劳累感增加和活动减少的精力下降或稍做事情即感觉明显的倦怠。 澄清心情低落 最近你的心情怎样？ 每天都这样吗？一天之中总是这样吗？ 有什么事情可以让你高兴起来吗？ 想过办法改变这种心情吗？比如改变环境等？效果如何？ 这种情况有多久了？至少有半个月吗？ 心情最不好到什么程度？ 有过很悲观的想法吗？ 若有，则转入自杀危险评估。 澄清兴趣和乐趣丧失 是否对什么事都不感兴趣？或觉得没意思？ 以前平时喜欢做什么？现在呢？ 有没有还感兴趣的事情？做的时候快乐吗？ 要是别人邀请你去做，是勉强去还是乐意去？ 家务事还能做吗？可转入“精力疲乏”的问题 有多长时间了？有至少半个月吗？ 这些日子每天都这样吗？ 澄清精力下降 觉得特别疲乏或者没有精力做事情吗？ 体力上感到累吗？休息后能好些吗？ 是否不想活动？或者感到自己变懒了？ 工作中觉得疲乏吗？ 日常活动有明显减少吗？ 家务活能做吗？自己的日常生活比如洗漱呢？ 其他常见症状 澄清注意力下降 最近记性有变化吗？ 是否觉得脑子变笨了？ 思考问题时脑子清楚吗？ 和别人谈话时能听懂别人的话吗？能跟上别人的思路吗？有无反应很慢的感觉？ 能和以往一样做出决定吗？ 澄清自我评价和自信心降低、自罪观念和无价值感、对前途无望感 最近你是否觉得信心不足了？ 是否觉得自己变得不如别人了？ 总是回想一些不好的事情吗？经常感到后悔？或者责备自己？甚至感到自己犯了大错或犯 罪 对今后感到悲观吗？相信一切都会好起来吗？ 澄清睡眠障碍 最近睡眠怎样？ 是入睡困难，还是很容易醒，还是醒的早？ 躺下后多久才能入睡？ 平时一般几点醒，现在呢？ 睡不着时都干什么？此时心情怎样？ 澄清食欲下降、体重下降 最近胃口怎样？ 吃得少还是多？ 想吃吗？平时爱吃的还爱吃吗？ 最近瘦了吗？明显吗？ 大概瘦了多少斤（多长时间之内？） 自己感觉或者别人说你瘦了吗？ 澄清自杀并进行危险性评估 有过很悲观的念头吗，比如自杀？ 经常还是偶尔？ 想到具体的方式吗？ 为此做过准备吗？ 有过真正的行动吗？ 什么原因阻止你没有行动（或者打消念头）？ 对家里人说过吗？想让别人知道吗？ 澄清焦虑、躯体症状等 心情除了低落，还有别的不好吗？比如烦躁，焦急，或者特别容易发脾气？ 同时有出汗，心慌吗？ 最烦到什么程度？ 身体上有哪些不舒服的感觉？ 检查过吗？医生怎么说？你自己的看法呢？ 必须询问器质性和精神活性物质排除标准 以前身体上有什么重大疾病吗？ 是否在服用其他药物？ 有没有饮酒习惯？ 有没有使用违禁药品？比如？ 复发性抑郁的临床表现 澄清以前是否有类似发作 以前是否有类似的情况？ 发生过多少次？每次持续多久？ 哪次最重？到什么程度？和这次比呢？ 每次具体表现差不多还是不一样？ 每次发作都有什么原因吗？ 和季节有关系吗？ 一定不要忘记询问 以前有过心情完全相反的情况吗？（就是说很高兴的阶段？情感高涨） 具体怎样的感觉？ 你一贯是这样的心情，或者性格如此吗？ 别人觉得你当时有点高兴过头了吗？ （2） 抑郁发作的 ICD-10 诊断标准 抑郁发作 ICD-10 诊断要点之症状学标准（2+2） 典型症状至少 2 条 心境低落； 兴趣和愉快感丧失； 精力减低或过度疲劳。 其他常见症状至少 2 条 思维或注意的能力降低； 自我评价和自信降低； 自罪观念和无价值感； 精神运动性迟滞或激越； 自伤、自杀观念或行为； 睡眠障碍； 食欲改变/伴体重变化。 对症状的特别归类躯体综合征 符合症状学标准的症状中，如果有以下症状中的 4 条，则构成“躯体综合征” 兴趣和乐趣丧失；对愉悦环境丧失反应； 比平时早醒 2 小时以上；晨重晚轻节律； 精神运动性迟滞；食欲明显下降；性欲明显下降； 体重下降（1 个月内下降 5%以上）。 对符合者，应标明：“伴躯体症状” 躯体综合征表明“内源性抑郁”。 病程标准 符合症状学标准的临床相持续存在 2 周以上。 轻、中、重度的标准 轻度：2 条典型症状+2 条其他症状 参考社会功能：日常工作和社交受影响，但能继续。 中度：2 条典型症状+4 条其他症状 参考社会功能：工作、社交、家务都相当困难。 重度：3 条典型症状+4 条其他症状（出现精神病性症状者属于重度抑郁发作） 参考社会功能：除有限范围，几乎不可能工作、社交、做家务。 轻、中度发作应标明：伴或不伴躯体症状。 重度发作应标明：伴或不伴精神病性症状。 复发性抑郁的 ICD-10 诊断要点 既往有抑郁发作，无论轻、中、重度 包含“心因性抑郁”、“反应性抑郁”、“季节性抑郁”等。 不存在符合躁狂诊断标准的发作 始终不能/要排除双相的可能性（牢记在心）。 要标明当前发作的程度，以及“伴或不伴躯体综合征”。3、 躁狂发作的临床评估与 ICD-10诊断标准 （1） 躁狂发作的临床评估 躁狂状态概述 同样是由一组症状构成的临床综合征（ICD-10 规定至少 4 个症状） 某个症状（如心境高涨，或思维奔逸）不能称为躁狂状态； ICD-10 以心境高涨或易激惹为典型症状，规定还需要有其他症状才能符合症状学标准即 躁狂状态。 澄清心境高涨 最近你的心情怎样？ 比以前任何时候都好吗？ 别人认为你心情好过头了吗？你自己认为呢？ 每天都这样？至少有一周吗？ 心情这样好，是否有什么原因？ 类似情况以前发生过吗? 澄清易激惹 是否感觉最近容易发脾气？ 感觉自己的脾气有变化吗？哪方面的变化？ 最近容易和人争吵吗？ 每次发脾气或者争吵，有原因吗？ 和别人打架？或者砸东西？伤人？ 澄清精力旺盛的相关症状 觉得自己精力比以前旺盛吗? 体力和精力怎样？ 睡觉少甚至不睡，精力依然好吗？每天多少时间的睡眠就感到足够了？ 活动变多了吗？最近几天每天都做了哪些事？ 性方面的兴趣比以前大吗？ 有没有惹出一些麻烦事情？ 澄清注意力和思维症状 是否感觉脑子比以前好使？具体的感觉？ 说话比以前多还是少？ 注意力容易变化吗? 注意：思维奔逸和注意力随境转移的表现，客观的观察结果同样重要 澄清“夸大” 感觉自己能力怎样? 以前也是这样的吗？ 觉得自己的能力可以到达什么程度？ 单位领导？市长？省长？国家领导人 科学家？发明家？ 采集病史时应注意 发病年龄：首次来诊，未必首次发病； 社会心理因素对发病和患病的影响，以及疾病对患者 社会心理状态的反向影响； 病程特征与治疗经过； 既往史/个人史/家族史； 共病的可能性。 临床检查排外诊断 体格检查 1； 实验室检查 1； 精神检查 2。 量表评估 Bech-Rafaelsen 躁狂量表； Young 躁狂量表； 汉密尔顿抑郁量表； 蒙哥马利-爱森博格抑郁量表。 风险评估 攻击风险评估； 自杀/自伤风险评估； 躯体风险评估； 特殊评估（年青患者的性行为危险，女性的怀孕检查等）。 （2） 躁狂发作的 ICD-10 诊断标准 躁狂发作的 ICD-10 诊断要点 F30.0 轻躁狂 情感高涨或易激惹，对个体来讲已达到异常的程度，并且持续至少 4 天。 必须具备以下至少 3 条，且对日常的个人功能有一定的影响 活动增加或坐卧不宁； 语量增多； 注意集中困难或随境转移； 睡眠需要减少； 性功能增强； 轻度挥霍，或其它类型轻率的或不负责任的行为； 社交性增高或过分亲昵（见面熟）。 F30.1 躁狂，不伴有精神病性症状 情感明显高涨，兴高采烈，易激惹，对个体来讲已属肯定的异常。此种情感变化必须突出且 持续至少 1 周（若严重到需要住院则不受此限）； 至少具有以下 3 条（如情感表现以易激惹为主，则必须具有 4 条），导致对日常个人功能的 严重影响 活动增多或坐立不安； 言谈增多（言语急促杂乱）； 观念飘忽或思维奔逸的主观体验； 正常的社会约束力丧失，行为与环境部协调或行为出格； 睡眠需要减少； 自我评价过高或夸大； 随境转移或活动和计划不断改变； 愚蠢鲁莽的行为， 如挥霍，愚蠢的打算，鲁莽的开车 病人不认识这些行为的危险； 明显的性能亢进或性行为失检点。 无幻觉或妄想，但可能发生知觉障碍（如主观的过分敏锐，感到色彩格外鲜艳）。 需除外精神活性物质使用(F10-19)内分泌障碍、药物治疗或任何器质性精神障碍 (F00-09)所 致。 F30.2 躁狂，伴精神病性症状 发作符合 F30.1 除标准 C 之外的标准； 发作不同时符合精神分裂症或分裂-情感障碍躁狂型的 标准； 存在妄想和幻觉，但不应有 F20.0-3 标准 G1(1)bcd 所列典型精神分裂症性的幻觉和妄想； 需除外精神活性物质使用或任何器质性精神障碍 (F00-09)所致。四、双相障碍的ICD-10诊断标准 F31 双相（情感）障碍；F31.0 双相障碍，目前为轻躁狂发作； F31.1 双相障碍，目前为不伴有精神病性症状的躁狂发作； F31.2 双相障碍，目前为伴有精神病性症状的躁狂发作； F31.3 双相障碍，目前为中度或轻度抑郁发作； F31.4 双相障碍，目前为重度抑郁发作，不伴有精神病性症状； F31.5 双相障碍，目前为重度抑郁发作，伴有精神病性症状； F31.6 双相情感障碍，目前为混合状态； F31.7 目前为缓解状态； F31.8 其它双相情感障碍； F31.9 双相情感障碍，未特定。 五、双相障碍的治疗原则与规范化治疗流程（1） 总的治疗原则 综合治疗原则 1； 长期治疗原则 2； 患者和家属共同参与治疗原则 3。 （2） 药物治疗基本原则 首选心境稳定剂； 及时联合用药； 加强监测不良反应； 谨慎使用抗抑郁剂。 （三）药物治疗 长期治疗策略 急性期治疗 68 周：尽快控制症状、缩短病程。 恢复期治疗（抑郁发作治疗 46 个月，躁狂或混合发作治疗 23 个月）：防止复燃，促进 社会功能康复。 维持期治疗（无定论，一般 23 年，或 23 个既往周期时间）：防止复发，维持良好社会 功能，提高生活质量。 （四）随访与实验室检查 定期门诊随访 常规实验室检查 肝肾功能、血常规、电解质、乙肝全套； 大小便常规； 心电图。 排除诊断的检查：头部的脑电图、CT 或者 MRI，其他躯体疾病的相应检查如内分泌，B 超。 （5） 双相障碍治疗规范化程序 双相 I 型急性躁狂及混合性发作，双相 II 型的轻躁狂发作规范化治疗程序 第一步骤：心境稳定剂单药治疗（混合型由 2、3 方案开） 锂盐； 单用一种 AC，如 VPA/CBZ； 一种 AAPs。 第二步骤：联合治疗 Li+AC 或 Li+AAP； AC+AAP(或 CAP)； 2 种 AC 合用。 第三步骤：强化治疗 加 ECT Li=碳酸锂，AC=抗抽搐剂，CBZ=卡马西平，VPA=丙戊酸盐，BZDs=苯二氮卓类，CAPs=传统 抗精神病药类 AAPs=非典型抗精神病药类。 第四步骤：重新检讨 重新组织讨论 双相抑郁发作规范化治疗程序 第一步骤：回避使用抗抑郁剂期（在原双相维持治疗基础上） 加用锂盐； 锂加 LTG； 加大原用锂剂量。 第二步骤：联用抗抑郁剂期 在 123 方案中加抗抑郁剂：BPP、SSRIs、SNRIs、慎用 TCAs。 第三步骤：调整治疗期，换用不同作用机制的抗抑郁剂。 第四步骤：强化治疗期，加 ECT 双相抑郁药物治疗注意 碳酸锂+拉莫三嗪（LTG）和/或 SGA 用于急性期及维持治疗； 锂尤宜用于有严重自杀危险者； 三者合用适于严重或伴有精神病性症状者； 对轻、中度双相抑郁选用 LTG 或 SGA。 单用 LTG 治疗 BP II。因其药量调整期长，适用于发不频者及维持治疗。如疗效不理想，改 用第一方案。 单用喹硫平治疗 BP II。 丙戊酸盐（或 CBZ）+LTG 和/或 SGA：用于快速循环及混合性发作的急性期及维持治疗。 MECT+LTG 和/或 SGA 用于治疗难治性 BP 及 RC，混合性； 缓解后间断给 ECT 数次，稳定后停 ECT，以药物 维持。 双相快速循环发作规范化治疗程序 第一步骤：联合治疗（在原用心境稳定剂维持治疗基础上） 选加另一种 AC：VPA、CBZ、LTG、GPT。 第二步骤：加用增效剂 Li+2AC； 1+AAP； 1+其他增效剂。 第三步骤：加强治疗，加 ECT 观察。 Li=碳酸锂，AC=抗抽搐剂 CBZ=卡马西平，VPA=丙戊酸盐 LTG=拉莫三嗪，GPT=加巴喷丁。 第四步骤：重新检讨 维持期治疗 维持期治疗 1：药物调整 在密切观察下进行适当调整； 小心减去在联合治疗中的非心境稳定剂药物，或相应减少剂量； 接近治疗剂量者比低于治疗剂量者的预防复发效果要好。以锂盐为例，一般保持血锂浓度在 0.6-0.8mmolL 为宜。 维持期治疗 2 维持治疗的时间没有定论； 对于多次复发者，在病情稳定达到既往发作 2-3 个循环的间歇期或 2-3 年后，边观察边减少 药物剂量，逐渐停药，以避免复发； 停药期间如有任何复发迹象应及时恢复原治疗方案，缓解后应给予更长维持治疗； 应去除可能存在的不良社会心理因素及施以心理治疗（包括家庭治疗），更有效的提高抗复 发效果。 如何预防复发 维持治疗并不能完全防止双相障碍病情复发； 应教育患者和家属了解复发的早期表现（睡眠障碍或情绪波动），以便他们自行监控，及时 复诊； 复发的诱因 躯体情况； 明显的社会心理因素； 服药依从性差或药物剂量不足。 门诊定期随访。 不良反应处理原则 不良反应不严重时，可暂不作特殊处理，但须密切观察是否继续加重； 出现较严重的不良反应时，及时给予对症支持治疗，维持水电解质平衡，减少药物剂量，或 停用该药，换用其他药物。 病程特征与预后 躁狂发作和混合发作：数周到数月，平均 3 月； 抑郁发作：半年到一年，平均 9 月； 快速循环：一年 4 次发作或者两个循环； 极快速循环：48 小时，三环类，舒必利； 预后好：躁狂发作期短暂，晚年发病，无自杀观念和共病； 预后差：病前职业状况不良，酒依赖，有精神病性症状抑郁特征，发作间期抑郁残留，男性。 六、最常用药物的剂量与常见药物副反应（1） 碳酸锂 适应证 轻躁狂或躁狂发作； 双相障碍； 抑郁症； 分裂-情感性精神障碍。 禁忌证 肾功能不全者、严重心脏疾病患者禁用； 12 岁以下儿童、孕妇前 3 个月禁用； 脑器质性疾病应慎用； 严重躯体疾病和低钠血症患者应慎用。 不良反应 常见有口干、烦渴、多饮、多尿、便秘、腹泻、恶心、呕吐、上腹痛； 神经系统不良反应：双手细震颤、萎糜、无力、嗜睡、视物模糊、腱反射亢进； 甲状腺疾病和肾脏疾病的患者慎用或禁用。 用法 10001500mg/d，分 23 次服用。 锂中毒 当血锂浓度1.5mmol/L，会出现不同程度中毒症状；早期表现为频发的呕吐和腹泻、无力、 淡漠 肢体震颤由细小变得粗大、反射亢进； 当血锂浓度 2.0mmol/l 以上可出现严重中毒，表现意识模糊、共济失调、吐字不清、癫痫发 作乃至昏迷、休克、肾功能损害； 血锂浓度在 3.0mmol/L 以上危及生命。 碳酸锂的优势治疗+预防 对急性躁狂疗效 60% 80%； 锂预防抗抑郁剂转躁效好：转躁率 10% 12%（单用抗抽搐剂或不用 MS 者约 45%）； 对双相抑郁有一定疗效，对难治抑郁有增效作用，预防双相复发，尤以 BP I 首选。 维持治疗中锂的预防自杀：用锂时，自杀行为下降 85.7%；停用锂，自杀危险增加 7.5 倍。 目前仍无证据说明抗抑郁剂有可靠的预防自杀及降低死亡率作用。 维持治疗期间血锂也应在 0.6mmol/L 以上。 碳酸锂的劣势 对急性躁狂疗效 60%80%； 起效慢，1014 天； 对混合性及快速循环型效不好（分别为 35%、25%）； 对双相抑郁急性发作疗效不如抗躁狂，但维持治疗可防抑郁复发； 过去躁狂发作 4 次以上者效不好； 对严重躁狂效不好； 安全性差：治疗量与中毒量接近，甲状腺及肾功损害。 （2） 丙戊酸盐 适应证 双相障碍重症躁狂发作； 混合发作； 快速循环发作； 对锂盐有禁忌者。 禁忌证 有药源性黄疸个人史或家族史者、有肝病或明显肝功能损害者禁用； 有血液病，肝病史，肾功能损害，器质性脑病时慎用； 孕妇禁用； 6 岁以下禁用。 不良反应 常见有恶心、呕吐、厌食、腹泻等。少数可出现嗜睡、震颤、共济失调、脱发、异常兴奋与 烦躁不安等； 偶见过敏性皮疹、血小板减少症或血小板凝聚抑制引起异常出血或淤斑、白细胞减少或中毒 性肝损害； 极少数发生急性胰腺炎； 药物过量早期表现为恶心、呕吐、腹泻、厌食等消化道症状，继而出现肌无力、四肢震颤、 共济失调 嗜睡、意识模糊或昏迷。 用法与注意事项 抗躁狂治疗应从小剂量开始，每次 0.2g，23 次/d 逐渐增加至每次 0.30.4g，23 次/d。最 高剂量不超过 1.8/d；缓释剂（德巴金）最初 25 mg/kg/d 第 3 天再增加 500 mg/d，随后进行剂量调 整，使血清丙戊酸浓度保持在 85125 g/ml1 次/d； 治疗期间应定期检查肝功能与白细胞计数； 用药期间不宜饮酒因加重其镇静作用，不宜驾驶车辆、操作机械或高空作业。 丙戊酸盐的优势 混合性：急性 80%，预防 80%； RC：躁狂急性 70% ，预防 80%，抑郁急性 42% ，预防 45%（Calabrase 等，1993）； 双相躁狂：41% 71%（Bowden 等，1994；Pope 等 1991）； 对严重躁狂效优于锂； 起效较锂快，5 天后达到有效剂量（Bowden 等，1996）； 精神病性躁狂的疗效与奥氮平相似； 预防双相复发有效，与锂相似，但耐受性较好； 有效血浓度应达到有效抗癫痫血药浓度； 对双相急性躁狂疗效略差于锂； 对双相抑郁效微，不如锂； 不良反应：胃肠道（轻），神经系统有思睡、手颤、共济失调、兴奋不安等，少见。过敏、 血小板减少、白细胞减少、转氨酶升高，稀见； 药物相互作用：与卡马西平合用时，两者血浓度均降低 与第一代精神病药、TCAs 及 MAOs 合用时，本药效果降低。 （3） 卡马西平 适应证 急性躁狂发作，碳酸锂治疗无效者； 快速循环发作； 混合性发作。 不良反应 复视、视物模糊、眩晕、头痛、嗜睡和共济失调； 口干、恶心、呕吐、腹痛和皮疹； 偶见白细胞减少，血小板减少，再生障碍性贫血及肝、肾功能异常，黄疸等； 可引起系统性红斑狼疮与剥脱性皮炎，应慎用。 卡马西平的劣势 常见眩晕感、头痛、思睡、共济失调； 少见者有口干、恶心、呕吐、腹泻、皮疹； 偶见白细胞或血小板减少、再障贫血、肝肾功能失常。 （四）常见药物的相互作用 碳酸锂 与氯丙嗪合用时，使该药的血药浓度降低； 与碘化物合用，可促发甲状腺功能低下； 与 SSRIs 抗抑郁药合用时，会增加发生 5-羟色胺综合征的危险，要控制 SSRIs 剂量。 丙戊酸盐 与氯硝西泮合用可引起失神性癫痫状态，不宜合用； 与卡马西平合用，由于肝酶的诱导而导致药物代谢加速 可使二者的血药浓度和半衰期降低； 与氟哌啶醇、酚噻嗪类抗精神病药、三环类抗抑郁药等 可降低丙戊酸盐的效应。 卡马西平 是 CYP3A4 酶的强诱导剂及肝内其他氧化代谢酶的诱导剂，其代谢物 CBZ-E 比卡马西平毒 性更大； 卡马西平降低氟哌啶醇的血药浓度，使利培酮血浆浓度下降 50%； 使氯氮平血浓度下降，尤其是突然停用卡马西平使氯氮平血浓度升高 100%,而引起神经毒性 及白细胞下降的危险，不建议两药合用； 卡马西平使阿米替林、丙咪嗪及多虑平血药浓度下降 42%50%； 由于卡马西平