文献报告2-术后谵妄的药物防治.ppt

卫健委临床药师学员培训（山西省肿瘤医院2018级） 文献报告 术后谵妄的药物防治,赵曦 2018.6.26,什么是谵妄？,谵妄是急性认知功能障碍，表现为随时间波动的意识改变和注意力不集中 一般特征：认知功能普遍受损， 尤其是注意力和定向力受损,围手术期谵妄大致分成两种： 苏醒期谵妄：苏醒期躁动或兴奋、急性谵妄 见所有年龄人群，青年多见 术后谵妄： 间歇性谵妄、ICU谵妄 老年患者多见 常发生于术后2472h 中间有明显清醒期,中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组. 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见J. 国际麻醉学与复苏杂志, 2014, 35(11):1057-1069.,术后谵妄(POD),患者在经历外科手术后出现的谵妄，其发生具有明显的时间特点，主要发生在术后2472h 谵妄识别率相对较低，大多数未被重视、治疗 术后谵妄使住院时间延长，医疗费用明显增加，并使围手术期短期和远期并发症增加,中华医学会麻醉学分会编. 中国麻醉学指南与专家共识M. 人民卫生出版社, 2014.,Witlox J, Eurelings L S M, Jonghe J F M D, et al. Delirium in Elderly Patients and the Risk of Postdischarge Mortality, Institutionalization, and Dementia: A Meta-analysisJ. Jama, 2010, 304(4):443-451.,谵妄的风险,死亡率,再次入院,痴 呆,住院期间发生谵妄的患者出院后再次住院和死亡风险可翻倍，而发生痴呆的风险增加10倍,术后谵妄的分类： 高活动性（hyperactive）：占25%，被及时发现 表现为躁动不安、焦虑不安、幻觉、妄想等 低活动性（hypoactive）：占50%，常不能及时发现 表现为活动减少、缺言少语、冷漠无反应，通常被认为抑郁、焦虑或甚至平静、或患者舒适 “安静”型谵妄相关的死亡率更高 混合性：占25%,罗爱林, 张杰. 2017版欧洲麻醉学会基于循证和专家共识的术后谵妄指南解读J. 临床外科杂志, 2018(1).,术后谵妄的发生机制 “胆碱能学说” 胆碱能通道异常可能起重要作用，释放胆碱能递质的神经原对缺氧特别敏感 应激反应学说” 肾上腺素、去甲肾上素水平增加，致脑血流加速，氧耗增加，可能导致谵妄发生 “炎性反应学说”,谵妄的发生是易感患者暴露于外界促发因素的结果,术后谵妄的预防,建议的行为和环境策略（早期活动，帮助定向，适当镇痛避免过度镇静，避免血容量不足、电解质异常） 目前没有足够的证据支持预防性使用抗精神病药降低谵妄发生率 褪黑激素在睡眠-觉醒节律中起重要作用，预防性给予褪黑激素有助于预防谵妄发生 慎用与发生术后谵妄有关联的药物：抗胆碱能药、苯二氮卓类药、抗震颤麻痹药、H2受体拮抗剂等,中华医学会麻醉学分会编. 中国麻醉学指南与专家共识M. 人民卫生出版社, 2014.,镇痛药物的选择 阿片类药物镇痛 哌替啶可增加谵妄的发生，可能与其抗胆碱能特性有关 原则上不应限制阿片类药物的使用，完善的镇痛可减少谵妄的发生， 但应避免使用哌替啶 辅助镇痛药物 加巴喷丁 有研究发现加巴喷丁用作术后镇痛辅助药物可明显减少谵妄的发生 对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药（NSAIDS）也是术后常用的辅助镇痛药，有两项研究将其用作多模式镇痛的一部分，结果均可减少术后谵亡的发生,中华医学会麻醉学分会编. 中国麻醉学指南与专家共识M. 人民卫生出版社, 2014.,术后谵妄的治疗,中华医学会麻醉学分会编. 中国麻醉学指南与专家共识M. 人民卫生出版社, 2014.,中华医学会麻醉学分会编. 中国麻醉学指南与专家共识M. 人民卫生出版社, 2014.,Aldecoa C, Bettelli G, Bilotta F, et al. European Society of Anaesthesiology evidence-based and consensus-based guidelines on postoperative deliriumJ. European Journal of Anaesthesiology, 2017, 34(4):192.,2017 版欧洲麻醉学会基于循证和专家共识的术后谵妄指南,Aldecoa C, Bettelli G, Bilotta F, et al. European Society of Anaesthesiology evidence-based and consensus-based guidelines on postoperative deliriumJ. European Journal of Anaesthesiology, 2017, 34(4):192.,围手术期避免使用抗胆碱药和苯二氮卓类药物，除非需要时 酒精戒断导致术后谵妄患者，首选苯二氮卓类药物,有效的多模式阿片类镇痛药,防治策略,药物治疗时避免常规使用苯二氮卓类药物，必要时可以使用小剂量氟哌啶醇和非典型抗精神病药物治疗。 特殊情况如术前高度紧张焦虑或术前长期使用苯二氮卓类药物的患者，可以谨慎使用。因酒精戒断导致POD，首选苯二氮卓类药物，其次考虑使用2 受体激动剂和抗精神病药物。 有研究表明围术期使用2 受体激动剂( 右美托咪定或可乐定) 可减少心血管手术患者术后谵妄的发生。 术前预防性使用褪黑素、抗精神病药物的作用尚不明确。,C:对照组，不使用右美托咪定 D1：右美托咪定辅助术中麻醉和术后静脉止痛泵 D2：右美托咪定仅用于辅助术中麻醉,袁风雷, 刘岩, 胡春晖,等. 右美托咪定对老年结肠癌根治术患者术后谵妄的影响J. 中国实验诊断学, 2014, 18(1):135-137.,袁风雷, 刘岩, 胡春晖,等. 右美托咪定对老年结肠癌根治术患者术后谵妄的影响J. 中国实验诊断学, 2014, 18(1):135-137.,总 结,1.谵妄的发生是具有易感因素患者暴露于外界促发因素的结果，可用于评估、预防、干预 2.术后谵妄识别率较低，大多数未被重视、治疗 3.术后谵妄的预防和治疗均首选非药物干预，如行为、环境 4.尚无足够的证据支持预防性使用抗精神病药降低谵妄发生率 5.预防性给予褪黑激素有助于预防谵妄发生（国内共识肯定，欧洲指南不确定） 6.围术期慎用与发生术后谵妄有关联的药物：抗胆碱能药、苯二氮卓类药、抗震颤麻痹药、H2受体拮抗剂等,总 结,8.术后建议有效的多模式阿片类药物镇痛，但应避免使用哌替啶。还推荐加巴喷丁、非甾体抗炎药辅助镇痛。 9.药物治疗时避免常规使用苯二氮卓类药物，必要时首选小剂量氟哌啶醇和非典型抗精神病药物治疗（奥氮平、利培酮） 10.酒精戒断相关谵妄建议使用苯二氮卓类 11.有研究表明围术期使用右美托咪定可减少术后谵妄的发生。,参考文献,1中华医学会麻醉学分会编. 中国麻醉学指南与专家共识M.人民卫生出版社, 2014. 2Witlox J, Eurelings L S M, Jonghe J F M D, et al.Delirium in Elderly Patients and the Risk of Postdischarge Mortality, Institutionalization, and Dementia: A Meta-analysisJ. Jama, 2010, 304(4):443-451. 3罗爱林, 张杰. 2017版欧洲麻醉学会基于循证和专家共识的术后谵妄指南解读J. 临床外科杂志, 2018(1). 4Aldecoa C, Bettelli G, Bilotta F, et al. European Society of Anaesthesiology evidence-based and consensus-based guidelines on postoperative deliriumJ. European Journal of Anaesthesiology, 2017, 34(4):192. 5中华医学会