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变态心理学正常心理行为的界定 正常即健康状态 正常即平均状态 正常即理想状态 正常即适应过程正常的心理成长是伴随着正常的发展任务而来的，所有人在长大成人的过程中都要与之奋斗并把握它（埃里克森） 。学会信任他人 学会面对自己的失败和无助的局面 学会表达情感和攻击行为 学会最终依靠自己的判断力最符合正常的定义的人可能是那些在童年时期就学会各种应对技巧并能在紧张状态下应用这些技巧，能完善地适应特定的内部或外部紧张事件而表现出灵活性的人。（Ofler & Sabsbin, 1974）变态心理学概述 Pathological psychology psychopathology 何谓心理变态 对健康心理的偏离 心理偏离达到一定程度，具有诊断意义 变态心理泛指异常而无贬义 心理障碍 心理状态、心理过程或人格较明显地偏离正常，行为适应不良、违背社会规范心理（行为）变态的主要特征 统计学偏移 社会规范偏移 个人的痛苦体验 行为功能障碍 经验标准 医学标准 关于异常或变态的定义是各个不同文化的产物，这与躯体疾病不同。在纽约被认为有精神病的人，在新几内亚可能被认为属于正常。贫困和歧视也将产生大量的变态人员。 （Malinowski，1927） 虽然他们并不符合社会或我们个人的要求，但如果把每一个行为不平常的人称为有病，那我们就会处于危险之中 。 （Szasz，1974） 对于丧失了勇气的人来说，神经症和精神病是一些表达方式。这是一种深刻的见解，任何获得了这一见解的人将免于同那些灰心丧气的人一道，去穿越那通向灵魂中神秘处所的冗长旅途（阿德勒）。 精神疾病（心理障碍）其实是对付生活的一种方式。心理变态的类别 严重心理变态 轻度心理变态 心身疾病 心身障碍 人格障碍 成瘾 发展期相关障碍 器质性精神障碍严重心理变态 重性精神病症状 社会适应能力丧失 明显人格改变 自知力缺失 轻度心理变态 轻精神症状 部分社会适应不良 部分人格改变 有自知力心身疾病 存在器质性生理病变 发病与心理因素有关 心身障碍 存在躯体功能障碍 无明显器质性改变 发病与心理因素有关器质性精神障碍 智力低下 社会适应低下 心理异常 人格障碍 情感意志障碍 态度行为障碍 社会适应障碍 智力思维基本正常 成瘾 强迫冲动 耐受 戒断症状 社会危害 发展期相关障碍 与年龄、发展相关的心理障碍变态心理的理论模型 生物学模型 心理动力学模型 行为模型 人本-存在主义模型 认知模型 社会文化模型 家庭模型 生物-心理-社会模型生物学模型 心理变态的原因 遗传 脑结构、功能失调 内部生理环境的改变 治疗 物理化学生物手段 贡献与评价 探索了心理变态的生物学本质 决定论和还原论心理动力学模型 理论背景 人格结构、性心理发展、焦虑、防御机制 心理变态的原因 早期冲突 不良防御机制 人格结构不合理 所有心理异常都与满足某种本能欲望的努力被固着在早期发展阶段有关 贡献与评价 深层心理学 决定论和目的论 理性有余、科学不够行为模型 心理变态的原因 学习 强化，消退，泛化，惩罚 治疗 模仿学习 行为矫正 贡献与评价 客观、可重复 某些疗法有效 环境决定论和简单化观点人本-存在主义模型 存在主义疗法（Viktor Emil Frankl ） 人类面临选择的困难 责任价值意义 来访者中心疗法 生物体具有自我完善自我实现的倾向 关注、共情、真挚、不解释不建议（P431） 格式塔疗法（Fritz Perls ） 此时此地模式 形与景 自我负责：我选择而不是我必须认知模型 心理变态的原因 歪曲认知、不合理信念 心理变态的治疗 RET疗法：诊断、领悟、疏通、再教育 认知疗法：识别自动性思维、识别认知错误、真实性检验- 评价 科学性不够 适用范围有限 人应该得到生活中所有对自己是重要的人的喜爱和赞许 有价值的人应在各方面都比别人强 任何事情都应按照自己的意愿发展，否则会很糟糕 一个人应担心随时会发生的灾祸 情绪由外界控制，自己无能为力 已经定下的事是无法改变的 一个人碰到的种种问题，总应该都有正确的、完满的答案 坏人应该得到惩罚或制裁 逃避困难、挑战与责任要比正视它们容易得多 要有一个比自己强的人做后盾才行 选择性概括 任意推断 过度引申 夸大或缩小 极端思维（两极化思维社会文化模型 心理变态的原因 不良环境和事件 心理变态是社会病理学的反映 心理变态的治疗 诊断 社会文化治疗 评价 提供了一种新的治疗理念 片面家庭模型 心理变态的原因 家庭问题 心理变态的治疗 治疗原则 治疗模式 评价 生物-心理-社会模型 背景理论 心理变态的原因 心理变态的治疗 评价变态心理学的研究方法 个案研究 相关性研究 流行病学研究 实验研究 对异常心理现象的研究是极端困难的，研究者面临四大挑战（Nolen-Hoeksema, 2001） 对异常心理无法进行准确测量，个体内部状态和体验仅能依靠报告获得。 人是一直变化着的，而且变化非常迅速。 大多数异常都由几个因素引起，在设计时必须都考虑进去。 变量的控制很难。个案研究 概述 ：对单一个体的详尽描述与分析 个案研究的价值 了解和帮助病人 获得假设 描述罕见病例 证伪（科学意义的认定） 个案研究的局限相关性研究 概述 ：利用相关分析技术考察变量之间是否有联系和联系的紧密程度 相关关系与因果关系 相关性研究的价值 了解可能造成心理障碍的变量 考察变量之间相互关联的程度和方向 评价心理评估方法 相关性研究的局限流行病学研究 概述 ：通过考察人群中某种心理障碍的患病情况（人数、分布情况）来探索病因、拟定防治对策和检验防治效果 发病率：反应病因的强度和预防效果 患病率：评价预防和干预的效果 流行病学研究的价值 推断病因和疾病转归因素 局限实验研究 概述 ：严格控制条件，对一个或几个变量进行操纵，观察目的变量的伴随变化，考察它们之间的关系。 实验研究的程序 提出假设、设计方案、控制变量、统计、分析 实验设计法 前实验设计（Preexperimental Designs） 准实验设计（Quasi-experimental Designs ） 真实验设计（True experimental Designs 前实验设计 不设对照组 方法：前测操纵后测 影响因素 操纵者水平，受试流失，安慰剂效应，自愈准实验设计 不满足随机的原则，在较真实的情境下进行 控制水平较低 现实性较强 允许提出因果关系，但效度较低 不相等设计 时间序列设计 多组前后测时间序列设计不相等设计时间序列设计多组前、后测时间序列设计心理变态的预防 一级预防 针对整个人群和社区，降低发病率 为完善的心理发展不断提供足够的身体、心理和社会文化需求 （Caplan, 1964） 二级预防 早期诊断、缩短病程 使轻度心理异常不出现急性发作或转为慢性 （Sanford，1965） 三级预防 减小机能障碍的危害和后遗症（指严重障碍）心理变态的症状学 变态症状的特点 症状的出现是无法自控的 一旦出现症状，难以通过转移使其消失 内容与情境不对称 伴有痛苦体验 社会功能损害 变态症状的意义 认知过程障碍 情感过程障碍 意志过程障碍 意识障碍 综合征 认知过程障碍 感觉障碍 感觉过敏、感觉减退、感觉倒错、感觉脱失、内感性不适 知觉障碍 错觉、幻觉、感知综合障碍（视物变形、空间知觉障碍、非真实感） 思维障碍 思维形式障碍、思维内容障碍 注意障碍 案例1：女，19岁，精神分裂 近几天听到宿舍外有她的老师谈论她的声音，如说她不爱学习，破坏团结，应给予批评等。患者找不到谈论她的人，而认为老师不愿意跟她见面。虽然没有任何其他人听到这种声音，但患者坚信他们来了，因此常向窗外说：我要和你们辩论，我太冤枉了。奔逸、迟缓、贫乏、病理性赘述、中断、插入、破裂、倒错，象征思维形式障碍 案例2：男，20岁 一进入诊室马上兴高采烈地说，我叫*。医生说：看样子你很高兴，他马上回答，我当然很高兴，我有使不完的劲。等等。 案例3：男，50 当医生问为何跛行时。回答说：我在湖北山区，那个地方解放前可苦了。后来我去四川打工，刚去的时候还不会唱歌。后来修公路，很多人加入到工程队里，有山西人、河北人。河北的经济条件比江西好多了。后来我摔了一下，腿就成这样子了。妄想、 强迫观念、超价观念思维内容障碍 妄想 被害、关系、夸大、罪恶、被控制、钟情、疑病、思维被洞悉感 强迫观念 超价观念 由某种强烈情绪加强了的，在意识中占主导地位的个人信念。一般以事实为基础，对某些事实做出超乎异常的评价，并予以坚持而影响行为，多与自身利益有关。 逻辑上不荒谬，具有社会可接受性 实际能力与实现条件的背离 案例4：男，26岁 3年来病人认为有一组人通过电波，人造卫星，培养他做第三代接班人。他想的事情别人都知道，因为电波把脑子里的思维告诉了别人。“我想吃饭，别人就敲碗。我一想*是坏人，他马上用眼睛看我，好像在说：我不坏”。 案例5：男，30岁 我从小就爱钻牛角尖。对一些问题花了很多时间，但也觉得没必要。拿起茶杯，在想这个东西为什么叫茶杯，不叫别的。刚想出很多理由解决它，又想到茶杯这个词什么时候开始有的。反反复复。妄想、 强迫观念、超价观念思维内容障碍 妄想 被害、关系、夸大、罪恶、被控制、钟情、疑病、思维被洞悉感 强迫观念 超价观念 由某种强烈情绪加强了的，在意识中占主导地位的个人信念。一般以事实为基础，对某些事实做出超乎异常的评价，并予以坚持而影响行为，多与自身利益有关。 逻辑上不荒谬，具有社会可接受性 实际能力与实现条件的背离注意障碍（P95） 注意增强 对内、对外 注意涣散 注意减弱 注意衰退 注意转移 记忆障碍 增强、减退、遗忘、错构、虚构、心因性遗忘 智能障碍 智力低下、痴呆、心因性痴呆 自知力 涉及精神状态和自身体验 定向力 涉及周围环境定向和自我定向情感过程障碍 情感高涨 欣快 情感低落 情感脆弱 易激惹 情感迟钝 情感淡漠 情感倒错 表情倒错 病理性激情 病理性心境恶劣意志行为的障碍 意志障碍 增强、减退、缺乏、易暗示性、犹豫不决、矛盾意向 行为障碍 兴奋状态 抑制状态 违拗症 刻板动作 模仿作态 强迫动作意识障碍 对周围环境的意识障碍 意识清晰度降低 意识范围改变：神游、梦游，朦胧状态 意识内容改变：谵妄、梦样状态 自我意识障碍 人格解体 交替人格 双重人格 人格转换 案例6：24岁，男性 某日早晨5时起床后上厕所，突遇一只猫，感到惊恐，旋即走出校门，向农村走去。见到一个老大娘，称之为亲娘，并在老大娘家吃饭，将粮票送与大娘即返回。 案例7：34岁，男性 某日病人声称自己是葛太太（患者母亲），并说：你说我是谁，我老了，73岁了，牙也掉了。护士说她不是葛太太，她说：你们连我葛老太太也不认识了？两天后，病人又否认自己是葛某，表示两天前确实认为自己就是73岁的母亲，但不知是什么原因。心理障碍的综合征 幻觉-妄想综合征 精神自动症综合征 类妄想综合征 疑病综合征 Cotard综合征 柯萨柯夫综合征 病理性妒忌综合征（Othello综合征） 情感综合征心理变态的诊断学 心理诊断 采用标准化心理测量工具，对病人的心理功能和心理特点加以测定，做出定量和定性的描述。 心理诊断的效用 交流 提高研究结果的可比性 选择治疗方法和评价疗效：诊断、分类系统的价值取决于它对制定治疗方法的指导作用（Blashfield, 1976） 评价和估计预后诊断标准和诊查内容 诊断标准 ICD DSM CCMD 诊查内容 ：病史、精神状态检查、体格检查、实验室检查心理变态的检查方法 采集病史 注意事项 内容 精神状态检查 注意事项 内容：知情意，定向力，合作情况，日常生活 体格检查、神经系统及实验室检查检查方法晤谈 晤谈方式 有一定目的，经由一定程序的谈话（debrief）。 若无晤谈，大多数心理测验是无意义的 开放式，结构式（Meyer） 指导性，非指导性（Snyder） 晤谈种类 心理评估晤谈，收集个案史的晤谈，心理状况检查时的晤谈 晤谈的基本特征 艺术性，交互作用，目的性影响晤谈质量的因素 情境安排 谈话记录 倾听 言语交流 非语言沟通 适当的沉默 提问技术结构式检查与晤谈项目表 外表与一般状态评价 幻觉评价 思维形式障碍评价 思维内容障碍评价 情感症状 自杀相关的观念和行为评价 外表与一般状态评价 外貌与年龄3，抑郁表现7，怪异外表或行为表现7，情感交流障碍7 幻觉评价 幻觉7。问题：是否看到别人没看到的东西？ 言语性幻听7 思维形式障碍评价 思维奔逸7 问题：你是否感到说话必须很快，自己难以控制，因此别人很难听懂你说什么？你的脑筋必须转的特别快？ 思维内容障碍评价 关系妄想7。问题：你怀疑别人跟踪过你吗？是否有人故意在背后议论你，讥笑你？ 被害妄想。问题：是否有人故意给你难受？ 情感症状 易激惹 问题：你是否有一段时间比平时更容易发怒，以致对人大喊大叫，或损坏东西？ 自杀观念和行为评价 自杀观念和行为 问题：你是不是有一段时间对死的问题想得很多？甚至自己愿意去死？真的采取过自杀行动吗？检查方法心理测验 概述 心理测验：在标准情景下取出个人行为样本，进行分析和描述的一种方法 心理测量：用标准化的测验或量表，在标准情境下，对人的外显行为进行观察，并将结果按数量或类别加以描述的过程 心理量表：用有代表性的行为构成的项目集，用于对代表人群进行测试 心理评估：采用多种手段对某些心理品质进行观察和综合评价，心理测量是手段之一 基本术语 常模：用测验对代表性人群进行测试，根据测试结果编制出的可供比较的数量系统。 样本 信度 效度 智力测验 智力 ：智力就是智力测验所测量的东西（Boring，1923） 智商 ：心理年龄/生理年龄 比内智力量表 ：比内-西蒙，斯坦福-比内，中国比内 韦氏智力量表（幼儿，儿童，成人）人格测验 洛夏测验 主题统觉测验 明尼苏达多相人格调查表 艾森克人格问卷 内外向（E量表） 神经质（N量表） 精神质（P量表） 掩饰倾向（L量表）神经心理学测验 Halstead-Reitan神经心理成套测验 音乐节律测验：警觉性和持久注意 手指敲击测验：双手的精细动作和速度 连线测验 握力检查 侧性优势检查临床量表 90项症状清单（SCL-90） 源于Hopkin的症状清单+不适量表+Cornell医学指数表 测量项目包括：人际关系，抑郁，焦虑，敌对，偏执等。 抑郁自评量表（SDS） 焦虑自评量表（SAS）人格障碍 概述 不伴妄想的躁狂症（Pinel）；悖德狂（Prichard）；精神病性卑劣（Koch）；病态人格（Kraepelin） 发病率：2%10%，0.013%，2.5% 定义 人格障碍不是真正的精神病，他们只不过是一些具有特殊或异常人格的人（Schneider） 人格特征偏离特定的社会文化背景和一般认知方式，尤其在社会交往方面，从而影响社会功能，产生适应不良（ICD）。 人格障碍的要素 童年或少年起病 人格的某些因素过于增强，适应不良是持久的，牢固的 损害性 人格障碍和人格改变 人格改变是一个人由于某种特殊原因导致人格上的获得性的显著变化，多为异常情况。 人格障碍的特征 损害性的行为模式泛化（情感，冲动控制，思维方式，知觉） 缺乏自知力 危害社会，可感到痛苦分类 ICD和DSM分类： 共同：偏执型，分裂样，反社会型（ICD为社交紊乱型），表演型，强迫型，依赖型，边缘型，焦虑型（DSM为回避型） ICD特异：冲动型 DSM特异：分裂型，自恋型，被动攻击型 CCMD分类 偏执型，分裂样，反社会型，冲动型，表演型，强迫型，焦虑型，依赖型，其他反社会型人格障碍 Dissocial personality disorder, Antisocial personality disorder, Affectionless personality disorder, Sociopathy 发病率：发达国家4.3 % -9.4%；台湾为0.3% 特征 高度攻击性，缺乏羞愧感，行为受偶然动机驱使，社会适应不良，不能汲取教训 表现现象学描述（Kleckley,1976） 外表迷人，智力中上，初次见面给人留下很好印象 无幻觉妄想，思维障碍或其他精神病症状 无神经症性焦虑 不可靠（对朋友，配偶） 无责任感，无后悔之心，无羞耻感，谎言被识破也泰然自若 有反社会行为，但无合理动机。叙述事情真相时态度随便。 不能汲取教训 病态的自我中心，自私，没有爱和依附能力 麻木不仁，对重要事件的情感反应淡漠 缺乏洞察力，不能察知问题的性质 存在性生活障碍 生活无计划，无规律，无稳定目的。犯罪行为是突然迸发的，而非严密计划的结果。与一般犯罪相鉴别 计划、目的、动机 手段是否隐秘 是否企图逃避罪责 对人对己的危害 人格缺陷的程度 诊断（Ziskind, 1982） 纳入标准：冲动性、不负责任、情感肤浅、不能从既往经验中获益、良知损害 排除标准：精神发育迟滞、器质性脑病、精分、情感性精神病、神经症反社会人格障碍特征的相关研究 关于攻击性（Cleckley; Branchey） 关于情绪障碍（James） 关于早年行为问题 关于男女比例 关于智力问题（Cleckley） 关于社会危害 关于共病（Lion; Robins; Lilonfield） 关于诊断标准（Ziskind; ICD; DSM）张某，男性、29岁、已婚、初中一年级肆业。出身于工人家庭。父亲性格暴躁，嗜酒，每于酒后即撒酒疯，打骂妻子和孩子。张某自上小学后便不好好学习，常打架斗殴、欺负弱小同学。十岁即表现得凶顽，常恶作剧、虐待小动物。一次上课前将一只被肢解的青蛙放在粉笔盒内，当女老师取粉笔时，触到死青蛙，吓得失声大叫起来。张某因此受到停课处罚，然而，他毫无羞耻感，大摇大摆，英雄似地走出教室。被父亲知道后又免不了一顿毒打，但毫无悔改之意。至初中一年级，张某已无心上学，整日混迹于歌厅和游戏机房。没有钱就偷盗自行车廉价卖给他人，或在学校附近勒索单独行走的小学生。至初中二年级时年16岁，因严重品行问题加上长期旷课，被学校除名。此后，张某更加肆无忌惮，夜不归宿，致使一女青年怀孕后自杀。又因打架斗殴致另一伙人数名青年被砍成重伤，而被判处六年徒刑张某出狱后，和两个把兄弟一起私自非法开办了一小煤窑，雇佣三个外地民工。张某用极其简单的确工具逼三人干活，仅给予很少的报酬，自己却每天饮酒闲荡。张某失意时则打骂工人，高兴时又作弄工人。一次夜间张某饮酒至兴处，就拿一瓶酒强迫一名工人喝下，被拒绝后破口大骂，余怒未消，又用木棍追打该民工。该民工被打倒在地苦苦求饶，他仍不罢休，还撒泡尿在这民工脸上。由于不堪忍受张某的虐待和侮辱，该民工于当夜自杀身亡。导致当地司法部门介入调查并关闭其小煤窑。张某却大吵大闹反而要求赔偿损失，并到处告状，声称“不达目的，死不罢休。”最后，被公安机关拘留审查并对其提出起诉。偏执型人格障碍 狂信型人格，诡辩型人格（paranoid personality disorder；fanatic personality） 发病率0.5-2.5% 特征 ：主观，固执，好胜，刻薄，病态嫉妒，心胸狭窄，自我评价过高 与精神分裂鉴别刘某，男，二十五岁本人不愿意求治，也拒绝承认自己心理方面存在问题，后在心理医生的耐心说服下他自述了自己的情况。 “当我十八岁时，我是高中三年级学生我的学习成绩相当好。平常，我虽然常与人交往，也很喜欢与同学交谈，但我总觉得他们嫉妒我的才能，总是用一种异样的目光看我，他们也常常否定对我的嫉妒，但我觉得他们说的不是真话，是在为自己辩解有的人因此不主动亲近我，这说明了什么呢?还不是嫉妒我的才能。还有，那时我爱顶撞班主任，我觉得他的想法经常是错误的，反而说我是错的，你看多可笑。我一向我行我素，说话办事全凭个人意愿，因为我具有比他们更强的能力和智慧。当然，有时结果不理想，但那并不是因为我的能力存在什么问题，而是客观原因造成的。我才不管别人的喜怒哀乐。我认为我在他们的眼中属于人见人恨那种人。他们也一定认为我思想简单，最好欺负。后来我就懒得与他们交往了，我更乐于自己独处。但我对别人的怀疑却丝毫没有减少。 ” “在读书时，我对任何人、包括班里任何同学，甚至自己的父亲，不管他们做什么事，说什么话，我都从心里怀疑。我为什么要信任他们呢?如果信任他们，说不定哪天他们就会利用我的信任加害于我。这不是，最近我就被人利用了，可以说是毫无理由的，我被调离机关去一个下属公司当了一名普通工作人员。为什么要调离我?我断定有人搞鬼，他们肯定嫉妒我的才干，我为此感到愤愤不平，我觉得领导这样对我实在是很不公平。机关领导说我一直搞不好同事关系，给我安排工作我的异议总是很多。我为什么要理那些人呢？我已给上级部门写信，直述了我所蒙受的耻辱，并且直述了我对那个领导的看法，我非把他搞垮不可。我女朋友还不让我这样做呢！她劝我算了，我不听，她就说我有病，我有什么问题，我看是她变心了。我一直都注意到，她每次来单位，对我的那位领导的眼睛都很特殊。如果他们俩真有什么，我就更是与他们没完。”分裂样人格障碍 关闭型人格，内向型人格（schizoid personality disorder） 发病率0.7-5.1% 特征 ：冷漠，退缩，孤独，思维古怪，行为外貌奇特 与精分鉴别 a）几乎没有可体验到愉快的活动； （b）情绪冷淡，隔膜或平淡的情感； （C）对他人表达温情，体贴或愤怒情绪的能力有限； （d）无论对批评或表扬都无动于衷； （e）对与他人发生性接触毫无兴趣； （f）几乎总是偏爱单独行动； （g）过分沉湎于幻想和内省； （h）没有亲密朋友，与人不建立相互信任的关系（或者只有一位），也不想建立这种关系； （i）明显地无视公认的社会常规及习俗。 冲动型人格障碍 爆发型人格障碍，攻击型人格障碍（impulsive personality disorder） 特征 ：情感爆发，攻击行为、缺乏控制力 与精分鉴别 症状至少符合下述项目中的三项： 1.有不可预测和不考虑后果的行为倾向； 2.行为暴发难以自控； 3.不能控制不适当的发怒，易与他人争吵或冲突，尤其是行为受阻或受批评、指责时； 4.情绪反复无常，不可预测，易暴发愤怒和暴力行为； 5.生活无目的，事先无计划，对很可能出现的事也缺乏预见性，或做事缺乏坚持性，如不给予奖励，便很难完成一件较费时的工作； 6.强烈而不稳定的人际关系，时而极好，时而极坏，几乎没有持久的友人； 7.有自伤行为。表演性人格障碍症状至少符合下述项目中的三项： 1.表情夸张象演戏一样，装腔作势，情感体验肤浅； 2.暗示性高，很容易受他人的影响； 3.自我中心，强求别人符合他的需要或意志，不如意就给别人难堪或强烈不满； 4.经常渴望表扬和同情，感情易波动； 5.寻求刺激，过多地参加各种社交活动； 6.需要别人经常注意，为了引起注意，不惜哗众取宠、危言耸听，或者在外貌和行为方面表现得过分吸引他人； 7.情感反应强烈易变，完全按个人的情感判断好坏； 8.说话夸大其词，掺杂幻想情节，缺乏具体的真实细节，难以核对。李某，男，26岁。病人于13年之前，不明原因逐渐表现爱模仿戏装演员的动作，身着戏装或其姐的红毛衣，头扎鲜花，抹口红，打扮自己，行为举止女性化。同时容易发脾气，自己的愿望如不能得到满足，就烦躁，甚至打人。变得非常自私，把家里电视机和洗衣机搬至自己的房间，不许别人使用，并常紧锁门户，防止他人进入。爱听表扬的话，与人谈话时，总想让别人谈及自己如何有能力，亲戚如何有地位，自己外貌如何出众等，如果别人谈及别的话题，病人常常千方百计地将话题转向自己，而对别人的讲话内容则心不在焉。因此病人常与家庭地位、经济情况、个人外貌等不如他的人交往，而对强于他的人常常无端抵毁。病人常常感情用事，以自己高兴与否判断事物的对错和人的好坏，对别人善意的批评，即使很婉转，也不能虚心接受，不但不领情，还仇视别人，迫使别人不得不远离他。因此许多人说他不知好歹。与别人争论问题时，总要占上风，即使自己理亏，也要编造谎言，设法说服别人。病人常到火车站站口或公共汽车上帮助检票、售票。有时对人过分热情，但若别人稍违于他，就与别人吵架，从而导致关系破裂，几乎无亲密朋友。近几年来，与人发生纠纷次数有所增加，给家庭带来许多麻烦。精神检查中发现：接触主动合作，对周围环境不感陌生，定向力完整，饮食、睡眠好，生活可自理。未发现感、知觉障碍和思维联想障碍。言语流畅，语量稍多。注意、记忆、计算无明显障碍，智能正常。自知力不完整，对自己易烦躁、发脾气，认为属病态，但对自己自私、爱表现等无正确认识。情感反应协调，但强烈而多变，谈及戏装或某人长相时，表现很大兴趣，面带笑容，表情夸张，谈及人际关系时则又抱怨别人，带有敌视情绪。以医护人员对他的态度好坏来评判对方长相是否漂亮。行为幼稚，有时故意尖声怪叫，以引起病友注意。强迫型人格障碍（Anankastic personality disorder ） 发病率1-2% 特征 ：对自己过于严格，做事谨小慎微，要求十全十美，优柔寡断，缺乏自信，内心不安全感，道德感过强 与强迫症相鉴别 72%强迫症患者病前有强迫人格 更年期抑郁症病前人格多为强迫型 焦虑型人格障碍 Anxious personality disorder，回避（逃避）型人格障碍 发病率0.5-1% 特征 ：懦弱胆怯，自我评价过低，对负性评价过分敏感，回避挑战，社交不适，倾向于夸大危险 鉴别 焦虑症 社交恐怖 很容易因他人的批评或不赞同而受到伤害。 除了至亲之外，没有好朋友或知心人（或仅有一个）。 除非确信受欢迎，一般总是不愿卷入他人事务之中。 行为退缩。对需要人际交往的社会活动或工作总是尽量逃避。 心理自卑，在社交场合总是缄默无语，怕惹人笑话，怕回答不出问题。 敏感羞涩，害怕在别人面前露出窘态。 在做那些普通的但不在自己常规之中的事时，总是夸大潜在的困难、危险或可能的冒险。依赖型人格障碍 Dependent personality disorder 发病率0.3% 特征 ：缺乏自信，不能独立活动，不愿承担责任 常合并抑郁障碍和焦虑障碍 、 若无别人给予极度的指导或保证，很难在日常生活中自己做决定。、自己生活中的多数重大事件，都要由他人来负责。、因为害怕失去他人的支持或同意，所以难以拒绝他人。、对于独立开始工作计划或做事有困难（对自我判断力或能力缺乏信心，而非缺乏精力或动机。）、为了得到他人的呵护及支持而过分妥协，甚至情愿做自己不喜欢做的事。、由于过度害怕没有能力照顾自己，独处时会感到心慌或无助。、当某个亲密关系中止时，便急切寻求另一个关系作为照顾及支持的来源。、不切实际地专注于“被抛弃了，必须自己照顾自己”的恐惧中。小柔，多岁，已经有个念中学的儿子。岁那年，她认识了已婚的男友，并成为无怨无悔的第三者。男友曾对她说：“你对我的态度，实在比我太太好得太多了。”就因为这句充满肯定与鼓励的话，让小柔感受到强烈的成就感与被需要感，所以她决定今生都要跟着男友，从此甘心当个不出声的第三者。“我一切听从男友的决定，如果没有他在身边替我决定方向，我就会感到强烈的慌张、失措。”相恋许多年后，男友终于离婚了，却还顾忌着亲友们的感觉与自己的无心再婚，而她也不以为意，还是百般温柔地照顾着男友，甚至还为他生了个儿子。直到儿子快上小学，原本表示“这辈子再也不相信婚姻”的男友，终于提议结婚，而理由是：“因为你对我这么好，才让我开始重新相信婚姻。”这句话让原本就无怨无悔的小柔，得到更大的鼓励与成就，于是成为正式夫妻后，更视照顾先生、儿子为人生最大的满足。边缘型人格障碍（Borderline personality disorder） 病因： 母子关系不良：Overinvolvement & misreading (Begirganian，1993) 早年创伤：性虐待和人身虐待 特征“杂烩” 情绪不稳：挫折时情绪变化无常 人际关系波动 自我同一性混乱：个人的内部状态与外部环境整合和协调一致出现问题 仿自杀行为（parasuicidal behavior） 诊断（DSM-IV） 鉴别诊断 分裂样、表演型、反社会型人格障碍 抑郁症1)发狂似的努力避免真正的或想象的被抛弃，不包括第5项的自杀或自残行为； 2)人际关系不稳定或紧张，交替的变动于极端理想化和极端贬低之间； 3)身份障碍：自我意象或自我感觉持久的和显著的不稳定； 4)冲动性至少表现在2个方面，可能造成自我损害，如消费、性欲、物质滥用、鲁莽开车、暴食，不包括第5项的自杀或自残行为； 5)反复有自杀行为，做出自杀姿态，以自杀相威胁，或有自残行为； 6)由于心境的反应性过强而致的情感不稳定，如发作强烈的苦闷、激惹或焦虑，一般持续几小时，很少超过几天； 7)长期感到空虚； 8)不适当的强烈愤怒或对愤怒难以控制，如经常发脾气、发怒、屡次打架； 9)短暂的，与应激有关的偏执观念或严重的分离症状。人格障碍的病因与发病机制 生物学研究 心理学研究 社会学研究 心理学理论解释生物学研究 遗传 双生子研究，领养子研究（Cadoret, 1978） 一级亲属的同病率比对照组高5倍 脑部疾病 脑外伤 大脑发育迟滞心理学研究 唤醒水平与新颖寻求水平 Quay：病理性寻求刺激 Thorvaldson：高刺激耐受力 Zuckemane：反社会行为与寻求感觉量表高分相关 情绪唤醒阈与条件学习 Hare：紧张状况下缺乏情绪唤醒，缺乏焦虑和自罪感 Lykken：学习能力差社会学研究 儿童期心理社会化问题 是否获得社会所期待的价值观、信仰和行为标准 创伤性生活事件 爱的丧失心理学理论的解释 精神分析 行为主义 社会学理论（人本主义）健全人格的4个前提 爱和积极关注的需要的满足 对社会规范的认同和内化 自我约束力的形成 成长需要的满足诊断与鉴别诊断 诊断 临床诊断：病史，临床检查，标准 研究用诊断：问卷，晤谈 鉴别诊断 神经症 躁郁症 分裂症 脑部器质性改变治疗 治疗原则 慎重评价 建立良好关系 目标适度 争取社会支持 心理治疗 精神分析（非弗洛伊德式的精神分析） 群体治疗（社区治疗，Jones），治疗要素（Rapoport, 1960） 药物及其他适应性生活方式（钱铭怡，2005） 回避型生活方式：慎重，保守，对他人的想法敏感，在日常事务中感到舒适 依赖型生活方式：礼貌，令人愉快，尊重权威和他人的意见，对朋友和家庭非常负责，愿意在团队生活中居于从属地位 强迫型生活方式：节俭，谨慎，讲究整洁和秩序，道德性和原则性很强，对于能把工作做好感到自豪 治疗方法 反社会型人格障碍 偏执型人格障碍 分裂样人格障碍 冲动型人格障碍 边缘型人格障碍反社会型人格障碍 病因相当复杂、缺乏有效的方法 镇静剂和抗精神类药物治疗，只能治标不治本，且疗效不显著 心理治疗对那些由于中枢神经系统功能障碍而成为反社会型人格的患者毫无作用 认知领悟疗法 厌恶疗法 环境转移法边缘型人格障碍 精神分析（Kerberg） 暴露与内部心理冲突的解决，改善对冲动的控制，增强对焦虑的容忍，完善情感控制能力，发展稳定的人际关系 认知行为（Beck；Truner） 重建病人与治疗师之间的关系，修正“早期适应不良图式” 辨证行为治疗（Dialectical Behavior Therapy，Linehan，1990） Koerner & Linehan, 2000; Koerner & Dimeff, 2000 1）每周一次的个体心理治疗，重点是行为疗法 针对具体问题运用反证、隐喻进行辩证分析，促进患者有效变通，学会处理情绪创伤 2）技巧训练：布置非常定式化的家庭作业 留心技巧 冲突中的人际关系处理技巧，以获得目标，增进人际关系和自尊 对混乱状态的耐受技巧 情绪调节技巧 3）每周一次咨询/督导会议，交流经验 4）医生与患者保持电话咨询联系 帮助患学会在问题解决前寻求帮助 鼓励和支持患者在实际环境中运用所学的技巧 几乎没有治疗师愿意承担对边缘型人格障碍访者的治疗，因为这个任务非常艰巨，几近于再造一个人。 此类访者是治疗师在治疗情境中遇到的情感最匮乏的人之一。 （David H. Barlow, 2001）精神病特征概述 认知功能严重障碍 社会功能损害 自知力丧失脑器质性精神障碍 概述 病因 损害：定向，记忆，判断，智能 类别：意识障碍（谵妄），痴呆，遗忘 症状的影响因素 病变进展速度 损害的严重性和广泛性 损害部位 个体素质意识障碍综合征 病因与发病机制 临床表现 前驱症状：不宁，恐惧，轻度意识模糊 早期症状：感知觉障碍，注意构思困难，联想减少，回忆减少 核心症状：错觉幻觉，定向障碍 诊断要点 起病急骤，意识障碍，昼轻夜重 鉴别诊断 血管性痴呆、阿采 治疗痴呆综合征 病因 临床表现 兴趣和工作效率降低 人格改变 逻辑能力和记忆力减退 高级情感活动受损 日常生活能力缺失 诊断标准 智能缺损，记忆缺损，典型症状 排除其他器质性脑病：谵妄综合征，遗忘综合征，抑郁症 治疗：针对病因偏执性精神障碍 概述：paranoid（Kahlbaum, 1863） 疾病演变的4阶段（Magnan） 臆想或主观分析阶段 被害妄想阶段 人格转变阶段 妄想消失出现精神衰退 病因及相关因素 遗传，性格缺陷 社会文化背景 生理问题 临床表现 逐渐发展的一种来自内部原因的持久而不可动摇的系统妄想，其思维过程清晰而有条理，意志活动保持良好（Kraepelin） 诉讼狂（litigious paranoia） 色情狂（erotomania） 夸大狂（grandiose paranoia ） 嫉妒狂（jealous paranoia ） 诊断 病前性格缺陷，自知力丧失，社会功能受损 与分裂症的偏执相鉴别 治疗：药物，心理精神分裂 患病率 城市高于农村、女性高于男性、与家庭经济水平呈负相关 病因和发病机理 遗传因素（ Sherrington） 同卵双生/异卵双生（4-6倍）（Bassett） 神经生化改变 环境和躯体因素 心理社会因素 大脑发育和结构异常城市中：经济水平下等的人群发病率最高 农村中：农村女性发病率最高临床表现 思维联想障碍 在意识清晰的情况下出现联想散漫和松弛，语言缺乏逻辑而无法理解。 逻辑倒错性思维、诡辩症、思维中断、思维云集，思维破裂 情感障碍 情感淡漠或欣快、情感反应与思维内容矛盾、与客观环境不协调 意志行为障碍 退缩、孤独、与家人和社会疏远 男，24岁。认为自己在哲学上有见解，写出了“关于辩证逻辑的若干问题”的文章。 辩证逻辑的定律：A范围：我们判定某事物是可知的，并能够说明其性质，我们就需要了解并抓住它的主要矛盾方面，也就是说，抓住了事物的本质，就掌握了向对立面的转化，既看到了事物的本身，又看到了他事物的新事物的出现，就会在游泳中学会游泳。例如我们说鸡蛋在一定条件下变成鸡子。当我们抓住了它的主要矛盾方面，明确说明它是鸡蛋本身，是一种蛋白的形式，就有着变成鸡子的条件，因此抓住鸡蛋的特征，也就是抓住了主要矛盾方面。男，已故 在范畴之演绎中所有证明之后，关于纯粹悟性概念是否仅有经验的使用抑亦有先验的使用之问题；即此等概念是否为可能的经验之条件先天的仅与现象相关，或为使普泛事物所以可能之条件能推及于对象自身，不受感性之制限， 现今已成学界共识。其他常见症状 幻觉 人格解体体验 精神人格解体，躯体人格解体，现实人格解体 妄想 内容离奇荒谬，发生突然；范围不断扩大；不愿暴露妄想内容 内向性思维 矛盾症状早期症状 起病形式 慢性：70%，很难估计时间，以阴性症状为主 亚急性：从可疑到明显异常大约2w-3m 急性：明显精神刺激，躯体感染，中毒。可有意识障碍 表现 活动迟钝，对人冷淡，工作学习热情下降 寡言少语，好独坐，或沉湎于幻想 性格反常，易激惹 不明原因的恐惧 强迫症状 偏执、好挑剔临床分型 偏执型（paranoid schizophrenia） 妄想，起病较晚，预后较好 青春型（hebephrenic schizophrenia ） 思维杂乱，行为荒谬愚蠢，易发生衰退 紧张型（catalonic schizophrenia ） 紧张性兴奋，紧张性木僵，少见 单纯型（simple schizophrenia ） 思维贫乏，情感淡漠和意志减退 其他类型（undifferentiated schizophrenia 偏执型 以前称妄想型，近来发病率逐渐提高