适应医保改革必须实现医疗质量观念上的转化服务

1 / 7 适应医保改革必须实现医疗质量观念上的转化服务 摘 要：本文就医院如何提高适应医保能力，增强竞争力问题，从加强医疗质量管理入手，研究新形势下医院管理的“ 难点 ” 和 “ 热点 ” 。强调亟待树立个案质量观念，实现医疗质量管理的转化；树立成本质量观念，实现由软指标向硬指标的转化；树立医疗文书质量观念，实现临床动态分析的转化；树立整体质量结构，实现以人为本的转变。迎接挑战，抓住机遇，使医院永葆活力。 关键词：医改；医疗质量；观念 中图分类号： R 197.32 文献标识码： A 文章编号： 1008-9985(2000)04-0292-0293-02 Adaptation to the Medical Insurance Reforms Must Realize Transformation in the Medical Quality Conceptions YI Xue-ming (Nanjing General Hospital of Nanjing Military Commanding Region, Nanjing 210002) Abstract:In view of the forthcoming reforms of medical insurance system, the present paper discusses 2 / 7 how to enhance hospitals adaptability to the new system and how to heighten their competitiveness in the medical market by improving medical quality management. It also studied some difficulties and hot spots in the hospital management under the new situation, laying stress on the transformation of four conceptions in order for the hospitals to meet the challenge, seize the opportunity and maintain their vitality. Key words:medical reform； medical quality； conception 随着国家医疗制度改革 (以下简称 “ 医改 ”) 的深化，城镇职工基本医疗保险制度 (以下简称 “ 医保 ”) 即将在全国实施。医保的实施，把激烈的市场竞争引入了医院。提高医疗质量不仅是医院 (供方 )、病人 (需方 )的需求，也是医保部门或商业性保险公司 (以下简称 “ 付费方 ”) 的共同需求。这种供、需、付费三方新型医疗经济关系的确立，不仅加剧了医院之间的激烈竞争，也随之形成不同的利益群体。医院为了自身的生存发展，必须采取有效措施，提高质量，降低消耗，合理收费，良好服务 ，开发和占领医保后的医疗市场，满足不同层次的病人需求，才能保持充足的病人来源 13。医院对医保的适应，关键是管理。优质、低耗、高效是管理的总需求。为了适应这一模式的改变，增强医院的吸引力，扩大医院的影响力，提高医院的信誉度，必须调整医疗3 / 7 行为，注意抓好医疗质量观念上的四个转化。 1 树立个案质量观 实现医疗质量管理的转化 医疗质量评价体系应由以综合质量为主转向以个案质量为主。以往医疗质量评价体系一直以终末指标为主进行反馈性质量控制；如出入院诊断符合率、床位使用率、周转次数等。这些指标经实践证明 是可控而有效的。今后在评价医院质量综合状况时仍需沿用，弊端是常常在病人出院后半月到一月才能出结果，很难适应医保后个案质量确定付费的需求。医保制度实施后，医保部门在明确质量标准及评估方法后，即对医院的质量进行严格的督查。督查的重点是以临床诊治质量为主要内容的环节质量。它规定了各级医师查房时限、内容、程度，可操作性强，可控性更强。医保部门督查迫使医院作为提高质量的契机，实现质量管理转化，必须抓好三个环节。一是制度环节。要坚持军队诊疗标准规范，同时吸收地方行之有效的管理方法，虚心接受医保部门的质量督查，做遵守国家 制度的模范。二是组织环节。成立相应的质量督查办公室，由院领导牵头吸收医疗科、护理部、经济管理科、质量管理科和信息科等有关人员参加。在自查的基础上，配合地方督查工作。三是管理环节。依据军地质量标准和本院实际情况，制定实施细则，抓住影响医疗、护理质量的重点问题进行整改。 4 / 7 2 树立成本质量观 实现由软指标向硬指标转化 成本质量要求以最低的成本、最快的诊治速度，解除病人疾苦。真正的成本质量是建立在合理检查治疗、降低医疗消耗上。由于计划经济年代公费医疗制度的纯福利性质，对医疗机构和职工个人缺乏有效的制约机制，成 本质量观念淡化，成本监督成了软性指标，使医院、病人在不合理的医疗消费中，给国家背上了沉重的经济补贴包袱。医保制度实施后，将由医保部门对医疗消费进行严格的监督和控制。医保部门的督控迫使医院必须把管理的软指标硬化，实现软指标向硬指标转化，必须采取四条措施。一是严格执行基本用药目录。凡不符规定超出目录外的处方，由科室和个人分担。二是制定不同类型疾病诊治经费 的控制范围。要求科室严格执行，无条件遵循。三是奖惩激励。从科室总收入中拿出一定比例做为调控基金，对合理的超支从调控基金中支付，不合理的超支从科室奖金中扣除，年终调控基金结余部分按比例奖励科室。四是高度重视药物经济学的内涵。随着社会的发展，疾病谱的变化，慢性病的救治将成为主要工作。目前，部分医务人员对慢性病的药物治疗，综合分析判断不够，更谈不上从药物经济学的角度处理问题。要花气力引导医务人员，这个引导要有一个持续、艰苦的过程，医院从现在起就重视抓这项工作。 5 / 7 3 树立医疗文书质量观 实现临床动态分析的转化 医疗文书是诊治疾病的记载。有其教学性、科研性；同时，是政法工作的依据。评价文书质量以往注重其规范格式、有无漏项，是否准确、齐全，部分医生记载较粗陋，缺少动态分析，仍为合格病历。医保后医保部门是以医疗文书为付帐依据。如三级检诊的时间、内容、分析，对医嘱的更改意见，进行大型仪器检查及某种药物治疗的依据、判断、结果。记载明确、分析有力、结果有效的医疗文书，医保部门视为合理，给予付费；否则，视为不合理，可以拒绝付费。医保部门的付帐依据的 “ 苛刻 ” ，迫使医院提高医疗文书的规范性和动态化。实现临床动态分析的转化， 必须强化三项工作。一是借助医保动力，对提高病历书写质量进行深层次的研究与改革，使病历既是诊治活动的实录，医疗动态分析的记载，又是终末结果评估的依据。达到提高质量，提高效益的目的。二是根据军队医疗文书书写规范，结合医保工作的需要，修订书写规范、评价体系，使之有章可循。三是引导医务人员树立书写质量的效益意识，进行新规范的训练，尽早适应新形势下的新要求。 4 树立整体结构质量观 实现以人为本的转变 医保制度实施后将由个人承担一定比例的医疗费用，需方的要求将不断提高。能看好病就是好医院的观念日趋淡化，以病为 本已不能适应需求，以人为本的整体结构质量观6 / 7 念渐成趋势。国家规定，以职工年平均工资的 10%为统筹基金起付标准线，医疗费用超出标准线，将从统筹基金中支付，其最高支付额为当地年平均工资的 4 倍左右；当消费额在职工工资总额的 3.8%之内时，由个人帐户出资；当消费额达到3.8% 10%之间时，由个人支付；当消费额超过 10%达当地年工资的 4 倍时，主要由统筹基金支付。这一消费标准，使需方要少花钱，看好病；供方在有限资源及核定的基本医疗费用下，要低耗、高效、优质服务于需方；并提高医疗技术含金量。付费方在有限资金的前提下，要最 大限度地提高保障能力。方便就诊、合理检查、快速诊断、合理用药、降低消耗，不仅是需方的需要，也是供方、付费方的需要。供、需、付费三方胶织在一起，形成不同的利益群体，迫使医院树立整体结构质量观念，实现以人为本的转变。医院必须抓好两类矛盾关系的处理。一是协调处理好病人和医保部门这一买方市场的关系，处理妥善，病源充足；反之则反。二是协调处理好医院内部诸多矛盾关系，服务改善，质量提高，消费合理，才能有效地提高竞争能力和适应能力。 医保制度的实施对军队医院管理提出更高的要求。这既是挑战，又是机遇。医院应抓住机遇 ，研究新形势下管理的 “ 难点 ” 和 “ 热点 ” ，以全面质量管理，战胜挑战。 作者简介：易学明 (1954-)，男，安徽蒙城人，主任医师，7 / 7 副院长 易学明（南京军区南京总医院，南京 210