医保终稿.doc

本科学年论文 第 11 页一、我国医保制度的发展历史（一）我国医疗保险经历了三个发展时期（建国以后90年代） 公费医疗时代机关事业单位实行公费医疗制度，企业实行劳动医保制度。“一人得病，全家吃药”，“小病成了看大病，没病看成了有病”。政府和企业医保包袱重，医疗资源浪费巨大。（1994年起） 城镇职工医疗保险出台国务院关于城镇职工基本医疗保险制度低水平，广覆盖，“双方负担，统账结合”结束免费医疗后，切实保障了在职职工医疗问题。但覆盖面还是过低，且仅限于基本医疗问题，大病统筹机制缺乏。（20世纪40年代萌芽阶段、50年代初创阶段、60-70年代发展与鼎盛阶段、80年代解体、90年代以来恢复和发展阶段） 新农合 2002年10月，中国关于新型农村合作医疗明确指出“要逐步建立以大病统筹为主的新农合”随覆盖面的扩大，农民得到基本医疗卫生服务保障，因病致贫、因病返贫现象得到缓解。（2007年起）全民医保（二）全民医保的含义一是人人享有基本医疗保障，第二是我国要有一些公共卫生服务机构，能够及时地为病人提供担保，人人享有的全民医保，就是指政府必须建立或者选举让城乡所有公民都能参加的医疗保险，是所有人患病之后都能从政府举办的医疗保险制度那里得到帮助，所有人群不分地位，身份，性别，地区，收入一律平等，这才叫做全民医保。医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。如中国的公费医疗、劳保医疗。中国职工的医疗费用由国家、单位和单位共同负担，以减轻企业负担，避免浪费。其中医疗保险分为四种：商业医疗保险、津贴给付型医疗保险、费用型医疗保险和社会医疗保险，本文探究的是最后一种：社会医疗保险。二、我国全民医保的发展现状（一）我国全民医保的发展过程2007年全国医保开始实施2008年5月份，全民医保已经开始在国内推广。为保证全民医保，中共中央、国务院公布了对全民基本医疗保障的方案。全民医保的基本医疗卫生制度缓解了市民“看病贵问题。国家将逐步建立覆盖全民的基本医疗保障制度，首次实现医保的全覆盖。国家还将把关闭、破产企业和困难企业职工、大学生、非公经济组织从业人员和灵活就业人员纳入城镇职工或居民医保范围。2009年全面推开城镇居民基本医疗保险，重视解决老人、残疾人和儿童的基本医疗保险问题。2010年，各级财政对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每年每人120元，增幅为50%，并逐步提高政策范围内的住院报销比例和门诊费用报销范围和比例。2011年开始，国家“逐步向城乡居民统一提供疾病预防控制、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务”，逐步缩小城乡居民基本公共卫生服务差距，力争让群众少生病中国人力资源和社会保障部副部长胡晓义发表观点说，中国的基本医疗保障制度覆盖了超过12.6亿人，中国正在向着全民医保的目标迈进。（二）我国目前的基本医疗保险体系由以下五个方面构成：1，面向农村群体的：新型农村合作医疗制度，覆盖率经过这几年的发展基本上达到百分之百。 自从2009年新医改启动以来，新农合和城镇居民医保政府补助标准不断增加，从2009年的每人每年80元提高到2010年的120元，2011年再次提高到200元。“三保”政策范围内住院费用报销比例逐步提高，从2008年的48%、54%和71%分别提高到2010年的60%、59%和75%，2011年新农合和城镇居民医保政策范围内住院费用报销比例达到70%左右，90%以上的统筹地区最高支付限额已达到当地职工年平均工资、当地居民年可支配收入和全国农民人均纯收入的6倍以上且均不低于5万元。截至2011年9月底，超过90%的新农合和城镇居民医保统筹地区开展了门诊统筹。目前，新型农村合作医疗已逐步形成了卫生部门监管、多种形式经办机制，促进了补充医疗保险的发展和多层次医疗保障体系的建立。政府在改进优化新农合统筹补偿机制方面8得到了长足发展，医疗保障基金的风险管理和精算技术水平得到了提高。2，面向城镇职工群体的：城镇职工基本医疗保障体系，基本做到全覆盖。1998年11月，国务院在北京召开全国医疗保险制度改革工作会议，1998年12月14日国务院发布了关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，这是国务院在总结各地试点工作经验的基础上做出的重大决策。决定明确了医疗保险制度改革的目标任务、基本原则和政策框架，要求在全国范围内建立覆盖全体城镇职工的基本医疗保险制度。以国务院国发199844号文件的发布为标志，我国城镇职工医疗保险制度改革进入了全面发展的阶段。3，面向城镇非从业居民的：城镇居民基本保险制度，全覆盖。 1998年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度，为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，国务院决定，从2007年起开展城镇居民基本医疗保险试点。2007年在有条件的省份选择2至3个城市启动试点，2008年扩大试点，争取2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。到现在已经做到医保的全覆盖4，面向农村困难居民的医疗救助制度 2003年2月，民政部、卫生部、财政部联合颁布关于实施了农民医疗救助的意见是对中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定文件的具体意见指导，三个部门共同实施建立了农村大病医疗救助制度，并指出到2005年，全国建立起规范、完善的农村救助制度，到目前为止，我国已经建立起完整的医疗救助制度。5，面向城镇困难居民的医疗救助制度2005年国家开展城市医疗救助制度全面建设，以试点到全面建制，逐步完善制度，到2008年在全国所有县级单位都建立了城市医疗救助制度。在建立城乡医疗救助制度过程中，各地普遍建立了“政府领导、民政牵头、部门协作、社会参与”的管理体制和医疗救助基金管理，确保了资金专款专用。三、我国全民医保存在问题及原因分析（一），城乡医保资源配置失调，城乡医疗卫生服务利用存在很大差异，城乡基层卫生服务机构的基本设施条件较差，卫生技术人员业务素质差城市卫生资源过于集中，高水平医生和高精尖大型仪器设备主要集中在城市大医院，而农村卫生服务机构资源不足，医疗卫生服务的基础设施条件较差，卫生技术人员的业务素质相对较低，不足满意群众对基本卫生服务的需求。根据第三次国家卫生服务总调查，农村居民的患病住院率要低于城镇居民，第二，城乡居民医疗的筹资水平和参合农民受益水平较低，因病致贫和因病返贫的还是比较多的。人民卫生服务需求，几乎都属于最基本的范畴，在社区都可以得到满足，由于我国城乡社区卫生服务机构尚不健全，加上缺乏有效的政策导向，使得本该在社区可以得到的医疗卫生服务被吸引到城市大医院。同时，由于人口老龄化进展加快，慢性非传染疾病增加，预防性措施直接面向人群的社区卫生服务短缺，这么工作无法做好就不利于保护和促进医保实施。（二），存在多种保险制度，公平性很差，城乡二元医疗保障体制 受我国的二元经济结构所制约的，城乡居民的生活方式和生活水平有着很大差别，医疗消费水平也存在很大差距。从这一国情出发，国家实行了不同的医疗保障政策，形成了城乡不同的二元医疗保障体制。我国的基本医疗保障制度是一种多元制度并存、分割封闭运行的体制。整个社会基本医疗体系被人为地分割为若干独立运行、相互封闭的板块，在基本医疗保障机制统筹层次低、保障能力弱的情况下，制度多元化不利于实现人员流动与社会融合，不利于发挥社会保险的互助共济功能，以通过规模化的医疗保险基本来维持其财务的稳定运行和实现可持续性。基本医疗保险存在多种制度并存、统筹模式各异、人群受益者差别很大的问题，城乡之间医疗保障的公平性受到严重挑战：城乡之间、地域之间保证水平不均衡。城镇居民医保和新农合待遇明显低于城镇职工医保，中西部地区与东部沿海地区待遇水平落差较大。（三），管理体制问题；管理成本还需控制城镇职工、城镇居民基本医疗保障制度与新型农村合作制度各自建立一套完整独立的自上而下的管理系统，造成了条块分割、自成体系、相互不能兼容、行政成本高的局面，存在着行政管理“多元化”问题，成为各级地方财政和经办管理的沉重负担，因此需要尽快整合管理体系。 目前，各级政府对医保制度的控制成本较高但效率还不高，主要体现在缺乏有效的管理机制，管理机构混杂无序。有些地区的管理机构是卫生局，有些地区则是县级医院，甚至出现几个机构都涉及管理的职责不清问题。一方面，容易出现职能错位，缺位；另一方面，也导致管理机构运行费用占比过大，行政成本、协调成本高。新农合的目的在“取之于民，用之于民”，只有清晰区分管理职能，降低各种管理成本，才能提高资金利用效率，实现这一目标。（四），农村医疗卫生行政部门的工作职责与工作条件不对等 新型农村合作医疗制度中，农民是主体，卫生部门是关键，不可否认其真正推动力量是各级政府和各地卫生行政部门及其下属单位，他们的执行力和监管能力才是该制度得以正常进行的最有力保证。在现实中，有卫生部门自主执行能力和管理能力不足的问题，也有卫生部门工作条件不具备、不适应的问题，卫生部门和各级医疗单位往往在政府要求和农民的要求与愿望中艰难工作。公立医院的医疗服务与农民多样性医疗需求不对等，作为参合农民总是希望就医越方便越好，报销环节越少越好，负担越轻越好，其医疗需求在实际过程中呈现出多样性。而参与新型合作医疗的卫生机构除村级卫生医疗机构外极大多数都是国家公立医院，其服务水平和专业性还不能满足参合农民的多样性需求。（五），医疗机构改革还很难到位 医疗机构改革是关系到城镇职工基本医疗保障制度是否顺利推进的关键。我国的医疗机构目前还是医药合一的体制，而医保基金的支出绝大部分是通过定点医疗机构的服务来实现的，由于目前医疗机构改革还很难到位，医院中“以医养医”的问题还难以从根本上解决，特别是一些医疗机构存在医疗技术标准提高后，药品的虚高价格仍未降下来，医药收入在医院全部业务收入中占绝对比例。由于缺乏制度的保障，一些经典药物存在着货源不足的，经典药物虽然在报销的比例中，但是由于利润很小所以好多医院都没有进这些药品，医生一般开这些药让病人到外边的药店去拿，但是药店一般都没有这些药，也是因为利润小的原因，所以经典药不好买，真正实惠的药品是老百姓买不到的或者说是不好买到的。（六）参保职工自负的费用负担过重。 在医疗保险社会统筹和个人账户相结合的模式下，由于我国社会保障体系尚不健全，缺乏医保启动垫底资金的补偿机制，再加实施医保的时间又不长，因此大部分参保人员个人账户资金积累不多。特别是企业参保人员，因缴费基数低而造成其个人账户资金缺少，这对于一些体弱多病但需要时间用药的、治疗的人来说，无异于杯水车薪，全年仍需承担很大一笔门诊医疗费用，导致门诊自得得用占总费用得比例过大。在住院治疗方面，由于一些定点医疗机构的药品目录内内的药品医治的，医院医生受利益驱动使用一些药品目录里没有的药物，直接造成了参保人员在住院医疗费用中个人负担费用过重，这与原来的公费医疗相比，个人负担比例有大幅度增加。（七），医疗保障基金流失现象十分严重。从这几年的医保实施来看，医保基金不合理流失的问题相当严重，而且占有不少的比例，这也是医保统筹基金十分吃紧的一种重要原因。从定点机构来说，一方面由于医疗卫生体制改革还很难一步到位，另一方面又因为医疗机构缺乏补偿机制，因此受到利益驱动，一些定点医疗机构出现内部管理不严的现象；少数医疗机构发生乱收费等违规行为；个别医疗机构和医生认为医疗机构是医保经办机构的事情，事不关己的状态严重，为参保职工在医疗过程的一些违规行为提供方便，为基金流失带来了方便。从参保职工方面来看，部分职工对基本医疗保险缺乏必要的认识，片面地追求高档医疗需求，造成了资源的极大浪费；而更有一些职工认为，医保基金是国家的钱，不用白不用，以至有人将医保卡转借给别人、一卡多人享受的情况，甚至出现非参保人员持卡冒名住院等严重违规行为。综上所述，由于医患双方的不规范医疗行为，因此，医保基金不合理流失的现象至今仍十分严重。（八），药费贵 即使现在的医疗保障制度进步了，但是药品价格的久居不下，真正伤害的还是普通老百姓。这也是医疗改革能否顺利进行，能否取得人民所期待成果的关键。据媒体报道，一种出厂价15.5元的药品，经过医药公司、医药代表、医生等环节，最后卖给患者的价格高达213元，销售利润超过1300%；而一种名为恩丹西酮的药物，其零售利润更是高达2000%。又据媒体披露：在宁波市第一医院，医生每开出一支通用名为氨曲南的药品，可拿到6.5元的回扣。能否解决药价贵的问题，也是提高医保水平的关键。四、全民医保存在问题的解决措施（一），全民医保针对资源失调的问题要建立适当层次的医院。 我国保障体系，应该建立在一个什么水平上的，有哪一层次的医院保障老百姓的最基本的医疗保障，那么我们应该用公立医院还是乡镇卫生院，还是县级医院，我们要用省级公立医院去保障老百姓的基本医疗保障，我们国家没有这个经济实力。哪一个层次可以做到基本医疗保障，我们需要这个层面上加大力度。所以说结合当前我国医保的发展现状，我们应该加大对县级医疗单位的资金投入，鼓励民营医疗机构的发展，由重资投资大城市的大医院变为重点投资县级单位的可以保障人民基本医疗的医院，争取做到资源合理配置，真正做到普遍的、实用的医保体系。 从规定来看，其参与范围和医疗费用的报销点也仅限于公共卫生系统，不能究竟选择很好的就医单位使得参合农民就医极不方便。居于此，国家要把公立医院纳入市场，引入竞争机制，提高服务水平，这样才可以真正解决农民的困难。（二），解决基本医疗保障的公平性问题需要实行城乡基本的一体化。 实行城乡医疗保障一体化是我国医疗保障的最终出路。在最新公布的中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革意见中也提出“探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度”的要求。城乡基本医疗保障的一体化必须适应现阶段区域内经济社会发展水平的需要而实行的缴费形社会医疗保险，在制度上规范化，在管理上统筹安排，在组织上统一协调，在受益上基本均等，从而实现区域性城乡基本医疗保障体制的一致性。城乡医疗保障体系一体化改革是缩小城乡差距，实现社会公平性的重要途径。促进三种政策的融合和管理的统一，建立独立的医疗管办机制。推动新农合制度与城镇医保制度的接轨，整合经办资源，实现医保制度的统一。（三），要有一个法定的、统一的政府组织对其进行管理。从中央到地方的各级政府设立专业医疗保障组织机构，对城市和农村的医疗保障事业统一管理，各级政府重的医疗保障机构按照分级管理，以市县医疗保障为主的医疗保障体系，对医疗保障工作承担全面责任。实行“管办分离”的管理体制，实行大部制。借鉴财政决策和税务管理相分离的模式，建立国家医疗保障局，作为服务型政府的执行机构，统筹负责基本医疗保险、医疗救助等相关业务的办理，成为“大卫生部”统筹负责医药卫生事业。建立决策、执行、监督既适度分离又相互协调的医疗保障行政运行机制，寻求部门协调的最佳结构。下放权力，调动地方政府的主动性和积极性。（四），合作医疗制度关键在于各方合作。 解决该制度运行中的问题，顺利推进合作医疗制度的发展，以及更好满足农民日益多样化医疗需求需要国家、医疗行政部门和农民的多方合作。从国家层面上来看：一是要订立相关法律规范制度。我国目前新型农村合作医疗制度的建立，是靠国家政策的推动，还缺乏推行和立法的内在原动力。二是不断加大投入，为农民参合减轻负担。三是搭建合作工作的同一平台，让参合农民最大程度享受到有效的参合保障；从地方政府来看要加强管理，改善环境。地区政府在实施农合政策的过程中起至关重要的作用；卫生行政部门和医疗单位要改进服务，提高为参合农民服务的水平。另外，各级参与单位应注意加强自身人员素质修养和专业技能，给农民最提供更方便快捷和人性化服务。 从农民自身来看要主动参与并积极配合各部门工作。参合农民应正确对待合作医疗制度中的新情况，既要从自身需求出发，更要从合作医疗制度的整体出发。同时参合农民应该努力将自己的需求和愿望传达给有关部门，加强与相关参与部门的沟通。（五），要切实加强和深化医疗机构改革。按照国家关于基本医疗保险制度和医药卫生制度改革工作的要求，首先要深化医疗机构改革，加强体制改革步伐，扭转医疗机构以药补医的运行机制，实行医药分开核算，分别进行管理。其次，调整医疗服务价格在医院总收入的比例，建立一个良性、健康的运行机制，树立医疗人员与卫生系统的良好形象，切实维护医、保、患三者的利益。切断医务人员收入与药品收入、检查收入之间的关系，建立完善的补偿机制。尽快完成基层医疗卫生机构人事制度改革、建立基层医疗卫生机构考核分配制度、建立规范基层卫生机构基本药物的采购工作、建立稳定长效的基层医疗卫生机构补偿机制。（六），采取有效措施降低参保个人负担比例，解决“以医养医”问题。首先，要积极协调发挥卫生、财政、药检、物价等部门的监管作用，规范定点医疗机构的医疗行为，引导合理检查，合理用药，努力创造条件，把医保服务项目、药品价格纳入物价部门价格网络监控体系。其次，努力降低弱势群体的自负比例，要因地制宜的出台一些优惠政策，如企业职工大病补充医疗保险，门诊慢性病报销办法等，使广大参保职工，特别是患重病或者体弱多病的参保人员自付金额控制在最低水平，努力避免发生“因病致贫、因病至困”的现象。改变统筹标准，就有可能从根本上解决“以医养医”，以一种疾病的发生率，来作为个人享受医保统筹比例的标准，通过疾病发生率，医保资金的管理者可以知道一个医务人员是否滥用权力乱开药，在一定情况下治疗费用稳定，如果一个医务人员其开具药方中某种疾病过多或者费用大，可以从医保资金支出中看出，可以从很大程度上管制住医保人员的行为。（七），进一步加大对医保基金的监督检查和查处力度。根据医保前几年的实施情况看，加强医保基金支出的监督和管理，重点精力放在医患双方上，作为定点医疗机构，由于受利益驱动，因此不断发生医疗方面的违规行为，甚至出现“上有政策，下有对策”的情况；对于个人来讲，为了贪小便宜，往往会发生冒名就医等现象。针对上述问题，医保管理部门必须制定一些措施，采取灵活多样的办法，加大监督检查力度，对查实的违规问题加大处理力度，还必须对违规的定点医疗机构予以严肃处理，落实到个人，以确保医疗基金完整，维护医疗保险政策的严肃性。开源与节流并举，重在节流，加强医疗费用控制的同时，提高医疗基金的使用效率，合理有效的利用医