颅脑损伤23例临床分析

1 / 11 颅脑损伤 23 例临床分析 【摘要】 目的 了解颅脑外伤后的临床表现。比较不同损伤之间的差异，探讨其在临床诊断治疗中的意义。方法 收集该院近几年来 23 例外伤后颅脑损伤的资料对其进行分析。结果 存在头皮损伤的 23 例 ;有颅骨骨折的 6 例 ;原发性脑损伤 7 例 ;继发性脑损伤 11 例 ;并发症和后遗症 2 例 ;轻型颅脑损伤的 11 例 ;重型颅脑损伤的为 9 例。结论 在进行颅脑损伤的诊断及治疗时，应从多方面考虑其致伤因素及致伤后果，依据伤者的病史及辅助检查、 CT 等来确定诊断，制定治疗方案，以保证其准确性。 关键词 颅脑损伤 头皮损伤 颅骨骨折 脑损伤 颅脑损伤的患者病情复杂，临床表现由于损伤类型的不同而表现各异，根据临床观察，做出正确的分析判断，制定治疗方案，以达到很好的疗效。 1 资料与方法 2 / 11 资料来源于 1991 XX 年，该院门诊及住院患者的部分资料作为统计学资料，诊断治疗均以门诊或住院病历的最后诊断及治疗方案为准。性别与年龄分布，本组资料 23 例中，男 20 例，女 3 例。其中男性年龄最大为 61 岁，最小为18 岁， 19 29 岁的 7 例 ;30 39 岁的 8 例 ;40 49 岁的 4例 ;49 61 岁的 5 例。女性最大的为 49 岁，最小的为 30 岁。其诊断标准以格拉斯哥昏迷计分伤情分类法（ GCS）为准。 2 结果 损伤种类与性质 在总共 23 个病例中 :存在头皮损伤的 23 例 ;有颅骨骨折的 6 例 ;原发性脑损伤 7 例 ;继发性脑损伤 11例 ;并发症和后遗症 2例 ;结果为轻型颅脑损伤的 10例 ;结果为中型颅脑损伤的 6 例 ;结果为重型颅脑损伤的 7 例。 3 讨论 3.1 颅脑损伤 颅脑损伤，实质上也是头部损伤，是颅脑外科中极为常见的类型。就 人体损伤部位而言，颅脑损伤无论是作为损伤类型还是病因，在外伤和道路交通事故中均占首位 ;二钝器和枪弹损伤所涉及的人体部位，最多的也是颅脑损伤。由此可见，颅脑损伤在颅脑外科，尤其是颅脑3 / 11 损伤学中的特殊地位及其重要价值。 3.2 头皮损伤 头皮损伤大体可以概括为闭合性和开放性损伤两大类。前者主要为头皮血肿，后者主要为头皮损伤。头皮血肿 :多为钝器直接损伤，因头皮与颅骨的运行方向不一致造成的，按其解剖层次分为以下几种。（ 1）头皮下血肿 :头皮下层与表皮层和帽状腱膜层在组织结构上连接甚紧密，使损伤后的 出血受到限制，因此血肿通常较局限，并且易于诊断。血肿中央可有波动，其周围组织常因水肿变厚，触诊时有凹陷的感觉，容易误诊为颅骨凹陷性骨折，因此常须经 X 线摄片方能断定是否会合并有颅骨骨折。（ 2）帽状腱膜下血肿 :出血发生在帽状腱膜下层内，易于广泛蔓延，甚至充满整个帽状腱膜下层，在成人形成所谓帽状腱膜下血肿。（ 3）颅骨骨膜下血肿 :因常见于有产伤史的新生儿，故此处不予讨论。以上三种血肿有时可以同时发生混杂存在，注意鉴别。头皮裂伤 :多为锐器直接作用于头皮所致，依其致伤物的性质不同，裂伤的大小深度不一，创缘可不规则，严重 者尚有组织缺损。 3.3 颅骨损伤 为外力直接或间接作用于颅骨所致，依据发生部位，分为以下两大类 :一为颅盖骨折。二为凹陷性骨折。颅骨全层或仅为内板向颅腔凹陷，骨折片可部分或4 / 11 全部脱离颅盖。随其发生部位、范围及深度不同，轻者造成局部脑压迫，重者破坏局部的脑膜、血管和组织，并进而引起相应的颅内继发性病变。其中包括硬脑膜外血肿在内，个别凹陷骨折可以触知，而详细全面的诊断则有赖 X 线与 CT的神经影像学检查。 &n bsp; 3.3.1 颅底骨折 除一般利器和火器直接损伤外，颅底骨折常 为间接外力所致。且多为颅盖骨折延伸而来，枕下骨折病死率甚高。 3.3.2 临床表现 线形骨折除伴有头皮损伤外，骨折本身靠触诊难以发现，常依赖 X 线片诊断，纤细线性骨折易于遗漏。颅底骨折常出现眶内或眼睑淤血，即熊猫眼、嗅神经损伤或脑脊液鼻漏。颅中窝骨折则常见脑积液耳漏或听神经损伤、面神经损伤等。 3.4 脑损伤 3.4.1 脑损伤的方式和机制 3.4.1.1 直接损伤 （ 1）加速性损伤 :为运动中的物体直接撞击于静止的头部，并使其沿着外力的方 向作加速运5 / 11 动，脑损伤发生于头部被撞击的同时。（ 2）减速性损伤 :为运动中的头部撞碰到静止的物体，头部的运动速度突然减低时发生的脑损伤。上述两种损伤中，加速性损伤较轻，其脑损伤通常仅发生在受力的一侧。而减速性损伤常较重，并在受力侧和对侧均可发生脑损伤。往往以对侧的损伤较重，受力侧的损伤较轻。挤压性损伤，为头部两侧同时受到硬物体挤压时发生的脑损伤。 3.4.1.2 间接损伤 （ 1）脑传递性损伤 :如坠落时臀部或双足着地，外力沿脊柱传递到头部引起的脑损伤。（ 2）脑甩鞭式损伤 :外力作用于躯干的某部 位并使之急骤运动时，如头部尚处于相对的静止状态，或头部的运动速度滞后于躯 干，则头部可因慢性作用被摔动而致使脑损伤。（ 3）特殊方向损伤 :常见的有胸腹部挤压损伤。当胸部或腹部受到强烈的挤压时，骤然升高的胸内压或腹内压可沿颈部或腹部的血液，将冲击力传递至头部而引起颅脑损伤。闭合性颅脑损伤的机制是复杂的，在外力直接作用于头部的瞬间，除了足以引起凹陷性骨折和同时导致脑损伤外，通常还有一个使颅骨局部急速内凹和立即弹回的复位过程，此时颅内压亦相应地急骤升高和降低。因此，当外力作用之初，因颅骨内凹时颅内压的骤升，使颅脑受 到损伤，而后，当内凹的颅骨弹回原处，由于颅内压的骤然下降而产生负压吸引力，致使6 / 11 脑再次受到损伤。头部在外力的作用下作加速或减速运动时，由于脑与颅骨的运动速度不一致，亦可引起颅内压力变化致使颅脑损伤。这种损伤开始是脑被冲击到受力点同侧的骨壁，接着又因负压吸引作用，脑又被撞击到受力点对侧的骨壁，于是两侧都发生损伤。发生在受力侧者称冲击伤，对侧者称对冲伤。一般而言，几乎任何方向的外力作用引起的脑损伤，常容易涉及致额顶、额极和颞叶底部，更重者还可涉及别的脑表面，而很少累及枕叶底面和枕极。此乃枕部颅壁平坦，小脑幕光滑， 富于弹性而且具缓冲作用之故。冲击和对冲伤常不一致，两处伤情可不同严重，或只有冲击伤而无对冲伤，或者相反这些现象与外力强弱和方向、受力部位和力线所经处的局部解剖特点等密切相关。 3.4.1.3 原发性脑损伤 脑震荡一般指头部受外力作用以后，即刻发生的中枢神经系统一时性功能障碍，形态学上无肉眼可见的异常改变，神经系统检查无器质性体征的一种情况。其临床表现为 :伤后短暂意识障碍 （常在 30min 以内），瞬间意识丧失或混乱伴面色苍白、出冷汗、血压下降、呼吸微弱、浅慢，对伤前、后事不能记忆。弥漫性轴索损伤是钝性外力作用于头部所致的弥漫性脑白质损伤，其临床表现为 :（ 1）意识障碍 :伤后立即出现的长时间意识障碍是其典型特征，损伤级别越高，意识障碍越7 / 11 重，特重者可在短时间内死亡。（ 2）瞳孔和眼球运动的变化 :可有单侧或双侧瞳孔散大，广泛损伤者可有双眼球向损伤对侧或向下凝视。脑挫裂伤是外力作用于头部造成的脑组织损伤，其临床表现为 :意识障碍，昏迷时间及程度可不一致，一般与脑挫伤程度有关。头痛，可局限于某一部位，也可以是全头疼。可表现为间歇性或持续性，伤后 1 2 周最为显著，以后渐减轻。呕吐，常为喷射状，以早晚为多，与饮食无关。 CT 扫描可以清楚的显示脑挫伤部位、范围和程度，表现为局部脑组织内有高低密度混杂的阴影，点、片状高密度 出血灶，低密度水肿区，还可以显示颅内压情况。 3.4.1.4 继发性脑损伤 颅内出血积聚于某一部位，达到一定体积，造成脑受压而出现相应表现时称为颅内血肿。按出血或血肿发生部位不同，可分为硬脑膜外血肿，硬脑膜下血肿，蛛网膜下腔出血和脑内血肿。硬膜外血肿其临床表现为 :（ 1）原 发损伤轻，伤后无昏迷，待血肿形成后逐渐出现昏迷。（ 2）原发脑损伤重，伤后一度昏迷，随后渐好转，不久再度出现昏迷。（ 3）原发损伤重，伤后持续昏迷，并进行加重。硬膜下血肿其临床表现为 :（ 1）意识障碍 :多表现为持续性昏迷并进行性加重，亚急性或单纯型多有中间清醒期。（ 2）颅内压增高 :头疼、恶心呕吐及生命体征改变。（ 3）瞳孔变化 :容易引起脑疝而出现瞳孔改变。（ 4）神经系8 / 11 统体征 :伤后立即出现的偏瘫等征象因脑挫裂伤所致，逐渐出现的体征则是血肿压迫功能区或脑疝之表现。慢性硬膜下血肿病程较长，表现差异较大，常表现为以下 3 类 :（ 1）以颅内高压为主，缺乏症状。（ 2）以病灶症状为主 :如偏瘫、失语、局限性癫痫等。（ 3）以智力和精神症状为主 :表现为头昏、耳鸣、记忆力减退，精神迟钝或异常。慢性硬膜下血肿在临床易误诊或漏诊，凡头部外伤史，伤后即有意识障碍，并有逐渐加重或出中间清醒期伴有颅内压增高症状，多表明有急性或亚急性硬膜下血肿， CT 则表现为脑表面新月形高密度、混杂或等密度影，多伴有脑挫伤或脑受压。慢性侧表现为新月形或半月形低密度或等密度影。如老年人有头部受伤史，则应高度注意。 CT 出现脑表面新月形高密度影或等密度影，多伴有脑挫伤或脑受压。 蛛网膜下腔和脑内血肿其临床表现为 :与伴有脑挫伤的复合性硬膜下血肿症状相似，及时CT 扫描可以证实其存在，表现为脑挫伤区附近或脑深部白质内类圆形或不规则形高密度影。外伤性脑水肿是脑组织对致伤因素的一种反应，是外力作用于头部引起的脑组织细胞内、外液含量增多和脑体积增大。其临床表现为 :（ 1）代偿期量有增加，但在可代偿范围内，临床无明显异常。（ 2）早期超过代偿容积，表现为头痛、呕吐，及时得当治疗可使之缓解。（ 3）高峰期表现为恶心、视神经乳头水肿，以早晚为著。头疼剧烈时常伴呕吐，其呕吐与进食无关，但多发生在9 / 11 进食后。持续 时间较长的颅内高压，可引起视神经乳头水肿，表现为视乳头出血、边缘模糊、中央凹陷消失、静脉怒张，重者可出血。长期不缓解，可出现继发性视神经萎缩，表现为视神经乳头苍白，视力减退甚至失明，病人可有不同程度的意识障碍。头颅 X 线片和 CT 扫描可表现为颅缝分离，头颅增大，脑回压迹增多，蝶鞍骨质吸收，颅骨板障静脉沟纹和蛛网膜颗粒增多加深，以上持续 3 个月以上可出现脑疝。外伤性硬脑膜下积液是外力作用于头部造成蛛网膜破裂，使脑脊液流入并积聚于硬脑膜下腔，好发于额颞部，也可发生在颅后窝 ;外伤性脑梗塞是头部或颈部损伤，引起脑血管堵塞 或闭塞所致的脑组织缺血性改变。 3.4.2 颅脑损伤的并发症和后遗症 脑神经损伤，颅底骨 折使脑神经损伤的主要原因 ;颅内积气又称外伤性积气颅，使颅外或含气骨内气体进入颅内而形成，为头部外伤或开颅手术的一种并发症 ;外伤性脑脊液漏是开放性颅骨骨折伴硬脑膜和蛛网膜破裂，脑脊液经破裂口流出颅外 ;颅脑外伤后感染是颅脑外伤后发生于颅内、外的化脓性炎症 ;脑外伤后综合症是脑外后一系列自觉症状，持续存在 3 个月以上仍未恢复，神经系统检查无客观体征的一种临床现象 ;外伤性癫痫是继发于脑损伤，表现为癫痫性发作的 一种临床综合征 ;外伤性脑积水是颅脑外伤导致脑脊液循环受阻和吸收10 / 11 障碍，使颅内脑脊液量增加，脑室系统部分或全部扩大。外伤性痴呆是颅脑伤所致的进行性智能衰退，在临床颅脑外科中不多见。 3.5 对本组材料分析结果的思考 颅脑损伤的临床诊断并不困难，但容易发生误诊，其原因是为颅脑生理结构的复杂性和伤后表现的多样性，常使诊断遇到困难，从本组资料来看，颅脑的鉴别诊断主要依据伤者的病史、症状、体征及 X 线片和 CT 扫描等辅助检查来诊断。根据本组资料的分析结果，从年龄段来看，青年男性颅脑损伤的比例远远高于其 它组成部分，说明青年男性是受害的高发人群。从伤后的结果来看，主要为轻型和中型颅脑损伤，重型所占比例不大。说明轻型颅损伤多为头皮损伤，但若受伤严重则多为