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医养护一体化健康养老模式探析：以上海市佘山镇为例2014年11月20日 13:48 来源：浙江社会科学(杭州)2014年6期第8792页 作者：邵德兴字号打印纠错分享推荐浏览量【作者简介】邵德兴，上海对外经贸大学法学院教授，硕士生导师。(上海 201620)【内容提要】我国现行养老模式普遍存在有养无医、医养分离等问题，不能适应人口老龄化和老年人健康养老需求，探索医养结合型健康养老模式已势在必行。然而，当前各地医养结合型养老模式实践大多局限于机构养老范畴，未能与社区居家养老服务有机衔接，未能建立起医养护结合的有效机制，也未能突破部门分割的行政体制。在现有行政体制和资源约束条件下，探索集医疗、养老、康复、健康管理、生活照料于一体，机构养老与社区居家养老相衔接的健康养老服务模式，上海市佘山镇的实践可资借鉴。【关 键 词】医养护一体化；健康养老模式；佘山镇一、问题的提出与文献回顾(一)问题的提出我国已进入人口老龄化快速发展期，老年人口规模将急剧扩大。据统计，2013年底，全国老年人口总量将突破2亿，其中80岁以上高龄老年人口将达到2300万，失能半失能老年人口将达到3750万，慢性病及空巢老年人口都将突破1亿人大关。随着老年人口总量特别是高龄、失能和慢病老年人口的急剧增加，老年人健康养老问题将愈加突出。由于我国现有的老年人养老模式如家庭养老、自己养老、社区养老和社会养老等普遍存在有养无医、医养分离等问题，难以满足老年人不断增强的健康养老需求，实施医养结合型健康养老模式已势在必行。然而，近年来一些地区开展的健康养老模式探索，无论是医疗机构增设养护服务、养老机构增设医疗服务、医疗机构和养老机构开展服务合作，或建立医养护结合型的新型养老社区等，其本质上仍属于机构养老范畴，只能满足部分老年人特别是那些具有支付能力的高龄、失能半失能老年人养老护理服务需求，难以解决我国规模庞大的老年人口健康养老问题。如何在现有行政体制结构和资源约束条件下，通过资源整合和服务网络构建，把机构养老、社区养老和家庭养老服务有效衔接，形成多元化、多层次、上下相接、左右贯通、医养护一体化的健康养老服务模式已成为我国应对人口老龄化挑战的重要课题。本文以上海市佘山镇为例，试对此进行初步探讨。(二)文献回顾所谓健康养老模式是指一种适应老年人医疗、养老和照护服务需求的复合型养老模式。近年来，特别是国务院关于加快发展养老服务业的若干意见和国务院关于促进健康服务业发展的若干意见发布以来，探索医养结合型健康养老模式已成为学术研究的一个热点问题。从现有文献看，面对日趋严峻的人口老龄化形势，社会对于构建医养结合型健康养老模式的必要性和现实意义已经有了基本共识。认为医养结合不仅是深化医疗卫生体制改革，整合和统筹医养服务资源，提高资源使用效率的需要，也是改善老年人健康状况，提高老年人生存质量的需要，同时对于解决医院老人“压床”现象也具有重要的现实意义(曹旭，2009；刘琼，2013；袁晓航，2013；吴宏洛，2013；周亮，2013)。对于医养结合的途径与方式：一般认为，医养结合模式有三种实施途径：在养老机构中设立医疗机构，在医院中设立医养结合服务机构，养老机构与医疗机构合作(孙雯芊、丁先存，2013)；认为医养结合养老新模式就是在医疗机构设立养老区或者由医疗机构定期派出医疗专家，为养老机构、社区卫生服务站进行老年病诊疗技术指导，开展健康管理，使医疗、康复与养老有机结合的新模式(刘琼，2013)。也有观点主张将部分现有医疗机构转型为“因病托老”机构和老年护理院，鼓励和引导社会资本开办“因病托老”机构和老年护理院(农工党中央，2012)。还有学者主张借鉴国外发达国家经验，建立养老社区，为老年人提供包括社会照料、物质支援、心理支持(治病、护理、传授养生之道等)和整体关怀(改善生活环境、发动周围资源予以支持等)等综合性社区居家养老服务(张晓华，2010)。总的来看，现行的医养结合型养老模式探索大多着眼于增强和提升城乡各类医养机构的服务功能，更好地发挥医养机构在对高龄、失能老年人医疗、照护服务上的专业优势或试图通过医养结合推进养老地产和健康服务业发展等。然而，从中国国情和养老服务体系发展现状看，机构养老在我国整个养老服务体系中处于辅助地位。受中国人养老尽孝观念的影响以及老年人经济条件的限制，大多数老年人还是选择社区居家养老。尽管通过拓展医养机构服务功能或建设大型养老社区能够解决部分老年人的医疗照护问题，但对于绝大多数老年人来说仍然难以企及。西方式的集养老护理、预防保健、医疗康复、培训教育、娱乐休闲等于一体的大型养老养生社区只能满足部分老年人的健康养老需求，难以从根本上解决我国规模巨大的老年人口的养老护理问题。况且，在不同的生命周期和健康状态下，老年人的养老护理需求也是变化的，或居家自养或社区照护或机构专业护理。基于此，如何在现有资源和体制约束条件下，通过整合社区资源和机制创新，实现医养护一体化，以适应老年人在不同健康条件下的养老护理需求仍然有待探索二、上海市佘山镇医养护一体化健康养老模式的探索(一)佘山镇探索医养护一体化养老模式的背景上海是我国最早进入老龄化社会的城市，也是目前全国人口老龄化程度最高的特大型城市。为了应对人口老龄化、高龄化的挑战，上海市政府高度重视养老服务体系建设，并在国内较早关注到医养结合型健康养老问题。早在1999年，上海市长徐匡迪就指出，要建立健全多层次的、以社区为主体的为老年人服务网络，重视搞好社区民政福利服务与卫生服务资源的整合。(11)鉴于地段医院病床入住率长期处于不饱和状态，近年来上海市积极推进养老院与街道地段医院合作，将空余床位改造为“外设服务区”，依托医院专业护理人员及技术设备，由养老院提供业务指导和支持。(12)但由于行政体制制约，医养结合型养老模式发展比较缓慢。尤其是市郊区县，由于医疗资源相对匮乏，开展难度更大。佘山镇地处上海市松江区，区域面积66.7平方公里，下辖12个行政村和4个居委会，是一个处于城镇化转型中的市郊乡镇。现有户籍人口3.78万人，其中，60周岁以上老人10375人，占人口总数27.5；80周岁以上老人1703人，占老年人数的16.4，老龄化、高龄化形势比较严峻。为了应对人口老龄化挑战，佘山镇大力推进由社区为老服务、居家养老服务、社会助老服务和机构特护服务等构成的“霞光四部曲”老人服务体系建设。在此基础上，2011年11月，佘山镇探索实施医养护一体化健康养老服务模式。这是一种适应人的生命周期变化，基于现有行政体制和社区资源，集医疗、养老、康复、健康管理、生活照料于一体，机构养老与社区居家养老相衔接的新型养老服务模式。(二)佘山镇医养护一体化健康养老模式的创新特点1.政府主导，搭建医养护一体化运作平台为了推进医养护一体化工作，佘山镇成立了以镇委副书记领衔、分管副镇长负责、并由民政、卫生、残联、社保等相关部门领导参加的“佘山镇医养护一体化工作联席会”，由政府牵头，每月召开一次工作会议，讨论研究为老服务中的新情况、新问题。并且打破行政壁垒，统筹医养护事业发展，用足用活医养护政策资源。具体来说，一是用好医疗保障政策。坚持由社区保障向家庭服务拓展，注重家庭医生服务责任制和医养护模式的探索，推进强医惠民三年行动计划。二是用好民政为老服务政策。坚持社区老人在生活保障、心理慰藉、文体娱乐、居家服务的提升，坚持以人为本，社区照顾的理念。三是用好社保养老保障政策。坚持养老服务制度全覆盖，注重加大资金和硬件设施的投入，让老年人享受到基本养老和医疗服务，减轻社会、单位和家庭的负担。2.医养结合，整合社区医养护服务资源一是整合硬件设施。将社区卫生服务中心的医疗资源、敬老院的养老资源和镇生活服务中心的设施资源有机结合，实现社区养老资源利用效益最大化。镇政府投资360多万元为150张床位进行改建，在镇社区卫生服务中心建立老年人特护区，设置了五大功能区域，即疾病治疗区、康复护理区、健康宣教区、文化休闲区、生活服务区，为“医养护”结合奠定坚实的物质基础；投资1000多万元，建成占地近8000m2的镇生活服务中心，设置的八大功能服务项目中重点在老年服务功能上体现个性化；投资400多万元，对敬老院进行全面改造，对老年活动室进行升级；改建无障碍通道设施，改善了老年人的生活条件。二是整合养老力量。为进一步推动医养护模式，统筹社区资源，加强社会力量整合。第一，加强养老服务医疗队伍。组建了社区卫生服务中心养老服务医疗队伍，包括5个团体医疗队、22个家庭医生、28个乡村医生参与专业养老服务工作。对入住敬老院养老的老年人，则发挥社区卫生服务中心与敬老院相邻的优势，采取社区卫生服务中心医生上门问诊的服务方式，医生定期巡视，一旦有老年人患病，随叫随到，及时治疗，解除了老年人的后顾之忧；第二，加强居家养老队伍。结合松江区“万千百人就业项目”，注重对92名助老员队伍的技能培训，依托社区养老服务资源，为有生活照料需求的居家老人提供上门服务；第三，加强专业护工队伍。老年人特护区的72名专业护工委托护工公司招收、培训和管理，提升特护病房老人的服务质量。3.医护结合，提升社区老年人生命质量一是强化机构互动。为解决敬老院缺少专业医务人员的难题，由镇社区卫生服务中心为其提供专业医疗服务，并为入住老年人建立健康档案、提供健康咨询，并根据其健康状况进行分级护理。同时，利用社区卫生服务中心资源开设老年人特殊护理区，供本镇患重病、失能、失智和重残老年人住院治疗及康复护理之用。这样既解除了敬老院及社区患病老年人住院和专业护理的后顾之忧，又解决了社区卫生服务中心床位闲置难题。二是强化队伍互动。社区家庭医生与居家服务队伍互动，充分利用家庭医生制服务签约工作，指导居家养老助老员为患病居家老人提供简单日常护理服务，帮助老人进行就诊预约工作。三是强化健康治理。具体措施有：第一，健康档案与健康咨询相结合。在家庭医生开展专业医疗护理时，为老人建立健康档案，进行健康指导，同时发挥好村卫生室与卫生服务站的作用，做好健康咨询服务。第二，疾病治疗与分级护理相结合。根据实际问诊情况和老年人健康档案，按照病情的轻重缓急和病人的自理能力，有针对性地进行疾病治疗或给予不同级别的专业护理。第三，定点治疗与上门巡诊相结合。发挥16个村卫生室和社区卫生服务站的作用，开展预防、医疗、保健、康复和健康教育，满足社区老人基本卫生服务需求。同时开展家庭医生上门巡诊治疗服务，为居家老人提供一般常见病、多发病、慢性病的诊疗，并进行随访、用药指导、康复和预约服务。第四，医疗资源和康复资源相结合。由于很多老年病人在治疗结束后仍需要康复护理服务，因而在老年人特护区，建立室内外康复场所，生活服务中心中设立康复服务点，为开展老年人康复治疗和训练奠定物质基础。4.机构养护和居家养护相结合，建立无缝隙社区照护服务体系为了使社区居家老年人享受到专业化服务，佘山镇依托社区卫生服务中心家庭医生团队及镇生活服务中心护理员团队的作用，积极构建家庭社区机构无缝隙连接的社区照护服务体系。一是以家庭医生带动健康医疗。社区卫生服务中心制定社区家庭医生签约制度，家庭医生采取一对多的方式随时开展健康咨询服务和上门指导服务，定期为居家老年人进行身体检查、心理咨询服务，并建立健康档案，方便入院就诊。二是以养老服务带动生活护理。推进养老护理队伍专业化、职业化建设，培育专业护理员队伍，普及护工职业技能培训，满足居家老人的专业护理服务需求。三是以健康咨询带动社会关爱。充分利用镇生活服务中心的社区学校，邀请专家和医生免费为社区老人和家庭成员开展老年医学、老年护理学、老年急救、老年心理学、老年健康学等方面的知识讲座、技能培训和医疗咨询，提高老年人的健康意识，让家庭成员掌握预防疾病和相应的急救知识。由于构建了覆盖整个社区的医养护服务体系，一旦居家老人或敬老院入住老人生病或发生功能障碍，则就近转往社区卫生服务中心特护区得到及时治疗和专业护理，而当老人病情痊愈或减轻，即可回家继续居家养老或回到敬老院供养。见下图1。镇敬老院(五保老人及其他)镇政府(工作联席会)医养护镇卫生服务中心(特护区老年人)村卫生室(站)(乡村医生)村民(老人)医养护镇生活服务中心(居家老人)医养护村生活服务站(助老员)图1佘山镇医养护一体化健康养老模式运行示意图(三)佘山镇医养护一体化健康养老模式面临的突出问题1.行政体制壁垒，下改上不改改也难改佘山镇医养护一体化养老模式是在现行行政体制和社区资源配置格局下，依靠镇政府强力推动，打破行政壁垒，建立医养护一体化协调机构才得以运行的。但是，上级政府依然是一种行政分割的多头管理体制，民政、卫生、社保等部门各有其职责分工与政绩导向，互不相属，很难开展统一行动。目前与社区养老照护有直接联系的机构、组织不少，如乡镇敬老院、老年人日间照料服务中心、老年活动室、社区卫生站、老年协会，等等。但由于其各自为政，没有纳入一个统一的管理体系，没有明确的、牵头统筹管理部门，长期存在着体制缺位、政策多门不衔接、规划缺失欠统筹等弊端，导致资源分散、各自为利，难以优势互补、形成合力。同时行政主导、政社不分，也导致养老服务社会参与度低下。可见，在现行行政体制下，佘山镇医养护一体化养老模式能否实现可持续运行仍然有待观察。2.利益协调困境，谁也不愿放弃主导权医养护一体化健康养老模式的长期实施有赖于医、养、护相关机构间形成稳定的利益协调机制。目前的运行模式虽然以医养护一体化为指向，实际上是一种卫生主导的医养结合型养老模式，是医疗渗透民政，实现卫生与民政的结合。具体来说，社区卫生服务中心通过与乡镇敬老院之间签订医疗服务协议，为敬老院入住老人提供每周一次巡诊，为其建立健康档案，提供健康咨询，成功地实现了服务范围的扩张；通过家庭医生团队为居家老人提供健康管理与医护服务，实现了社区居家养老与机构养老之间的制度化联接；通过在社区卫生服务中心增设特护区，使医疗服务与康复护理连为一体，从而使镇社区卫生服务中心的服务功能得到极大的拓展与提升。但是，目前我国养老服务事业主要由政府民政部门主管的，社区卫生服务机构增设养护服务项目尽管大势所趋但并无明确的政策与法律依据。如佘山镇社区卫生服务中心特护区就是以民政为老服务实事工程项目来建设的，其床位使用权首先要满足敬老院入住老人的特护服务需求。目前佘山敬老院有床位250张，入住老人215人，其中转到特护区专业护理的老人12人。因此，在民政与卫生部门之间也有个床位使用权归属与利益协调问题。3.卫生人才不足，扩大服务范围力不从心佘山镇医养护一体化养老模式的有效运行取决于社区卫生服务中心及其家庭医生团队拥有较强的服务供给能力。问题是，目前社区卫生服务中心自身也面临着服务需求激增、人才紧缺难题。据调查，佘山镇社区卫生服务中心是一所具有老年病及精神病康复特色的一级医疗卫生机构。现有在编职工125人，其中医护人员106人，拥有床位288张，下辖9个社区卫生服务站(中心卫生室)，4个社区卫生服务点(一般卫生室)，主要承担全镇预防、医疗、保健、康复、健康教育与计划生育技术指导等“六位一体”的基层卫生服务职能。从2011年起，佘山镇试行家庭医生责任制服务，组建6个家庭医生团队，28个家庭医生(包括团队医生)和22个乡村医生为全镇12行政村，4个居委会的3.78万户籍人口及3.89万外来流动人口特别是其中的妇女儿童、慢病老人、残疾人、精神病人等特殊人群提供公共卫生服务和基本医疗服务。其面临的最大问题是服务面广、需求多样、医护人员紧缺，供需矛盾突出。如果要进一步扩大服务范围、提升服务功能将会力不从心。4.社会参与不足，面临公益与营利的双重困境随着老龄化社会的到来，发展健康养老产业，推进社会化养老已成必然趋势，上海市把发展与人口老龄化相适应的老年人社会服务作为工作重点，全面构建社会化养老服务体系。然而佘山镇医养护一体化健康养老模式其本质仍然是一种政府推动型养老模式，带有较浓厚的行政色彩。这一方面将导致社区养老服务缺乏社会行为，削弱了社区特性，抑制社会团体和非营利组织的有效参与；另一方面，也使社区养老服务发展面临着公益与营利的双重困境。如佘山镇相关政策规定，敬老院养护服务坚持公益性原则，以服务本镇孤寡老年人为主。但实际上，敬老院入住老人中自费寄养老人占89，由财政供养的本镇入住老人仅有30人。由于床位费、护理费收费标准偏低，多年未作调整，服务人员素质较低，难以适应社会化养老服务发展需要。三、推进医养护一体化健康养老模式的政策建议(一)加强领导，构建医养护一体化行政协调机制为了解决行政分割的部门管理体制问题，必须加强领导，统筹医养护社区服务业发展，构建医养护一体化行政协调机制。这包括两方面：一是内部协调，二是外部协调。内部协调就是基层政府要打破医养护相关部门间的行政壁垒，将医养护一体化健康养老服务发展纳入经济社会发展规划和领导政绩考核目标，作为社区治理的重要内容，并从财政、人才、组织、政策等方面加以保障。外部协调就是要协调基层政府与上级医养护相关部门间的关系，争取上级部门支持，如鼓励社区服务业发展专项经费支持，鼓励社区服务创新的政策支持以及医养护人才培养、引进、调配等政策支持，从而为医养护一体化健康养老模式的推行提供良好的外部环境。(二)深化合作，建立医养护一体化利益协调机制医养护一体化健康养老模式的有效运行需要医养护相关部门问构建起稳定的利益互动机制。为此，首先要明确医养护相关部门的职责与权利边界。乡镇敬老院除了应妥善解决社区鳏寡孤独等传统民政救助对象的养护照料问题外，应适应养老服务社会化发展需要转型为社区养老服务中心，满足社区老年人的机构养老服务需求；要根据入住老年人的健康状况和护理需求进行科学评估，确定自理、介助、介护等不同护理类型，明确服务内容和收费标准，并在医务人员协助下，确定其是否需要转送老年人特护区进行专业护理与康复训练。社区卫生服务中心及其家庭医生团队除了为社区居民提供“六位一体”的公共卫生服务和基本医疗服务外，还要与敬老院合作负责特护区老人的健康管理与医疗照护。社区生活服务中心及服务站主要为社区居家老人提供就餐服务、文体活动、老年日托服务、医疗服务、社团组织培育、党群志愿服务、行政管理和物业管理等8大类功能服务，并为空巢、特困、高龄、残疾等有特殊需要的居家老年人提供送医、送餐、洗衣、理发、保洁等上门服务，助老员还应协助家庭医生、乡村医生为社区居家老人提供护理保健服务。在明确各自职责的基础上，还要使医养护相关部门间的互动合作关系规范化、制度化。如敬老院入住老人或居家老人是否需要转送特护区护理，不仅要尊重本人意愿，而且须经专业机构科学评估，制定可操作的管理规范；反之，特护区老人病愈或身体康复要回到敬老院或社区居家养老，其后期护理保障问题如何解决等也要有制度保障。(三)整合资源，营造多元化的医养护服务供给体系实施医养护一体化健康养老模式必须整合社区资源，构建政府市场社区多元化服务供给体系。为此，基层政府在加大对社区服务业发展财政投入的同时，也要转变财政投入方式，既要补供方也要补需方，应更多地采取政府购买服务方式，引入竞争机制，以提高公共资金使用效益；要制定优惠政策，推进养老服务社会化发展，通过提供养老用地、减免税费、财政补贴等政策手段，鼓励社会力量兴办社区养老护理机构，推进政府、企业、社会组织之间跨界合作；要试行居家养老“喘息服务”，对经济困难的高龄失能老人和患慢性病老人，要给予必要的经费补助，以减轻家人和亲属的日常照护负担，使之回归正常生活；要争取地方社保部门政策支持，探索开展长期医疗护理保险制度试点，将开办医养结合型养老机构的看护、康复、护理等项目纳入医保范畴，优化医养护一体化发展软环境；要加强社区养老服务设施网络建设，设立覆盖全社区的服务求助系统，把各经营服务网点连接起来，在交流信息、调剂余缺、平衡供需等方面实现网络化、连锁化经营，促进社区服务业从分散型、个体化向连锁化、规模化方向发展。(四)强化服务，建立职业化的专职医护人才队伍推行医养护一体化健康养老模式的关