PICC导管的维护.ppt

,P I C C,导 管 维 护,高安市中医院内三科 龚婷 2013-9-25,中心静脉输液器材的种类,1.经外周插管的中心静脉导管PICC 材料：硅胶类、聚脲胺脂类 导管：末端开口式、三向瓣膜式 2.中心静脉导管CVC 3.隧道型中心静脉导管TCVC 4.完全植入型输液港PORT,BD末端开放式PICC导管,巴德三向瓣膜式PICC导管,外周静脉置入中心静脉导管 （PICC）是将导管从外周静脉插入至上腔静脉，使药物、血制品及高浓度营养物质直接输入上腔静脉，避免高渗或强刺激的药物对周围静脉的损害。,PICC是什么？,PICC置管的优点,1、保护患者的外周静脉，防止输注刺激性药物（如化疗药）和高渗性或粘稠性药物（如甘露醇、脂肪乳、白蛋白、血浆、TPN等）对静脉造成不可修复的损伤和静脉炎后失去给药途径。 2、静脉输注全程“一针一治”，大大减少反复外周静脉直接穿刺静脉的痛苦。 3、患者的重要给药途径-“生命线”。,4、可长期保留，治疗间歇期可带回家，不限制手臂的活动和日常生活。 5、插管并发症少，无威胁生命的并发症。 6、安全方便，维护简单。,PICC导管的应用指征,适应征 、需要长期静脉输液的患者 、缺乏外周静脉通路倾向的患者 、有锁骨下或颈内静脉插管禁忌证的患者,PICC导管的应用指征,、输注刺激性药物，如化疗药物等患者 、输注高渗性或黏稠性液体，如胃肠外营养液、脂肪乳等患者 、需反复输血或血制品，或反复采血的患者 、家庭病床的患者,禁忌证,、无合适的穿刺置管血管 、穿刺部位有感染或损伤 、置管途径有外伤史、血管外科手术史、放射治疗史、静脉血栓形成史,禁忌证,、接受乳腺癌根治术和腋下淋巴结清扫要术后患侧上肢 、上腔静脉压迫综合征。 、全身有感染，T37C 、全身免疫机能低下,PICC置管静脉的选择,贵要静脉：位于手臂尺骨侧，行于肱二头肌腱内侧，汇入肱静脉或直接续于腋静脉。血管粗，直，静脉瓣少。当手臂与躯体呈90度时，贵要静脉是到达上腔静脉最直接的途径。 肘正中静脉：位于肘窝前面，通常从头静脉向内走行，连于贵要静脉，吻合呈N形，或由前臂正中静脉到肘前区分为头正中静脉和贵要静脉，呈Y形，分别汇入头静脉和贵要静脉。 头静脉：位于肱二头肌腱外侧，经三角肌与胸大肌间沟穿胸锁筋膜入腋静脉或锁骨下静脉，在肩部上端，静脉瓣较多，通常比较狭窄，与腋静脉形成锐角，送管的容易发生送管困难。,头静脉,肘正中静脉,冲洗导管 更换敷料 更换肝素帽 更换连接器 导管的拔除 维护记录 病人教育 并发症的处理 撤管,PICC 的维护主要涵盖如下方面,操作不规范 宣教不规范 对导管不了解,维护过程中护士出现的问题,冲 洗 导 管,目的： 1.把导管内残留的药液冲干净，保持导管通畅 2.防止不相容药物和液体的混合,减少药物之间的配伍禁忌. 3.冲干净返流到导管内的血液,防止长期不使用导管的堵塞.,标准维护方式： 治疗间歇期每7天一次 在每次静脉输液前后 或输注血液或血制品以及输注TPN前后 在连续输液情况下，应每12小时冲洗一次。 输注两种不相容药物和液体之间,警 告,使用 10ml以上 注射器,操作步骤（间歇期）： 消毒肝素帽 用20ml注射器抽好生理盐水 把注射器的针头插入肝素帽(或去掉针头接正压接头)，用脉冲方式冲入生理盐水 正压封管：在注射最后0.5-1ml生理盐水时，边注射边向后缓慢拔针（拔出针头时针头要带水）,冲 洗 方 法,脉冲式： “一推一停”,冲管方法,脉冲与直冲比较,三向瓣膜阀,脉冲：产生正、负压形成涡流，可有力地将粘 在导管壁上的内容物冲洗干净,三向瓣膜阀,直推：水注只能在导管中心流动，无法冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管,生理盐水用量: 成人用量：20ml 儿童用量：6ml 特别限制生理盐水用量病人减半,冲 洗 导 管,脉冲冲管 正压封管 确保导管的通畅,冲 洗 要 点,注意 1.在日常冲洗导管时，无需每次检验回血。多次检验回血会增加导管内血凝的机会，最终导致导管阻塞。 2.经导管内抽血,输血,输注其他黏滞性液体(脂肪乳,白蛋白,TPN,甘露醇等),必须手动脉冲方式冲管后再输其他液体. 3.不可依赖重力静滴方式冲管,冲 洗 导 管,目的：把由于过渡使用而引发的潜在感染的危险降到最低 何时更换： 每7天一次 可能发生损坏时 每次经由取血后 不管什么原因取下后,更换肝素帽（正压接头）,把原来的肝素帽去掉 消毒路厄氏接头的外面 连接新的肝素帽（正压接头） 以脉冲方式用20ml生理盐水冲洗导管 牢固固定 使用无菌技术打开包装，用生理盐水预充,更换方法,目的：保证无菌屏障的有效 保证导管固定安全 预防感染 频率： 初次更换是在穿刺后24-48小时内更换第一次 以后每7天一次，纱布固定时每天或2天更换 敷料松动或潮湿、或过多血迹 随时更换,更 换 敷 料,消毒过程要严格无菌操作 不要将胶布直接贴到导管体上，必要时可以使用固定翼 根据需要可以在穿刺点处或接头下方垫一小块纱布 如果必要，可以在穿刺点处涂少量的消炎软膏,注意,更 换 敷 料,PICC疑有污染，出现不能解决的并发症或治疗结束时应立即拔管 去掉敷料,严格消毒 沿与皮肤平行的方向慢慢拔出导管。注意：为避免导管断裂，在拔管遇到阻力时不要使用暴力。遇到阻力时，可在局部加热2030分钟，再沿平行皮肤的方向慢慢拔出导管。 穿刺点的护理：纱布加压覆盖30分，并妥善固定留置24小时 评估导管的完整性，将该信息记录在护理病历中,撤 出 导 管,四禁 禁止使用小于10ml的注射器冲管给药 禁止直接将胶布贴于导管上 禁止将体外导管部分人为地移入体内 禁止连接器重复使用,维护注意事项（一）,三不 不能用于某些造影检查时高压注射泵推注造影剂 不能用于含有血液和药物混合的盐水冲洗导管 不能将导管蓝色部分放在贴膜外，避免导管损伤后细菌进入体内,PICC置管后日常维护注意事项,随着社会的进步，医学技术的不断发展，PICC置管的病人越来越多，如何做好PICC导管的维护需注意以下几点： 1、保持穿刺部位的清洁干燥，不要擅自撕下贴膜。贴膜有卷曲、松动、汗液、潮湿的请护士帮助更换。 2、置管当天，置管侧手臂尽量不要做弯曲、伸直等活动，抬高带管侧手臂。为适应导管的存在，促进静脉回流可做转腕、指尖弹琴等活动，不要做使肌力过高的活动，穿刺当天穿刺点有少量渗血是正常现象，无需紧张。 3、置完导管的头三天，可在沿导管走行的皮肤上轻轻叩击并观察有无肿胀，如有肿胀感向护士报告。,4、注意观察针眼周围有无发红、疼痒、肿胀，有异常应及时 联络医生和护士。 5、携带PICC导管的患者可以淋浴，淋浴前用塑料保鲜膜以穿刺点中心在肘弯处缠绕两至三圈，上下边缘用胶布贴紧，淋浴后取掉保鲜膜检查贴膜下有无浸水，如有浸水应请护士帮助更换。 6、日常家务劳动时，避免来回拖地，洗刷衣服等吃力的活动。 7、治疗间歇期每7天对PICC导管进行冲管、换贴膜、换肝素帽等维护，请按维护表中的规定时间去维护，一定要在有条件的医院进行,8、携带PICC的患者可从事一般性日常生活、学习和体育锻炼。但需避免使用该侧手臂提过重点的物品，不用该侧手臂托举重物等持重运动；避免游泳、浴缸、泡澡等浸泡到无菌区的活动；避免重力撞击带PICC的部位；应尽量避免碰触PICC体外部分，以免损伤导管或将导管拉出体外。 9、需做造影检查时，请提醒医生不能通过该导管用高压注射推注造影剂。 10、如出院后不能回院维护时，请在当地找正规医院指定专业护士为您维护治疗，维护治疗前请护士务必阅读您所携带的PICC导管长期护理手册。,五、置管后常见并发症的处理,1、导管腔内堵塞 原因： 血栓性堵塞 非血栓性堵塞。,脂肪乳输注时可将其与氨基酸溶液混合，降低浓度输入或用三通将脂肪乳与氨基酸注射液一起输入，输液期间至少每隔8H用生理盐水冲管一次，冲管时转动导管的外露部分，将沉积在下面的脂肪乳剂冲走。,特别提醒,不完全堵塞处理 ： 速度减慢初期：及时用生理盐水脉冲方式冲管 脉冲式冲管无法缓解：予5000u/ml尿激酶或250u/ml肝素钠，注入1ml，保留20分钟，回抽后，立即用20ml以上生理盐水脉冲冲管。 完全堵塞处理: 负压方式再通：用5000u/ml脲激酶20ml或250u/ml肝素钠，回抽注射器活塞，导管内的负压会使脲激酶溶液/肝素钠溶液进入导管内约0.5 ml。20分钟后用5000u/ml脲激酶20ml，回抽注射器活塞，将导管中的药物和溶解掉的血液抽回，弃之。如果经以上的操作，一次没有使导管通畅，可以重复几个循环。,2 穿刺部位渗血 是最常见的合并症之一 ，多发生在穿刺后24h之内。常因肘关节伸屈活动，上肢支撑用力而导致穿刺点渗血。护士在置管结束后应适当限制上肢用力和肘关节的伸屈活动。嘱病人可行前臂的内旋和外旋活动。穿刺点的选择应在血管下方23cm，不宜直接刺入血管，以便依靠皮肤组织的收缩抑制针眼部渗血。,3.静脉炎分类（按发生分类） ：,机械性静脉炎 细菌性静脉炎 血栓性静脉炎,定义：机体对于外来物质的反应产生的静脉无菌性炎症。最初常见后于穿刺后第一周（3-7天） 原因：选择的导管型号和血管的粗细不当；穿刺侧肢体活动过度；穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣机械性摩擦刺激；导管尖端位置；病人状况；头静脉置入。,机械性静脉炎,机械性静脉炎（续）,处理： 在局部给以隔湿热敷，每天4次，每次20分钟， 连续2-3天。 抬高患肢，促进静脉的回流，缓解症状 抗炎消肿药物：芬必得，扶他林软膏，如意金黄散，铁箍散，喜疗妥，静脉炎软膏等 一些理疗仪器的使用（注意要恒温） 当出现局部触痛时让病人经常观察局部变化 若天后未见好转或更严重应拔管,细菌性静脉炎,原因：不正确洗手；不正确的皮肤消毒；未遵循无菌技术；穿刺时污染导管；敷料护理不良 预防：严格无菌技术 通知医生，根据成因处理；培养；抗生素；拔除导管,血栓性静脉炎 原因：穿刺时血管的内膜损伤（血管内膜形成血栓）；选择导管的型号和血管的粗细不当（导管外周形成血栓）；封管技术（导管尖端及导管内形成血栓） 临床表现：手臂、肩膀、颈、面部肿胀，疼痛。手臂，颈部静脉扩张。皮肤颜色改变。肢端麻木，呼吸困难或心动过速。,血栓性静脉炎（续）,处理： 通知医生，静脉造影 尿激酶溶栓 拨管（医嘱）,静脉血栓形成 原因: 插管时静脉管壁的损伤和全营养 混合液的刺激 预防: 调整输液顺序，血液类制品与脂肪乳分开滴注 冲洗导管，0.125%的肝素盐水正压封管.,5.导管断裂或破损 原因： 体外部分：未预冲导管，撤导丝时划伤导管，不正确的固定或换药不当；高压注射泵 体内部分：损伤的导丝划破导管；（送导管时镊子损伤导管）,预防为主，严格执行无菌操作 局部感染 隧道感染 全身感染,6.导管相关感染,局部感染,临床表现： -局部红肿,硬结 -局部触痛 -局部皮温升高 -局部脓性分泌物（针眼2CM内）,隧道感染,临床表现： 局部红、肿 局部触痛 隧道式导管周围2cm的组织硬结,全身感染(CR-BSI),临床表现： -寒战 -发热 -头痛，背痛 -低血压 -恶心，呕吐等 病人外周血培养及对导管半定量和定量培养分离出相同的病原体,治疗,导管局部感染：采取局部措施，如理疗、热敷、加强局部护理、换药等，必要时口服抗生素，加强局部处理。 CR-BSI：拔除导管，全身应用抗生素。 目前认为拔除导管的指征为真菌感染、菌血症复发、48h抗菌治疗后血培养仍为阳性及多种病原微生物感染,7 导管拔除困难 常见的原因有导管置入时间过长和静脉壁粘附、情绪变化如害怕、紧张所导致的血