变更申请表许可证.doc

药品零售企业筹建申请材料目录1、药品经营企业变更申请表2、药品经营许可证正、副本复印件，营业执照复印件3、有关变更内容的证明材料4、申办人(指单位)、企业负责人、企业法定代表人、质量负责人的自我保证声明5、药品经营许可证正、副本原件（交市食品药品监管局后销毁）。注：所有材料必须加盖公章或法人签字（无公章企业）；请自行检查材料完整性，并按顺序排好。表一 药品经营许可证变更申 请 表填表单位：宿州市福缘大药房有限公司填表日期： 2017 年 2 月 7 日 填 表 说 明一、药品经营许可证变更申请表一律用钢笔填写或打印，字迹工整、清晰；二、“企业名称、经济性质、法定代表人、企业负责人、质量负责人、注册地址、仓库地址、隶属单位、经营范围”等栏目应填写变更前内容；三、“申请变更事项”一栏填写拟变更的事项（不变更的不填）；四、变更所附材料名称按照安徽省药品经营许可证管理办法实施细则要求填写，缺一不可；五、本表一式三份（所附材料一份）。申请批准后，退市级食品药品监督管理局一份、申请企业一份，省食品药品监督管理局留存一份。六、变更所附材料均采用A4纸打印或复印。企业名称宿州市福缘大药房有限公司许可证编号皖DA5570008经济性质有限责任法定代表人王毅利企业负责人武艳萍质量负责人屠美芬隶属单位无经营地址宿州市埇桥区朱仙庄镇商业街北头电信局西侧仓库地址无经营范围中成药，中药饮片，生化药品，生物制品，抗生素制剂，化学药制剂联系人王毅利联系电话固定电动电话申请变更内容（1) 1、企业名称变更为：（2) 2、法定代表人变更为：吴浩（3) 3、企业负责人变更为：（4) 4、质量负责人变更为：（5) 5、经营地址变更为：（6) 6、仓库地址：变更为增加 减少仓库（7) 7、经营范围：增加：注销：（8) 8、经济性质变更为：变更为（9) 9、隶属单位变更为：注销（10) 10、其他：变更所附材料名称：拟变更的企业负责人吴浩的企业任命文件、简历、学历、健康证明，离职证明，执业药师资格证书，执业药师注册证书及身份证复印件。县局审批意见：（盖章） 年 月 日 市局审批意见：（盖章） 年 月 日 核定变更事项：（盖章） 年 月 日 经 办 人处（科）室负责人局 领 导年 月 日年 月 日年 月 日表二 原药品经营许可证正、副本复印件、营业执照复印件原药品经营许可证正、副本复印件注：原药品经营许可证正、副本原件审核后提交市局统一销毁。营业执照复印件注：提供原件及复印件，原件审核后退回本人表三 有关变更内容的证明材料注意：不同变更事项所需提交的材料不同。请申请人参照市食品药品监管局网站-办事指南-药品经营-变更-办事流程的要求，提供与申请人变更申请事项相关的材料。所需表格及范本从市局网站-办事指南-药品经营-办证验收-上报材料及表格下载中下载。表四 申办人(指单位)、企业负责人、企业法定代表人、质量负责人自我保证声明申办单位自我保证声明本单位申请开办 宿州市福缘大药房有限公司 ，无从事生产、销售假药、劣药的行为。未提供虚假的证明、文件资料样品、未采取其它欺骗手段来申请药品经营许可证。待取得药品经营许可证后，严格按中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例等法律、法规、规章的要求从事药品经营活动。如与事实不符，承担提供虚假的证明、文件资料样品和采取其它欺骗手段取得药品经营许可证的责任和引起的后果。 单位 (公章)：年 月 日法人代表自我保证声明本人作为宿州市福缘大药房有限公司 的法人代表，无从事生产、销售假药、劣药的行为。未提供虚假的证明、文件资料样品、未采取其它欺骗手段来申请药品经营许可证。待批准后，将严格按中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例等法律、法规、规章的要求从事药品经营活动。如与事实不符，承担提供虚假的证明、文件资料样品和采取其它欺骗手段取得药品经营许可证的责任和引起的后果。 签名：年 月 日企业负责人自我保证声明本人作为宿州市福缘大药房有限公司 的企业负责人，无从事生产、销售假药、劣药的行为。未提供虚假的证明、文件资料样品、未采取其它欺骗手段来申请药品经营许可证。待批准后，将严格按中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例等法律、法规、规章的要求从事药品经营活动。如与事实不符，承担提供虚假的证明、文件资料样品和采取其它欺骗手段取得药品经营许可证的责任和引起的后果。 签名：年 月 日质量负责人自我保证声明本人作为宿州市福缘大药房有限公司 的质量负责人，无从事生产、销售假药、劣药的行为，履行自己的岗位职责，不在其它单位兼职。待待批准后，严格按中华人民共和国药品管