早期胃癌术后联合应用肠内营养和肠外营养的疗效研究.doc

早期胃癌术后联合应用肠内营养和肠外营养的疗效研究 杨毅1姜习新2 1.岳阳市二医院胃肠外科，湖南岳阳414000；2.岳阳市二医院检验科，湖南岳阳414000 摘要目的观察肠内营养联合肠外营养（EPN）和单用肠外营养（PN）对早期胃癌术后患者的疗效差异。方法80例早期胃癌患者随机分为A、B两组，各40例，A组采用EPN，B组采用PN营养支持。于术后第1天和第8天检测两组血清白蛋白（ALB）、前清蛋白(PA)、C反应蛋白水平(CRP)，并观察记录两组并发症发生率情况。结果两组术后第1天ALB、PA、CRP无明显差异；A组术后第8天ALB、PA有所增长，分别由（35.473.95）g/L、（263.3224.54）g/L增至（38.103.47）g/L、（276.1922.27）g/L，B组术后第8天ALB、PA无明显增长，两组比较差异有统计学意义(P0.05)；两组术后第8天CRP均明显降低，A组由（17.54.6）mg/L降至（3.12.0）mg/L，B组由（16.94.9）mg/L降至（4.72.2）mg/L，A组降低幅度优于B组，有统计学意义(P0.05)。A组患者吻合口瘘的发生率为2.5%，肺部感染发生率为5，胸腔积液发生率为5，切口愈合不良发生率为0；B组患者吻合口瘘的发生率为7.5，肺部感染发生率为15，胸腔积液发生率为10，切口愈合不良发生率为7.5，两组并发症发生率比较差异有统计学意义(P0.05)。 1.2方法 营养方案：总热量约3000kcal左右50kcal/(kg.d)，脂肪占总热量30%，补氮0.15g/(kg.d)，热氮比150Kcal1g。如热卡或液体量不足则由糖和生理盐水经静脉补充。 1.2.1A组EPN营养给予方法同时给予肠内营养和肠外营养。肠内营养给予途径：将鼻肠营养管在胃癌根治术术中经鼻放置于空肠吻合口下方1520cm（全胃切除术或毕式）或空肠距Treitz韧带下方1520cm（毕式），术后24h内开始鼻饲生理盐水500mL，术后第2天开始至第8天鼻饲短肽型肠内营养剂瑞素（规格500mL，500kcal）5001500mL0日，总热量5001500kcal，速度208mL/h，原则上先快后慢、先稀后浓，控制营养液温度在37.542.0，注意腹胀、腹痛、腹泻等不良反应，逐渐由每日500mL过渡到1500mL；肠外营养给予途径：锁骨下静脉置管备用，术后第2天始至第8天选用卡文（规格1440mL，1000kcal）1440mL经锁骨下静脉置管静滴行肠外营养，总热量1000kcal，在12h内均匀输入体内。 1.2.2B组PN营养给予方法锁骨下静脉置管备用，术后第2天始至第8天行全胃肠外营养，选用卡文（规格1920mL，1400kcal）1920mL，总热量1400kcal，经锁骨下静脉置管在24h内静滴均匀输入体内。 1.3观察指标 于术后第1天和第8天检测两组血清白蛋白（ALB）、前清蛋白(PA)、C反应蛋白水平(CRP)，并观察记录两组并发症（包括吻合口瘘、肺部感染、胸腔积液、切口愈合不良）情况，计算并发症发生率。比较两组患者上述指标间的差异。 1.4统计学处理 所有数据输入计算机，采用SPSS17.0软件分析，计量资料以均数标准差(xs)表示，采用t检验；计数资料采用2检验，P0.05为差异有统计学意义。 2结果 2.1血清白蛋白、前清蛋白、C反应蛋白水平变化 两组患者术后第1天ALB、PA、CRP水平相近，差异无统计学意义。术后第8天，A组ALB、PA有所增长，B组术后第8天ALB、PA无明显增长，两组比较差异有统计学意义(P0.05)；两组CRP均明显降低，A组降低幅度优于B组，差异有统计学意义(P0.05)。见表1。 2.2两组并发症发生率比较 A组患者吻合口瘘、肺部感染、胸腔积液、切口愈合不良发生率教B组患者低，差异有统计学意义(P0.05)，肠内营养相对优于肠外营养。详见表2。1例、2例、2例、0例，而B组患者吻合口瘘3例、肺部感染6例、胸腔积液4例、切口愈合不良3例 3讨论 早期胃癌5年生存率高，0期超过90%，期60%80%，是选择外科手术的“金标准”。外科手术的应激使得机体处于高分解代谢状态及免疫系统功能异常，同时肿瘤患者多存在免疫功能低下，这将加剧患者营养不良，增加各种术后并发症的风险，因而营养支持对维持机体的正常代谢和免疫功能，增强损伤组织的修复非常重要。营养支持主要包括EN和PN，关于EN或PN的选择困扰着许多临床一线工作者。 我们研究发现，两组营养支持所提供热卡相近，但EPN组ALB、PA水平治疗后有所增长，而PN组治疗前后相差不大，这提示采用EPN较PN营养支持患者的热卡利用率更高。传统观念认为胃肠道功能约510d才能完全恢复正常，之后方适用肠内营养4。现代医学发现小肠的消化、吸收功能在常规腹部术后612h就能完全恢复，而肠内营养符合生理学规律，简单安全5。全肠外营养患者易导致肠黏膜萎缩、其上皮细胞的蛋白质、DNA含量下降，从而损害肠黏膜的天然屏障功能，甚至造成肠道菌群失调6。肠内营养能维持肠道免疫的觉醒状态和正常菌群的平衡，促进消化道激素及相关激素如胰岛素、肾上腺素的分泌与调节，主动并对营养素的吸收起调节作用7。因而，早期肠内营养已逐步成为共识。刘志等对进展期胃癌患者的术后营养方案也作了相应研究，但他们的研究结果认为2种方案在术后蛋白水平上无差异8。这可能是进展期胃癌与早期胃癌患者比较，前者在术前营养不良和蛋白合成功能上较后者差异显著。 两组治疗后CRP均明显降低，但采用EPN营养降低幅度优于PN营养方案。这说明营养辅助治疗对患者免疫状况的恢复有促进作用，且EPN较全肠外营养方案更具优越性。 我们研究发现A组患者发生吻合口瘘1例、肺部感染2例、胸腔积液2例、切口愈合不良0例，而B组患者发生吻合口瘘3例、肺部感染6李、胸腔积液4例、切口愈合不良3例，这进一步证实EPN营养方案对维持机体的正常代谢和免疫功能、增强损伤组织的修复方面要优于PN方案。这与陶坤9对肠内营养在胃肠道肿瘤术后应用的研究进展意见一致。 需要注意的是肠内营养治疗过程也应警惕相关并发症，常见为输注过快引起的腹胀、恶心、呕吐，以及渗透压过高引起的肠道黏膜刺激症状，还有置管所导致的机械损伤。这些均能按医疗操作规范来避免。 综上所述，联合应用早期肠内营养及肠外营养在早期胃癌术后的营养支持要优于早期全胃肠外营养，可作为首选方案临床推广。 参考文献 1WieGyungAh，ChoYeungAh，KilnsoYung,eta1PrevalenceandriskfactorsofmalnutritionamongcancerpatientsaordingtotumorlocationandstageintheNationalCancerCenterinKoreaJNutrition，xx，26(3)：263-268 2李卡，肖雪玲，刘爽，等.胃癌患者术后早期肠内营养的疗效评估J中国普外基础和临床杂志，xx,20(2):174-177. 3所剑，王大广，刘泽锋早期胃癌诊断和治疗J中国实用外科杂志，xx，31(8)：717-719 4周新华肠内免疫营养制剂应用于食管癌术后病人的临床观察J肠外与肠内营养，xx，19(6)：333-336 5周绍荣，焦兰农，姚建根，等早期肠内营养对胃癌患者术后的影响J实用癌症杂志，xx，28(3)：275-277 6黄晓旭，许力，朱家胜，等早期肠内营养对胃癌患者术后并发症的影响J皖南医学院学报，xx，32(6)：466-468 7黄冠群，周如建，李伟朋，等胃癌术后肠内营