氨基末端B型利钠肽前体联合胱抑素C在1型心肾综合征早期诊断中的应用价值.doc

氨基末端B型利钠肽前体联合胱抑素C在1型心肾综合征早期诊断中的应用价值 【摘要】目的探讨NT-proBNP、Cys-C在1型心肾综合征中的早期诊断价值。方法回顾性分析温州市人民医院xx年1月至xx年1月就诊的资料完整395例急性心力衰竭患者，分别采用乳胶颗粒增强透射免疫比浊法（PETIA）和电化学发光免疫分析法（ECLIA）检测急性左心衰患者发病后24h左右血浆Cys-C、NT-proBNP浓度，同时统计患者1型心肾综合征的发生率，通过ROC曲线下面积评价血浆Cys-C、NT-proBNP浓度早期诊断1型心肾综合征的价值，并找出其早期诊断1型心肾综合征的切点。结果395例急性左心衰患者中，男性61.3%，年龄2996岁，（74.313.0）岁;其中，82例患者并发心肾综合征;Logistic回归分析统计结果显示：糖尿病、慢性心功能不全、Cys-C及NT-proBNP是预测1型CRS的独立危险因素，其中Cys-C的预测能力最强;血浆NT-proBNP及Cys-C诊断心肾综合征的ROC曲线下面积分别为：0.835（95%CI：0.7850.886，P0.01）及0.885（95%CI：0.8250.944，P0.01）;单独利用NT-proBNP早期诊断1型心肾综合征诊断准确性不大，约登指数最大为0.483;联合Cys-C后，诊断的准确性得到极大提高，尤其是特异性，约登指数最高达0.717，有极大的早期诊断参考价值。结论Cys-C、NT-proBNP在1型心肾综合征的早期诊断中有一定的应用价值，若两者联合检测，将极大提高诊断的准确性，尤其在诊断特异性方面。【关键词】胱抑素-C;氨基末端B型利钠肽前体;1型心肾综合征;早期诊断ThevalueofNT-proBNPpairedwithCys-Cinearlydiagnosisofthetype1cardiorenalsyndromeXuJianguo，XuMin，LiYu，JinXianguan.IntensiveCareUnit，ThePeoplesHospitalofWenzhou，Wenzhou325000，ChinaCorrespondingauthor：XuJianguo，Email：546488021qq.【Abstract】ObjectiveTostudythevalueofplasmaamino-terminalpro-B-typenatriureticpeptideprecursor（NT-proBNP）alongwithcystatinC（Cys-C）usedtogetherinearlydiagnosisofthetype1cardio-renalsyndrome（CRS）inpatientswithacuteheartfailure.MethodsFromJanuaryxxtoJanuaryxx，thedataof395acuteheartfailurepatientsinWenzhouPeoplesHospitalwereretrospectivelyanalyzed.PlasmaconcentrationsofNT-proBNPandCys-Cof395patientswithacuteheartfailureweremeasuredbyusingPETIAandECLIAmethodsatabout24hoursafteradmission.Andtheincidenceoftype1CRSsyndromewasanalyzedbystatistics.ROCanalyseswereperformedtoevaluatetheearlydiagnosingvalueofplasmaNT-proBNPalongwithCys-Cindeterminingtype1CRSandindiscerningtheoptimalcut-offpointforearlydiagnosingtype1CRSpatients.ResultsAtotalof395patientswithacuteheartfailureagedfrom29-96yearswith（74.313.0）yearsinmean，and61.3%malewereenrolledinthisstudy.Ofthem，82patientsweresufferedfromCRSsyndrome.Logisticregressionanalysisshoweddiabetes，chronicheartfailure，Cys-CandNT-proBNPwereindependentriskfactorsforpredictingtype1CRS，andserumCys-Clevelwasthemostimportantpredictor.ROCanalysisshowedtheareasunderthecurve（AUC）ofplasmaNT-proBNPandCys-CforearlydiagnosingCRSwere0.835（95%CI：0.785-0.886，P0.01）and0.885（95%CI：0.825-0.944，P0.01），respectively.ThevalueofplasmaNT-proBNPaloneinearlydiagnosingthetype1CRSwaslimitedwithYoudenindexupto0.483.WhentheNT-proBNPpairedwithCys-C，thediagnosticreliabilityhasbeengreatlyimproved，especiallyspecificitywithYoudenindexupto0.717.Therefore，NT-proBNPdoupledwithCys-Chasgreatreferencevalueinearlydiagnosingthetype1CRS.ConclusionPlasmaNT-proBNPlevelcoupledwithCys-Clevelisavaluablebiomarkerforearlydiagnosingtype1cardio-renalsyndromeinpatientswithacuteheartfailure.IfthelevelsofplasmaNT-proBNPandCys-Caredetectedsimultaneously，thediagnosticreliabilityofCRSwillbegreatlyimproved，especiallyinthediagnosticspecificity.心肾综合征（cardiorenalsyndromes，CRS）并不是一种新的疾病，而是近年来新提出的一个概念，描述的是心肾相互作用的一种特殊的病理状态。根据xx年急性透析质量改善计划共识会议就CRS定义的共识1，心肾综合征分成5型，即急性心肾综合征（1型）、慢性心肾综合征（2型）、急性肾心综合征（3型）、慢性肾心综合征（4型）、继发性心肾综合征（5型）。1型CRS系指心功能突然恶化（如急性心源性休克、失代偿性心力衰竭等）引起的急性肾损害，是临床最常见的类型之一，因其发病机制的多元性，治疗极为棘手2。早期诊断急性肾损伤是治疗1型CRS的关键3-4，一旦血清肌酐水平升高，表明急性肾损伤已严重，探讨早期诊断1型CRS是近年的研究热点。胱抑素C（cystatinC，Cys-C）及血浆氨基末端B型利钠肽前体（amino-terminalpro-B-typenatriureticpeptideprecursor，NT-proBNP）分别作为早期肾损伤和心衰的生物标记物，在临床上已有广泛应用。由于心肾综合征是最近几年才提出的一个新的概念，它们在1型CRS的诊断上尚未见大规模临应用床报道，但研究发现它们是最有前途的早期诊断1型CRS的生物标记物之一5，本研究发现它们均对1型CRS具有一定预测价值，现报道如下。1资料与方法1.1一般资料本研究采用临床资料收集及回顾性分析方法，收集xx年1月至xx年1月于温州市人民医院急诊科、心内科、呼吸科、ICU及其他科室就诊的资料完整的急性心力衰竭患者：各种原因所致患者出现胸闷憋气、下肢水肿，或胸片示双下肺斑片影、胸腔积液、心影增大，或超声心动图显示室壁运动减弱、射血分数降低，即具有心力衰竭的症状、体征、辅助检查结果，临床诊断为急性心力衰竭的患者均为入选对象。根据是否并发心肾综合征分为单纯心力衰竭组和心肾综合征组。排除标准：3个月以内行心肺复苏及其他抢救的危重病患者;严重疾病的终末期患者;既往有明显的肝脏、肾脏、血液系统疾病患者;近期有明显重症感染患者;存在明显影响血浆NT-proBNP浓度的基础疾病，如甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、Cushing综合征、原发性醛固酮增多症等内分泌疾病、恶性肿瘤及瘤外综合征、脑卒中、风湿性疾病等;入院后48h内死亡的危重患者。心肾综合征的诊断标准：按美国纽约心脏病协会（NYHA）标准进行分级心功能为IV级;二维超声心动图测定左心室射血分数40%;肾功能损害及恶化的诊断指标：血肌酐（Scr）升高超过26.444.0mol/L、Scr升高大于基础值25%或血肌酐出现明显异常。同时具备上述三个条件诊断为心肾综合征6-7。1.2监测指标发病后，动态监测患者心功能、超声心动图、肾功能，评估患者是否发生心肾综合征，时间为28d。1.3Cys-C及NT-proBNP的测定方法所有患者于发病后24h左右抽取肘静脉血2mL，置于含有依地酸二钠的抗凝试管中，立即送本院检验科急诊检验Cys-C及NT-proBNP质量浓度。Cys-C测定采用乳胶颗粒增强透射免疫比浊法（PETIA）测定。试剂由中德合资企业北京利德曼公司提供，应用OLYMPUSAu640全自动生化分析仪测定。NT-proBNP测定采用方法为电化学发光免疫分析法（ECLIA），采用瑞士罗氏公司Rochecobase411分析仪测定。测定范围为535000pg/mL。1.4统计学方法采用SPSS19.0统计分析软件处理。计量数据用“Kolmogorov-Smirnow”方法进行正态性检验，正态分布计量资料以均数标准差（xs）表示，非正态分布计量资料以中位数（四分位数）表示。正态分布数据两组间比较用成组t检验或单因素的方差分析;非正态分布数据经以10为底对数正态转换后进入计算，结果以反转换结果报告;组间计数资料比较用2检验;1型CRS的高危因素采用多元Logistic回归分析，P0.5，P0.05为标准确定诊断价值;在此基础上选定最佳阈值供临床诊断时参考。最后采用诊断试验四格表分别计算不同NT-proBNP值及NT-proBNP联合Cys-C诊断1型CRS阈值的敏感度、特异度和Youden指数。2结果2.1临床资料对比临床共收集病例395例，其中急性冠脉综合征导致的急性心衰93例，高血压急症导致的53例，慢性心功能不全急性加重145例，妊高症产后急性左心衰19例，重症病毒性心肌炎3例，严重心律失常2例;根据是否并发心肾综合征分为单纯心衰组及心肾综合征组。2组患者在年龄、休克指数、既往是否存在慢性心功能不全病史、lg10（NT-proBNP）及Cys-C上在统计学上差异具有统计学意义（P0.05），见表1。【Keywords】CystatinC;Amino-terminalpro-B-typenatriureticpeptideprecursor;Type1cardiorenalsyndrome;Earlydiagnosis心肾综合征（cardiorenalsyndromes，CRS）并不是一种新的疾病，而是近年来新提出的一个概念，描述的是心肾相互作用的一种特殊的病理状态。根据xx年急性透析质量改善计划共识会议就CRS定义的共识1，心肾综合征分成5型，即急性心肾综合征（1型）、慢性心肾综合征（2型）、急性肾心综合征（3型）、慢性肾心综合征（4型）、继发性心肾综合征（5型）。1型CRS系指心功能突然恶化（如急性心源性休克、失代偿性心力衰竭等）引起的急性肾损害，是临床最常见的类型之一，因其发病机制的多元性，治疗极为棘手2。早期诊断急性肾损伤是治疗1型CRS的关键3-4，一旦血清肌酐水平升高，表明急性肾损伤已严重，探讨早期诊断1型CRS是近年的研究热点。胱抑素C（cystatinC，Cys-C）及血浆氨基末端B型利钠肽前体（amino-terminalpro-B-typenatriureticpeptideprecursor，NT-proBNP）分别作为早期肾损伤和心衰的生物标记物，在临床上已有广泛应用。由于心肾综合征是最近几年才提出的一个新的概念，它们在1型CRS的诊断上尚未见大规模临应用床报道，但研究发现它们是最有前途的早期诊断1型CRS的生物标记物之一5，本研究发现它们均对1型CRS具有一定预测价值，现报道如下。1资料与方法1.1一般资料本研究采用临床资料收集及回顾性分析方法，收集xx年1月至xx年1月于温州市人民医院急诊科、心内科、呼吸科、ICU及其他科室就诊的资料完整的急性心力衰竭患者：各种原因所致患者出现胸闷憋气、下肢水肿，或胸片示双下肺斑片影、胸腔积液、心影增大，或超声心动图显示室壁运动减弱、射血分数降低，即具有心力衰竭的症状、体征、辅助检查结果，临床诊断为急性心力衰竭的患者均为入选对象。根据是否并发心肾综合征分为单纯心力衰竭组和心肾综合征组。排除标准：3个月以内行心肺复苏及其他抢救的危重病患者;严重疾病的终末期患者;既往有明显的肝脏、肾脏、血液系统疾病患者;近期有明显重症感染患者;存在明显影响血浆NT-proBNP浓度的基础疾病，如甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、Cushing综合征、原发性醛固酮增多症等内分泌疾病、恶性肿瘤及瘤外综合征、脑卒中、风湿性疾病等;入院后48h内死亡的危重患者。心肾综合征的诊断标准：按美国纽约心脏病协会（NYHA）标准进行分级心功能为IV级;二维超声心动图测定左心室射血分数40%;肾功能损害及恶化的诊断指标：血肌酐（Scr）升高超过26.444.0mol/L、Scr升高大于基础值25%或血肌酐出现明显异常。同时具备上述三个条件诊断为心肾综合征6-7。1.2监测指标发病后，动态监测患者心功能、超声心动图、肾功能，评估患者是否发生心肾综合征，时间为28d。1.3Cys-C及NT-proBNP的测定方法所有患者于发病后24h左右抽取肘静脉血2mL，置于含有依地酸二钠的抗凝试管中，立即送本院检验科急诊检验Cys-C及NT-proBNP质量浓度。Cys-C测定采用乳胶颗粒增强透射免疫比浊法（PETIA）测定。试剂由中德合资企业北京利德曼公司提供，应用OLYMPUSAu640全自动生化分析仪测定。NT-proBNP测定采用方法为电化学发光免疫分析法（ECLIA），采用瑞士罗氏公司Rochecobase411分析仪测定。测定范围为535000pg/mL。1.4统计学方法采用SPSS19.0统计分析软件处理。计量数据用“Kolmogorov-Smirnow”方法进行正态性检验，正态分布计量资料以均数标准差（xs）表示，非正态分布计量资料以中位数（四分位数）表示。正态分布数据两组间比较用成组t检验或单因素的方差分析;非正态分布数据经以10为底对数正态转换后进入计算，结果以反转换结果报告;组间计数资料比较用2检验;1型CRS的高危因素采用多元Logistic回归分析，P0.5，P0.05为标准确定诊断价值;在此基础上选定最佳阈值供临床诊断时参考。最后采用诊断试验四格表分别计算不同NT-proBNP值及NT-proBNP联合Cys-C诊断1型CRS阈值的敏感度、特异度和Youden指数。2结果2.1临床资料对比临床共收集病例395例，其中急性冠脉综合征导致的急性心衰93例，高血压急症导致的53例，慢性心功能不全急性加重145例，妊高症产后急性左心衰19例，重症病毒性心肌炎3例，严重心律失常2例;根据是否并发心肾综合征分为单纯心衰组及心肾综合征组。2组患者在年龄、休克指数、既往是否存在慢性心功能不全病史、lg10（NT-proBNP）及Cys-C上在统计学上差异具有统计学意义（P0.05），见表1。心肾综合征是一个复杂的临床综合征，由于其定义和病理生理机制的不确定性，其诊治仍存在诸多困难，早期诊断是提高疗效的最有效手段之一，开发新的生物标记物或联合生物标记物是早期诊断的有效手段21。心肾综合征的诊治需要心血管内科、心脏外科、肾脏内科和危重症急救科的通力协作。尤为重要的是，需要在日常工作中认识到心肾综合征的存在，并意识到它对患者治疗和预后的重要影响，只有这样，才能提高心肾综合征的早期诊断率。参考文献1RoncoC，HaapioM，HouseAA，etal.CardiorenalsyndromeJ.JAmCollCardiol，xx，52（19）：1527-1539.2ShchekochikhinD，SchrierRW，LindenfeldJ.Cardiorenalsyndr-ome：pathophysiologyandtreatmentJ.CurrCardiolRep，xx，15（7）：380.3江薇，严海东，庄守纲.心肾综合征防治研究的进展J.中华肾脏病杂志，xx，28（2）：151-154.4ScullyP，GoldsmithD.Themanagementofend-stageheartfailureandreducingtheriskofcardiorenalsyndromeJ.ClinMed，xx，13（6）：610-613.5郝丽丽，张道友.新型生物标记物在心肾综合征中的研究进展J.国际泌尿系统杂志，xx，31（6）：812-816.6RoncoC，MulloughP，AnkerSD，etal.Cardiorenal-syndromes：reportfromtheconsensusconferenceoftheacutedialysisqualityinitiativeJ.EurHeartJ，xx，31（6）：703-711.7DiLulloL，FloariF，DePascalisA，etal.Pathophysiologyanddiagnosisofcardio-renalsyndrome：actualpictureandfutureprospectivesJ.GItalNefrol，xx，30（5）：305-309.8ThejusJ，FrancisJ.N-terminalPro-brainnatriureticpeptideandatrialfibrillationJ.IndianPacingElectrophysiolJ，xx，9（1）：1-4.9Hammerer-LercherA，PuschendorfB，MairJ.Cardiacnatriureticpeptides：newlaboratoryparametersinheartfailurepatientsJ.ClinLab，xx，47（5/6）：265-277.10TaubPR，DanielsLB，MaiselAS.UsefulnessofBtypenatrivur-eticpeptidelenelsinpredictinghemodynamicandclinicaldepensationJ.HeartFailClin，xx，5（2）：169-175.11中华医学会心血管病分会，中华心血管病杂志委员会.急性心力衰竭诊断和治疗指南J.中华心血管病杂志，xx，38（3）：195-208.12叶平.心肾综合征的研究进展J.中华老年医学杂志，xx，29（3）：180-183.13何平，徐元宏.胱抑素C的检测及临床应用J.检验医学与临床，xx，10（8）：1102-1104.14JoseP，SkaliH.AnavekarN，etal.Increaseincreatinjneandcardiovascularriskinpati