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浅谈神经病理性疼痛的规范化治疗（上） 文中日医院疼痛科主任医师樊碧发主治医师刘波涛 摄影宗子 近年来，随着人们生活水平不断提高，大家对生活质量的要求也逐年递增。以往出现身体的疼痛后，很多人往往是采取忍受的态度希望能”扛过去”；现在，人们对疼痛性疾病更加重视，能及时地去医院就诊。疼痛医学在近些年也得到了蓬勃发展。 神经病理性疼痛是疼痛医学研究中的一个重要领域，从常见的三叉神经痛、带状疱疹后遗神经痛到少见的HIV脊髓病等，都属于神经病理性疼痛的范畴。所以，规范神经病理性疼痛的治疗具有重要的临床意义。本文将对神经病理性疼痛的规范化治疗进行简要的介绍，以帮助读者在疼痛科就诊时更好地配合疼痛医生进行治疗。 什么是神经病理性疼痛 国际疼痛研究协会(IASP)于xx年将神经病理性疼痛(NP)定义为：损害或疾病累及躯体感觉系统后直接导致的疼痛。 临床上按照解剖部位可分为周围性和中枢性神经病理性疼痛。前者有：痛性糖尿病性神经病、幻肢痛、带状疱疹后遗神经痛、神经根病、放疗后神经丛病等。后者有：脑卒中后疼痛、多发性硬化相关性疼痛、脊髓空洞症、帕金森病相关性疼痛等。 神经病理性疼痛的病因包括：感染、创伤、代谢性疾病、肿瘤浸润、化疗、手术、放射损伤、神经毒性药物、神经受压、血管疾病、自身免疫性疾病等。 神经病理性疼痛可以经年累月存在，严重影响患者的生活质量。由于病因多种多样，而发病机制亦较为复杂，属于难治性疾病，往往让医生和患者都头痛不已。 治疗神经病理性疼痛的原则是什么 对神经病理性疼痛首先要寻找病因，针对病因进行治疗并予以综合性治疗措施，包括药物治疗、物理治疗、神经阻滞、神经毁损及神经调制等；如有条件，可以辅助心理治疗和康复治疗。 一般来说，首先应选择无创性治疗方法，尤其是药物治疗，再结合神经阻滞术等非药物治疗手段。上述治疗效果不佳时，可选择微创或外科手术治疗，如神经损毁术、神经减压术、神经调制术或功能神经外科治疗。 神经病理性疼痛的药物治疗手段都有哪些 在临床上，经常看到一些患者拿着”芬必得”或“泰诺”等药物，说以前腰腿痛或胳膊痛了吃这个药很管用，现在得了神经病理性疼痛，再吃这个药怎么就不管用了？这是因为，对伤害性疼痛有效的药物。对神经病理性疼痛大多无效；而抗癫痫药、局部麻醉药、抗抑郁药则对神经病理性疼痛有明确的作用，这和很多患者的想法有一定的差距。 需要注意的是，抗癫痫药、局部麻醉药、抗抑郁药对于一些神经病理性疼痛有治疗的作用，但难治性神经病理性疼痛则需要不同作用机制的药物联合应用，治疗剂量也需要根据疗效、不良反应及患者的依从性进行调整。 1三环类抗抑郁药阿米替林(amitriptyline)和丙米嗪(berkomine) 这两种药物是三环类抗抑郁药(TCAs)中应用最广泛的药物，可用于各种神经病理性疼痛的治疗，包括带状疱疹后遗神经痛(PHN)、三叉神经痛、糖尿病周围神经病变(DPN)等。该类药物主要通过阻断中枢神经系统传导通路中的一些特定过程而发挥药理作用，同时通过阻断一些特定受体而抑制神经元过度兴奋，以此来控制神经病理性疼痛。 一般在门诊，三环类抗抑郁药对神经病理性疼痛有效，其中以阿米替林疗效最为确切，尤其对糖尿病周围神经病变导致的神经病理性疼痛，需要从小剂量开始，酌情每周增加剂量。但该药有抗胆碱能作用，这个副作用在一定程度上影响了患者的依从性。 2文拉法辛(venlafaxine) 这是一种选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制药(SNRI)。镇痛机制与三环类抗抑郁药相似，治疗各种不同性质的疼痛均有效。由于其较小的抗胆碱能作用，相比传统的三环类抗抑郁药具有显著优势。 3舍曲林(sertraline).帕罗西汀(paroxetine)、氟西汀(fluoxetine)和西酞普兰(escitalopram) 这一类药物可以选择性地抑制5一羟色胺再摄取而不影响去甲肾上腺素再摄取，但其镇痛效果不如三环类抗抑郁药明显。4.抗癫痫药物，包括卡马西平(carbamazepine).奥卡西平(oxcarbazepine).拉莫三嗪(lamotrigine)，加巴喷丁(gabapentine)、普瑞巴林(pregabalin)等 这是临床中用于治疗神经病理性疼痛较为广泛的一类药物。 卡马西平对糖尿病周围神经病变、带状疱疹后遗神经痛和脊柱结核导致的疼痛具有镇痛作用，也是作为治疗三叉神经痛的一线药物。但需要注意的是，长期服用卡马西平后会对肝肾功能和血象有影响，需要定期复查肝肾功能和血象。 奥卡西平则是源于卡马西平的新型抗癫痫药物，对肝酶谱的不良作用较小，可以作为卡马西平的替代药物。 拉莫三嗪用于治疗中枢性神经病理性疼痛和三叉神经痛效果确切，但是有效剂量个体差异较大，服用时须从低剂量开始并缓慢增量，防止产生剂量依赖性不良反应如皮疹。 加巴喷丁是近年来新研制的镇痛药物,1995年美国食品与药品管理局批准加巴喷丁作为癫痫的辅助治疗药物。此后发现，其对神经病理性疼痛具有肯定的治疗效果，生物利用度和安全性良好。该药物不经过肝肾代谢，而随尿液以原形排出，不会诱导或抑制肝微粒体酶，可以用于肝功能异常的疼痛患者。 普瑞巴林与加巴喷丁具有类似的作用机理。xx年9月经美国食品与药品管理局认证，该药可用于治疗糖尿病周围神经病变和带状疱疹后遗神经痛。同时，它还可以改善睡眠、情绪，提高生活质量。5阿片类镇痛药，如羟考酮(oxycodone)曲马多(tramadold)、美沙酮(methodone).芬太尼(fentanyl)等 这是一类对神经病理性疼痛可能有效的药物。近年来，很多临床医生尝试使用阿片类镇痛药用于治疗慢性疼痛，同时将其不良反应维持在患者可耐受状态。这其中，吗啡的镇痛作用最强，与其他药物联合应用效果更佳。因此，当患者对其他药物无效时，可考虑应用吗啡。但是，由于阿片类镇痛药的耐药性和成瘾性，目前对其长期应用仍存争议。所以，在临床上是否可以使用阿片类药物用于神经病理性疼痛的治疗，不同的医生有不同的考虑。 6局部治疗