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办公室业务事故树分析及事故防范 文/民航四川监管局付令 【摘要】本文运用事件树分析法对会议组织进行了差错、事故概率分析。并从执行偏差导致会议事故的严重后果出发，建立事故树分析，找到事故发生的割集，并结合结构重要度、概率重要度和关键重要度进行分析，提出解决的途径。 关键词事故树；会议组织；风险防范树状图 习近平同志在秘书工作的风范与地县办公室干部谈心中指出，办公室是一个单位、一个系统、一个机构的关键部门。办公室工作有四个特点：重、苦、杂、难。企事业单位的办公室作为行政辅助决策机构，承担了会议等综合性保障事务，工作头绪多、环节多，容易发生差错，导致工作效果打折扣。 一、事件树分析事故几率 凡事预则立。预案的科学性、有效性、可行性属于一种物的稳定性。在有预案的前提下，预案的好坏，执行与否也是关键因素。在执行环节，对人的稳定性也值得关注。工作环境、强度，人本身的工作态度、工作方式方法都影响执行的效果。因此，要完全达到预期的成效，概率并不是很大。 事件树分析（EventTreeAnalysis）起源于决策树分析，是一种按时间序列进行危险源辨识的方法。如果凭借主观经验赋予事件树各支概率的话，无预案0.1，有预案0.9；预案不好、不完善、有漏洞0.4，好预案0.6；有好预案却不执行0.4，有好预案且执行0.6；有好预案却打折执行0.3，有好预案且完全执行0.7。而在打折执行情况的下，被管理者发现及时纠正、采取预防措施的概率0.5，未发现、未纠正或措施不到位的概率0.5。这样，看似较高的成功率最后也不高。只有在“有好预案且完全执行”“打折执行被管理者发现及时纠正、采取预防措施”两种情况下，才不会发生会议事故。估算成功率为：0.9*0.6*0.6*0.3*0.5+0.9*0.6*0.6*0.7=0.048+0.2268=0.2748 成功率不足一半，事故发生是必然的。这与千头万绪容易犯错的直观感觉是一致的。特别值得注意的是，在会议工作团队存在打折执行可能性的情况下，寄希望于万能的管理者及时发现纠正，成功率仅0.048，不出错实属侥幸。图1显示，组织会议有四种不同的失败途径，图中以X表示；却只有两种成功可能，在图中以V表示。预防出现打折执行下的失败是最需要研究的。下面将就此进行事故树分析。 二、事故树分析典型 （一）团队成员组成分类。从人的行为路径出发，尝试建立事故树。顶上事件为人为差错导致的会议秩序混乱。按会议主办的事件序列，分为会前、会中、会后阶段。各阶段的事故采用“或门”连接，即有一个阶段出现混乱就视为工作严重失误。经过相对较长的前期准备，在会中阶段，时间紧任务重，不容得闪失。在会中阶段更考验人的态度与能力。 在有方案，按部就班的前提下，态度是关键。人的态度不端正，最可能导致会议事故。我们根据团队中人的经验精神、服从度将工作团队的人分到四个象限。第一象限，属于态度端正、忠诚组织、工作积极性主动性高的成员，是团队的中坚力量，和必须依靠的对象。第二象限属于工作积极性主动性强，但可能不服从指挥，军令有所不受者。这类成员要及时引导、提醒，但给予一定自由度，防止其过分偏差，偏离组织和工作任务的目标。第三象限属于调皮捣蛋者，既不服从组织安排，经常作对、唱反调，又拿不出方案，工作上也不积极主动，属于团队凝聚力、向心力的破坏者。应当控制其危害。第四象限者忠诚度也比较高，但由于自身能力限制，导致发挥作用有限，只能中规中矩地表现。 （二）打折执行导致失败的事故树。事故树（FaultTreeAnalysis）于1961年由贝尔实验室首创。可以进行故障诊断、分析系统的薄弱环节，实现系统的优化设计。 T=G1*G2=(G3+G4)*(X5+G6) =(X1+X2)+X3X4X5+(X6+X7) =X1(X5+X6+X7)+X2(X5+X6+X7)+X3X4(X5+X6+X7) 以上割集也可表示为X1X5，X1X6，X1X7，X2X5，X2X6，X2X7，X3X4X5，X3X4X6，X3X4X7共计9个割集。这个割集说明，只要工作人员态度不端正，无论是作风问题X2还是进取心问题X1，只要加上纠正环节的任意一环出现问题，会议事故必然发生。 事实上，前文估计的有效纠正概率并不高，态度决定成败。 而能力问题，则必须是个人能力不强X3且团队协作不好X4时，加上纠正环节的问题，才会发生会议事故。个人能力缺陷，完全可以通过团队弥补。割集重要度系数公式: 事件，而割集Er中有Mr个基本事件。 1.结构重要度分析。通过直观观察或利用割集重要度系数公式，可以判断，X1和X2的结构重要度突出。X3和X4其次。X5、X6、X7再次。这也再次说明，一是选人用人要德才兼备，以德为先。二是工作要做在前面，在纠正阶段来亡羊补牢未必是有效的。 2.概率重要度分析。以上从事故树结构进行了重要度分析，看出进取心X1、作风X2的重要性。但这并未考虑各基本事件的发生概率对顶上事件的影响。概率重要度系数公式为： 件Xi的发生概率。X1X5，X1X6，X1X7，X2X5，X2X6，X2X7，X3X4X5，X3X4X6，X3X4X7共计9个割集。 缺乏进取心X1、作风不扎实X2的概率设为0.1，个人能力限制X3、团队协作不好X4设为0.4、0.3。依据容斥定理,态度不端正G3率为0.1+0.1-0.1*0.1=0.199，工作能力不足G4=0.4*0.3=0.12。打折执行G1的概率为=0.199+0.12 0.199*0.12=0.2950.3。既成事实X6、管理能力限制X7为0.2和0.1，纠正不力G5概率0.2+0.1-0.2*0.1=0.28。未发现X5概率0.3，未纠正G2概率为0.3+0.28-0.3*0.28=0.4960.5。因打折执行而造成会议事故的总概率为P(T)=0.5*0.3=0.15。计算概率重要度如下： 提升发现差错的能力X5，对降低事故有最大影响。提高个人工作能力X3、提高团队协作能力X4，以及加强职业教育道德和进取心X1、X2，作用也较明显。而依靠管理者能力的进一步提升X7，对降低事故率作用并不明显。至于X6则需要系统改进。 三、风险防范树状图 不同于事件树、事故树和成功树，风险防控树状图是笔者的一项设计，首次发表于民航安全与效能-运行控制探索与实践一书中。风险防控树状图可以直观地将可能导致事故的各类歧路标出，目的是保证系统运行在正常的主干道上，该图具有传统事故致因理论的特点。图中分支可以按原因分类，也可以按时间序列分类。这里的原因为打折执行，故只按时间分类，显示可能遭遇各类问题。可以看出，要圆满地办成一次会议不简单。结合前文分析，在纠错能力建设上，可考虑双岗交叉检查制度。 为了防止问题，必须提前做好准备工作，在每个环节换位思考，不让参会代表手足无措。一些看似小的细节，有意无意打折扣，如会议手册发放不到位或不发放，就会让刚到来的代表不知道具体时间安排，影响参会，对会议组织的评价也会降低许多，哪怕前面做了再多准备工作。又如，不提前预估工作难度，不留安全裕度，按照时间底线收集参会人员信息，一定存在信息不齐、不准、来不及印制资料、来不及调整房间等诸多来不及，会把工作搞得十分被动。 此外，要严格落实八项规定，注重实效，不搞超标接待，严格控制经费、规模，不搞纪念品、横幅、合影等花花架子。突破这些规定本身也是一种严重风险。 要处理好包括会务在内的办公室各项综合业务，应认真学习习近平同志对办公室工作提出的三点希望：一要有高度责任感，二要高效开展工作，三要实行高水平服务。前文的相关讨论、研究实际上也是围绕这三点要求，论证了改进工作的途径。 参考文献： 1张景林，崔国璋.安全系统工程M