早期气管切开治疗重度颅脑损伤的临床效果.doc

早期气管切开治疗重度颅脑损伤的临床效果 摘要目的探讨早期应用气管切开术对重度颅脑损伤患者临床疗效、肺部感染以及预后的影响。方法选取xx年4月xx年7月在本院诊治的122例重度颅脑损伤患者作为研究对象，按照气管切开时机分为治疗组（70例）和对照组（52例）。治疗组在伤后24h内行气管切开，对照组则在受伤24h后行气管切开，其余治疗方法相同。观察两组的临床疗效、神经功能缺损改善程度、肺部感染和控制情况以及预后结局。结果治疗组的总有效率为97.1%，显著高于对照组的80.8%，差异有统计学意义（P0.05）。两组治疗后的神经功能缺损评分显著低于治疗前，治疗组治疗后的神经功能缺损评分显著低于对照组治疗后，差异有统计学意义（P0.05）。治疗组的肺部感染发生率为27.1%，显著低于对照组的51.9%，差异有统计学意义（P0.05）。治疗组的感染控制率为68.4%，显著高于对照组的37.0%，差异有统计学意义（P0.05）。治疗组的感染控制时间显著短于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。治疗组的死亡率为33.9%，显著低于对照组的55.6%，差异有统计学意义（P0.05），具有可比性。1.2治疗方法所有患者收治后密切观察其病情变化，积极治疗原发创伤及合并伤，及时给予吸氧、脱水降颅压、抗感染、营养神经、营养支持等常规治疗。出现肺部感染者均进行痰液培养，并根据药敏试验结果选择敏感抗生素进行治疗。治疗组在伤后24h内行气管切开，对照组则在受伤24h后行气管切开。气管切开术均由具有丰富临床经验的医师于床边实施，操作过程如下：患者取仰卧位，头部尽量向后仰，使气管接近皮肤，局部浸润麻醉成功后，选取颈前正中环状软骨下缘至胸骨上窝上一横指作正中纵行切口，切开皮肤和皮下组织，分离气管前组织，切开气管，插入气管套管，最后进行创口处理。术后均无出血、皮下气肿、局部感染等并发症发生。1.3观察指标1.3.1临床疗效判断标准痊愈：颅脑外伤病情得到控制，无肺部感染，神经功能恢复正常；有效：颅脑外伤病情明显好转，无肺部感染，神经功能较治疗前大幅度改善；无效：病情及神经功能无好转迹象，合并肺部感染4。总有效率=（痊愈+有效）例数/总例数100%。1.3.2神经功能缺损的改善情况神经功能缺损评分参照脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准（1995年版）5。该标准分为意识、水平凝视功能、面瘫、言语、上肢肌力、手肌力、下肢肌力、和步行能力等8个维度，每个维度均包含若干选项，代表不同的分值。各维度的得分相加即可得出总分，最高分为45分，最低分为0分，评分越高，表示神经功能缺损的程度越严重。已有研究显示，该评分标准在神经疾病患者中具有较好的信度、效度和敏感度6。1.3.3肺部感染、感染控制的情况及时间肺部感染诊断标准7：气道分泌物明显增多，呈脓性，且体温38；白细胞计数15109/L；呼吸音增粗或有啰音；X线胸片显示双肺有炎性病变。肺部感染控制标准：气道分泌物明显减少，且体温38；白细胞总数及分类正常；呼吸音清；胸片显示肺野清晰，无炎性改变。感染控制时间定义为从出现肺部感染到感染完全被控制所需的时间。1.3.4预后结局所有患者均随访至xx年5月，观察其预后情况，包括生活自理、生活需人照料、植物状态、死亡等结局。1.4统计学处理采用SPSS17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以xs表示，采用t检验，计数资料采用2检验，以P0.05）。两组治疗后的神经功能缺损评分显著低于治疗前，治疗组治疗后的神经功能缺损评分显著低于对照组治疗后，差异有统计学意义（P0.05）（表2）。2.3两组肺部感染、感染控制情况及时间的比较治疗组的肺部感染发生率为27.1%，显著低于对照组的51.9%，差异有统计学意义（P0.05）。治疗组的感染控制率为68.4%，显著高于对照组的37.0%，差异有统计学意义（P0.05）。治疗组的感染控制时间显著短于对照组，差异有统计学意义（P0.05）（表3）。表3两组肺部感染、感染控制情况及时间的比较2.4两组预后结局的比较两组中，可判断预后结局者共104例（治疗组59例，观察组45例）。治疗组的死亡率为33.9%，显著低于对照组的55.6%，差异有统计学意义（P0.05）（表4）。表4两组预后结局的比较n（%）3讨论重度颅脑损伤发病迅猛，病情险恶，并发症多，病死率及致残率极高，其早期死亡常取决于原发性脑损伤的严重程度，但在原发病基础上继发的二次脑损伤及并发症，常为其致死的主要原因8。重度颅脑损伤患者常合并继发性呼吸功能障碍，以呼吸道梗阻多见，除由于颅内压升高、脑干挫裂伤或颅脑血肿引起的呼吸中枢控制通路受干扰的中枢性原因外，还包括以下原因9-10：患者意识障碍，咳嗽和喷嚏等生理学防御反应减弱或消失，不利于分泌物及内出血的排出；胃肠蠕动减弱，呕吐可引起胃内容物反流，出现误吸；深昏迷患者下颌松弛，舌根后坠，堵塞气管，导致胸内压升高，压力传至颅内，加重颅内高压；外伤性癫痫引起的持续频发的抽搐和喉头痉挛引起气道狭窄；反复使用脱水剂，使痰液黏稠，不易咳出而积聚于气道内。呼吸功能障碍可影响肺部通气，出现低氧血症，加重脑部的原发性损伤，延长患者意识和神经功能恢复的时间。此外，长时间的意识障碍和卧床也会进一步引起呼吸道分泌物增多，难以排出，进而加剧肺部感染的风险和脑部缺氧的症状，使得病情反复，陷入恶性循环11。气管切开术能够减少患者解剖死腔，适当增加肺泡通气量，降低气道阻力，减少呼吸用功，有效改善全身组织缺氧的状态，作为一种操作简单的微创手术已在神经外科普遍应用12。气管切开在重度颅脑损伤患者中具有不可替代的作用，但何时行气管切开术的效果最佳，目前业内仍未达成共识。本研究结果显示，早期气管切开术患者除了可以获得更好的治疗效果以外，还可以促进神经功能恢复。早期气管切开的优势主要体现在以下几个方面9-13：缩短了通气路径，减少了60%70%的死腔和阻力，减轻了体力消耗，有利于患者自身气体的有效交换；在有条件的情况下，可利用呼吸机进行人工呼吸，防止患者出现低氧血症或脑部缺氧对脑部造成的二次创伤，从而提高抢救成功率；有利于通过吸痰等手段清除患者呼吸道中的呕吐物、血液及分泌物，降低肺部感染发生率；解除呼吸道上口的阻力，不再因、对颅神经受损而导致呼吸道梗阻。肺部感染是重度颅脑损伤的最常见并发症之一，常发生在伤后210d，以伤后35d最多见。已有研究3，12，14显示，早期给予重度颅脑损伤患者气管切开可以有效降低肺部感染发生率，本研究也获得了相同的结果，同时还发现治疗组的感染控制率显著高于对照组，感染控制时间显著短于对照组，其原因除了及早足量使用抗生素之外，还可能与早期行气管切开术有密切关系15-16，具体如下：早期气管切开更能充分保证机体各器官组织的氧供，促进血液循环，从而更有利于抗生素充分快速输送到肺部感染部位，有效杀灭病原菌。此外，气管切开减少了厌氧菌感染机会，可减少抗生素的使用和耐药菌的产生。气管套管不经过口咽部，减少了误吸等原因引起的感染，还可以保证正常的吞咽功能，尽早经口进食，从而加强了营养，提高了机体抵抗力。气管切开后利于经呼吸道直接给药，与静脉给药相比，其具有局部药物浓度高、抗菌作用强、不易出现菌群失调、减少不良反应等优点17。需要注意的是，气管切开本身可损伤气管、支气管黏膜，使患者丧失吸入气的湿化和过滤功能，引起痰液黏稠，这增加了肺部感染的风险18，但本研究结果显示，对于易出现感染的高危患者，早期气管切开不仅不增加肺部感染发生率，而且有利于控制感染，疗程短，不易出现严重缺氧而加重病情。邓清军等14的研究显示，重型颅脑损伤气管切开术后肺部感染以革兰氏阴性杆菌为主，耐药性高，临床上应根据痰培养药敏结果合理选用抗菌药物，以利于肺部感染的控制，因此，对于气管切开的并发症，可通过加强护理、严格执行无菌操作和定期雾化吸入等手段进行有效预防，并不影响患者的治疗效果和预后。本研究结果还显示，早期气管切开可以显著改善重度颅脑损伤患者的预后，降低死亡率，这与手术时机的选择有很重要关系。根据临床经验，在发病24h后，重度颅脑损伤患者脑水肿达到最大值，大脑严重缺血缺氧，同时呼吸道分泌物会持续增加，体内二氧化碳潴留也会不断加重，此时的手术难度很大，成功率也降低，术后气胸、纵隔气肿等并发症的风险也大大增加，不利于