两种不同麻醉方式对高龄患者人工股骨头置换术中血流动力学的影响.doc

两种不同麻醉方式对高龄患者人工股骨头置换术中血流动力学的影响 叶丽群植碧清黄国浩 【摘要】目的比较等比重布比卡因腰-硬联合麻和气管插管静脉全麻对高龄患者人工股骨头置换术中血流动力学的影响。方法选择60例8098岁高龄择期行人工股骨头置换手术的病例，随机分成2组，每组30例，A组患者采用等比重布比卡因腰-硬联合麻，B组患者采用气管插管静脉合麻，监测并记录围术期不同时点：麻醉前（T1），麻醉后5min(T2)、15min(T3)、30min(T4)及术毕拔气管导管时（T5）患者心率（HR）、平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）血流动力学指标的数值变化。结果A、B两组在T2、T5时的心率（HR）、平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）比较差异有统计学意义（p0.05）；组内前后比较A组心率在T2升高（p0.05）；B组心率、平均动脉压、中心静脉压在T2降低（p0.05）而在T5升高（p0.05）。 1.2方法 患者术前禁食8小时，禁饮4小时，留置尿管，针对基础疾病予以药物控制，控制肺部感染，基础血压尽可能控制在160/90mmHg以下，空腹血糖控制在10.0mmol/L以下，血红白维持在90g/L以上，术前均未使用镇静药，进入手术室后，低流量经鼻吸氧，连接BeneviewT8型多参数监护仪，局麻下右侧颈内静脉穿刺置管，监测心率（HR）、平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP），在CVP监测下输入乳酸钠林格注射液68ml/kg。A组患者取患肢在上方的侧卧位后，定L2L3为穿刺点，采用旁正中入路，当硬膜外穿刺针穿透黄韧带进入硬膜外间隙后，取蛛网膜下腔麻醉穿刺针经硬膜外穿刺针内缓慢置入，有突破感即成功刺穿硬脊膜，拔除针蕊见脑脊级流出通畅，然后缓慢注入等比重布比卡因58mg（0.75%布比卡因2ml加0.9%生理盐水1ml取其混合液的1.21.5ml)，注药速度2030s，然后向头端置入硬膜外导管留置34cm,平卧后测麻醉阻滞平面，15min后阻滞平面仍不足T12时，硬膜外追加0.2%利多卡因25ml，平面维持在T10以下。B组患者采用气管插管全身麻醉，静脉给予力月西0.05mg/kg，芬太尼23ug/kg、丙泊酚1.01.5mg/kg、卡肌宁0.6mg/kg诱导下气管插管接麻醉机进行容量模式机试通气，潮气量68ml/kg，呼吸频率1214次/分，呼吸末二氧化碳3540mmHg。术中以瑞芬太尼、丙泊酚、卡肌宁根据术中情况微泵维持，术毕停药前20min，给予曲马多2050mg静推，术毕待患者清醒，达到拔管条件时拔除气管导管。术中MAP低于60mmHg时加快补液，必要时静脉注射麻黄碱510mg，心率减慢（HR50次/分）时静脉注射阿托品0.250.5mg。 1.3观察指标 记录麻醉前（T1），麻醉后5min(T2)、15min(T3)、30min(T4)及术毕拔气管导管时（T5）不同时点患者心率（HR）、平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）的血流动力学指标的数值变化。 1.4统计分析 采用SPSS19.0软件进行统计学处理，计量资料采用均数标准差（s）表示，两组间比较采用配对样本t检验，组内比较采用单因素方差分析，p0.05）；T2、T5时A组与B组比较差异有统计学意义（p0.05）；组内前后比较见A组HR在T2升高（p0.05），B组HR在T2下降（p0.05）而在T5升高（p0.05）；T2、T5时A组与B组比较差异有统计学意义（p0.05），B组MAP在T2下降（p0.05）而在T5升高（p0.05）；T2、T5时A组与B组比较差异有统计学意义（p0.05），B组CVP在T2下降（p0.05）而在T5升高（p0.05）。见表3。 3讨论 高龄患者由于全身各脏器功能减退，常伴多种慢性基础疾病，且自身调节能力和交感神经张力下降，外周血管阻力升高，这些生理改变降低了机体心血管系统对应激状态的适应能力2，对麻醉药物的耐受性差。麻醉和手术过程中血流动力学的剧烈变化可诱发心肌缺血、心律失常、脑卒中等心脑血管意外,因此，维持血流动力学的稳定对保证高龄患者围手术期的安全至关重要3。本研究根据高龄患者的生理特点，选择HR、MAP及CVP作为血流动力学监测指标，其中HR是反映心肌收缩功能的评估指标，MAP反映心室后负荷；CVP反映心室前负荷。 气管插管全身麻醉虽然能保持气道通畅，进行有效的气体交换,加大了围手术期的安全系数，但全麻只能抑制下丘脑对大脑皮层的投射系统及大脑皮层的边缘系统，无法有效抑制因手术中伤害性刺激造成的垂体及肾上腺激素分泌，难以完全阻断应激反应，而致血流动力学波动剧烈，可能导致严重的心脑血管并发症，并且术后呼吸抑制和中枢神经功能紊乱发生率升高4。本研究中B组在麻醉诱导时点心率、平均动脉压、中心静脉压较麻醉前均明显降低，而在术毕拔管时心率、平均动脉压、中心静脉压则明显升高。 腰-硬联合麻醉具有脊麻和硬膜外麻醉的优点，麻醉药用量小,可控性好，镇痛完善,肌松满意，不受手术时间限制，血流动力学相对平稳，能有效抑制创伤性刺激向中枢神经的传导，减轻了机体的应激反应，又有硬膜外导管用药延长麻醉时间及术后硬膜外镇痛的优点，特别是对原有冠心病、高血压病人的心血管有一定保护作用。老年人腰-硬联合麻醉可保持患者清醒，避免因全身麻醉所致的苏醒延迟、苏醒时躁动、术后认知障碍、肺部感染低氧血症、深静脉血栓、肺栓塞等术后中枢神经和肺部并发症5。腰-硬联合麻醉对高龄患者行人工股骨头置换术麻醉起效快，阻滞平面易于控制，效果确切，有效抑制应激反应，血流动力学影响较小，保持内环境稳定，只要管理得当，不失为一种简单安全有效的方法。 参考文献 1毛敦.髋部骨折高龄患者围手术期谵妄临床分析J.现代医院，xx,12（12）：24-26. 2马松梅，黄伟华，肖晓山，等.Proseal型喉罩与气管导管对老年高血压患者血流动力学的影响J.现代医院，xx,12（13）：34-36. 3黄建辉，谢长春，付建强，等.不同麻醉方式对高龄患者下肢手术血流动力学的影响J.临