医院医保管理工作的实践与体会.doc

医院医保管理工作的实践与体会 魏丹丹 【摘要】医保的全面覆盖及较低的统筹层次给医院医保管理工作带来困难。笔者根据新医改对医院医保管理工作的要求，分析当下存在的问题，并结合多年的工作经验，从医院角度出发，总结了几点切实有效的医保管理举措，促进医院医保管理工作有序运行与发展。 【关键词】医院医保管理举措 【Abstract】 Fullcoverageofhealthinsurancesandtheloweroveralllevelbroughtdifficultiestothehospitalmedicalcaremanagement.Aordingtotherequirementsofhospitalmedicalcaremanagementunderthebackgroundofnewhealthcarereform，fromtheviewofhospital，thispaperanalyzestheexistingproblemsandsummarizesseveraleffectivemeasuresbinedwithyearsofexperienceinordertopromotetheorderlyoperationanddevelopmentofthehospital. 【Keywords】Hospital，Medicalcaremanagement，Measures 【Authorsaddress】FirstPeoplesHospitalofYangzhouCity，Yangzhou，Jiangsu，225000，China doi：10.3969/j.issn.1671-332X.xx.12.052 随着基本医疗保险的全面覆盖，全民医保体系进一步健全，xx年，职工医保、城镇居民医保和新农合三项基本医保参保率稳定在95%以上1，如今医院服务的对象是各种医保病人。与此同时，医保统筹层次却不高，给医院医保管理工作带来困难。我院是一所综合性公立三甲医院，xx年设立医保办，至此与我院联网的医疗保险种类已达近二十种。新医改形势下，医保办集政策咨询、医保收费管理、合理医疗服务管理等多种职能于一体。笔者将从事医保工作十余年来的体会做一介绍。以期总结工作经验，更新观点，进一步服务好医保，促进医院发展。 1医院医保工作存在的问题 1.1医保种类繁多，政策掌握不熟练 医保办工作政策性强，各统筹地区政策标准不一且时常调整，不同医保种类的相关办理手续也不尽相同，给医务人员及参保病人及时掌握政策和有效沟通增加了难度。医务人员认为治疗病人才是自己的职责，对学习医保政策的意识不强；参保病人文化水平参差不齐，对政策理解能力有限，对起付线、可报基数、自付比例等概念理解有偏差。 1.2经济利益驱使，导致费用控制难 由于现有的财政补贴机制、“以药养医”机制及医保结算方式，使得医生在诊疗过程中会存在凭经验用药等欠合理的情况。随着百姓生活水平的提升，一些参保患者主动要求使用进口药、昂贵的药，这也不利于医院控制医疗费用。面对医保管理机构每月的病案审查，使得医院与医保管理机构似乎站在了对立面。 1.3医患信任缺失，难以有效沟通 收治的病人若是因交通事故、打架、酗酒、吸毒、自杀、工伤、生育等入院的，即不可享受医保待遇者，住院期间为自费性质。此时，医保办的职责就是向患者解释基本医疗保险的政策及报销范围，部分参保人表示不能接受，认为既然交钱参保了只要住院就应该享受医保待遇。除此之外，参保人的期望值与实际报销比例有差距2，心里难以接受，也给有效沟通带来了障碍。再加上社会媒体对于个别医生不当行为的大肆炒作，更影响了医患关系和谐、医疗市场的安定有序3。 1.4医保信息化程度尚不能满足工作需要 医院信息化管理主要是采用计算机和相关的通讯设备，为医院的各个部门和科室提供患者的相关诊断和治疗信息，同时还对一些行政管理信息进行必要的收集和存储以及处理等，并将有效的数据进行提取，进而满足用户的需求4。在新医改形势下，医保管理机构对医保管理工作的要求越来越高，要求做到事前控制、事中监控及事后分析相结合。如果医院信息化程度不能达到医疗体制改革的要求，会导致监控网络和指标控制的水平较低，加大监管难度。 2医院医保有效管理的举措 2.1加强政策宣传，定期组织培训 由于医保工作的政策性很强，并且涉及到每个医护人员，因此做好医保工作首要目标即为做好医护人员的政策宣传及培训工作。近年来，我院通过网上宣传、触摸屏宣传、医护专题培训等方式搭建全方位的交流学习平台，并且定期组织考核。随着医保工作的逐步深入，医保办工作人员还参加临床科室的早交班或周会，现场进行政策讲解，强化医务人员医保责任意识、规范医疗行为。 2.2规范收费行为，合理调控费用 在医院各项收费项目中，根据江苏省医疗服务价格手册，认真落实价格收费及公示制度，对于医院收费与医保中心有出入的项目召开专项讨论会。杜绝医嘱与计费项目不符或无医嘱收费等收费不规范的行为。自xx年来，临床科室在诊疗过程中若使用到贵重药品、自付比例大于20%的药品或高额耗材，一律与患者签定医保病人自费协议书，使病人明确知晓各项收费，“明白消费”。考虑到新农合参保对象为经济条件较弱的农民，因此在新农合病人使用贵重药品或耗材时严格执行审批制度。另外，每季度按科室或诊疗组分析住院均次费用，并实时监控费用特别高的病例。通过各项措施，做到事前、事中及事后控制相结合，由外部监控转变为内部监控，合理控制医疗费用，提高基金使用效率，保障参保病人的权益。 2.3加强病案管理，减少医保拒付 病案作为临床医生对患者诊断、治疗、康复等整个医疗过程的真实记录，是具有法律效力的文字性材料，已日渐成为医疗保险机构进行医疗费用考核和支付的重要依据5。因此，做好病案管理，能很大程度上减少医保拒付。例如，各类检查报告或治疗单及时随同病案归档；进行某些特殊检查或使用与疾病诊断无关的药品时，病程记录中中须有相应的病情描述；有使用限制条件的药品必须严格按照限制性条件用药，无使用限制条件的药品严格按照适应症用药；严格掌握出院带药的相关规定等。 2.4巧用语言艺术，真诚用心沟通 医保办是为医、保、患三方沟通的桥梁，这就要求医保工作人员不仅要掌握医学知识及医保政策，更需要有较强的语言表达能力和良好的语言艺术修养6。古人云：“良言一句三冬暖，恶语半句六月寒”。在面对患者的咨询与投诉建议时，根据患者的个性，有针对性的运用语言艺术解释患者的疑问，如对经济条件较差的病人要有同情心、耐心解释政策；对于语气差、不讲理的患者，可以与患者一起查阅相关的医保政策。但是不管是何种个性的病人，都应态度和蔼、语气柔和并且语速较慢。在与上级医保管理机构沟通时，尤其是在发生扣款申诉时，要巧用语言艺术，以具体病例为依据，加强说服力。在与医生沟通时多用理解类语言，让医生知道学习医保政策虽给工作增加了压力，但是熟练掌握医保政策可以加强患者对医生的信任，在一定程度上减少医疗纠纷。 2.5完善信息系统，加强监管力度 信息化系统在医院医保管理中发挥越来越大的作用，以信息化手段为依托，完善医保管理体系。如某综合性三甲医院在已有院信息系统基础上开发了自费知情同意软件、特殊医疗审批软件、病种控制软件、出院医疗费用自动复核软件等，这些专业软件给医生诊疗过程提供了方便，很大程度上提升了医保管理效率，加强了医保监控。 医保管理是一项政策性很强的工作，并且涉及到医院及相关管理机构的多个部门和环节。由于目前医保统筹层次较低、信息化程度不高等现实原因给从事医院医保工作人员的综合协调能力提出较高要求。在日常工作中，我们要不断反思，创新工作方法，努力发现问题。存在问题不仅不会影响医院的管理水平，更是推动医院发展的动力。在管理过程中，要加强如鱼骨图、流程图、PDCA等质量管理工具的学习和应用，促进医院医保管理工作的可持续发展。 参考文献 1央广网.xx年我国三项基本医保参保率稳定在95%以上EB/OL.xx-08-07.：/news.r./dj/xx08/txx0807_516163763.shtml. 2胡华，胡熙耀，邓燕，等.三甲医院医保管理工作的难点及对策研究J.中国医院，xx，18（1）：64-65. 3文光慧，乔岭梅.医院医保管理现状调查分析J.现代医院，xx，12（9）：72-75. 4项志英，余小峰.规范医院医保管理合理控制医疗费用增长J.医学信息，xx，27（1）：110. 5李廷珊，陈纯真，丁惠.浅谈病案在医保中的作用J.现代医院，xx，13（4）：117-119. 6李晓洪.医院医保管理工作的语言艺术J.中国保健营养，xx（5）：2688-2689. 膳食补充硝酸盐有助高血压患者持久降压 血压正常人