静脉血栓栓塞症风险评估及防范措施.doc

静脉血栓栓塞症风险评估及防范措施 王小荣仇永贵赵建美曹德林翟高峰徐朗倪松石* 【摘要】静脉血栓栓塞症是医院非预期死亡的重要原因之一，通过对其实施风险进行评估并制定防范措施，提高医务人员对静脉血栓栓塞症的警惕性，加强医患沟通，有效防范因此引发的医疗纠纷事件。 关键词静脉血栓栓塞症；风险评估；防范 ExperienceofVenousThromboembolismRiskAssessmentandPreventionMeasures/WANGXiaorong，QIUYonggui，ZHAOJianmei，etal./ChineseHealthQualityManagement，xx，22(1)：32-34 AbstractVenousthromboembolismisanimportantcauseofnon-expectedhospitaldeath.Throughtheriskassessmentandpreventionmeasures，theawarenessofmedicalstaffwasimproved，thedoctor-patientmunicationwasstrengthened，andthemedicaldisputecausedbydeathsofitwaseffectivelyprevented. KeywordsVenousThromboembolism；RiskAssessment；Prevention First?authorsaddressHospitalAffiliatedtoNantongUniversity，Nantong，Jiangsu，226001，China 静脉血栓栓塞症（VenousThromboembolism，VTE）包括深静脉血栓栓塞症（DeepVenousThromboembolism，DVT）和肺血栓栓塞症（PulmonaryThromboembolism，PTE），在住院患者中并不少见，是医院非预期死亡的重要原因之一。因此，易形成严重的医患纠纷，已成为医院医务人员面临的严峻问题。 1实施背景 静脉血栓栓塞性疾病有其易患因素，易患因素主要有两种情形：一种是患者相关性危险因子（持久存在）；另一种是环境相关性危险因子（临时存在）。根据血栓形成机制，血栓形成3要素：血流停滞、血液高凝性、血管内皮损伤等。通过对静脉血栓的危险因素干预可减少静脉血栓形成。为此，我国多个临床专业针对VTE的防治，制订了肺血栓栓塞症诊断与治疗指南、中国骨科大手术深静脉血栓形成预防指南、深静脉血栓形成的诊断和治疗指南、ICU患者深静脉血栓形成预防指南、内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议、肿瘤患者深静脉血栓预防中国专家共识等。xx年12月，原国家卫生部颁布了三级综合医院医疗质量管理与控制指标，将DVT和PTE纳入手术并发症类指标中。并指出，院内VTE防治工作要纳入医疗质量管理和监控体系，要求三级医院应有能力评估大型手术及高危手术VTE的发生风险，采取VTE预防常规措施，以降低PTE、DVT的发生率与死亡率。同时，要将VTE预防与管理提高到医院管理、医疗质量管理及患者安全管理高度1。这些均为医院实施VTE风险评估与防范措施的理论基础。 近年来，在多起重大死亡医疗纠纷事件中，有些通过尸体解剖明确为VTE，有些尽管没有进行尸体解剖，但是临床症状高度怀疑为VTE，因此在医院非预期死亡而形成医疗纠纷2-3。为了尽可能避免医疗纠纷，必须提高医务人员对VTE的认识，努力减少患者因VTE死亡。 2主要做法 静脉血栓栓塞症防治涉及医疗管理与多个临床科室，需要统筹医院资源，各学科相互沟通，提高VTE防治综合实力。为此，南通大学附属医院实施VTE风险评估及防范措施如下。 2.1将VTE防治与管理纳入综合考核工作 xx年初，医院将静脉血栓栓塞症防治与管理作为专项工作，制定了南通大学附属医院静脉血栓栓塞症防治管理规范与实施方案，并组建了由多学科成员参加的医院静脉血栓栓塞症防治专家组，将静脉血栓栓塞症防治管理工作纳入医院科室考核体系。 2.2医院举办多种形式的VTE知识培训 xx年，医院邀请了3名专家进行VTE防治知识培训。同时，院内VTE防治专家、成员分别听取全院范围、科室范围的VTE防治知识讲座。 2.3将VTE风险评估作为住院患者的常态化工作 对全院各临床科室的住院病人均要求进行VTE风险评估，住院病人至少有1次VTE风险评估，尤其是骨科、普外科、妇产科、肿瘤科、神经内科、神经外科、心血管内科、心胸外科等。结合科室特点，对具有VTE高危因素的住院患者动态评估VTE风险和出血风险，风险评估应贯穿医疗全过程。由医生在住院患者的VTE风险评估表中相应项目前打钩确认。如图1所示。 2.4制定住院患者VTE风险预防措施 住院患者的VTE风险评估表中明确了相应预防VTE措施，医生在对住院病人进行VTE风险评估时确认所采取的措施。如图2所示。 3体会 对住院患者进行VTE风险评估与防范是一项非常必要的工作。住院患者常由于其它疾病住院，而并发VTE是住院患者非预期死亡的重要原因。有相当部分住院患者在发生VTE之前的症状极少，极易被医务人员忽视。通过对患者存在的VTE危险因素收集和，督促医务人员对VTE危险因素评估，提醒医务人员采取相应预防措施，能够起到预警后尽早干预的作用。 将VTE危险因素及防范措施作为医疗注意事项。在以往很多死亡医疗纠纷中，医务人员在出现VTE之后才意识到患者其实在之前就存在危险因素或者症状，只是当时没有意识到。因此，要让医生对住院患者进行VTE风险评估及防范措施。医务人员在住院患者整个住院过程中，须时刻注意VTE的风险与防范，这种理念的转变具有里程碑意义。 VTE风险评估及防范措施应重视辅助科室及护理工作的重要性。医院对辅助科室、护理人员进行VTE风险评估及防范措施培训，护理部还专门邀请外院护理专家进行VTE防治培训。针对辅助科室对住院患者进行检查，比如D二聚体等相关检查，试行通过在电子病历系统设定相应参数，提醒医生对住院患者进行VTE风险评估及防范措施。 医务人员向患者及家属进行VTE风险及防范措施宣教的意识有所提高。VTE一旦发生即具有严重后果，同时VTE预防本身也可能带来一定风险，应对患者及家属进行相关知识教育与病情告知。如住院患者常存在发生DVT-PTE甚至死亡的风险，也可能由此引起血栓栓塞后综合征、慢性血栓栓塞性肺动脉高压或复发性VTE而致残等。另外，VTE预防措施也存在一些不可预期的风险，如皮下出血和淤血，手术部位和切口出血，肝素诱导的血小板减少，脑出血和消化道出血，甚至导致死亡等。即使在有效的药物和物理预防情况下，仍不能完全杜绝VTE的发生4。 医务人员充分尊重患者及家属对VTE风险及防范措施的自主选择决定权。在未取得患方同意的情况下，不能自行决定对患者采取一些可能存在风险的VTE防范措施。患者意愿和倾向对于抗栓治疗和健康状态在个体间表现出显著差异5。同时，VTE风险评估及防范措施中的一些检查、防范措施所产生的费用需与患者及家属进行沟通。尽可能避免过度医疗、过度检查。在当前医疗环境、医疗纠纷事件评价机制中，VTE发生后，评论为何不采取相应检查及预防措施的批评意见较多。因此，为了预防VTE而对住院患者进行相应预防检查是非常必要的。另外，医务人员还要尽可能掌握并接受相应检查和预防措施的指证。 总之，VTE是需要医务人员积极预防的一种疾病，尽管不能完全杜绝其发生，但是在全体医务人员的共同努力下，将会在医院VTE防治中取得良好成效。 参考文献 1中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会.构建医院内静脉血栓栓塞症防治和管理体系J.中华医院管理杂志，xx，29（1）：28-31. 2方义湖，张可丽，于海胜，等.202例医疗纠纷的病理尸检的回顾分析J.浙江大学学报(医学版)，xx，42（4）：456-460. 3王杰，黄映康，汪元和，等.医疗纠纷死亡415例法医尸检与临床病理分析J.贵州医药，xx，37（7）：628-630. 4中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会.医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议J.中华医院管理杂志，xx，92（40）：2816-2819. 5翟振国，王辰，美国新版抗栓治疗与血栓预防指南评析J.中国实用内科杂志，xx，33（5）：336-338. 通信作者： 倪松石：南通大学附属医院副院长 E-mail：1320188200qq. ：xx-05-16 修回日期：xx-07-25 ：张盼盼 风险评估 风险评估是指在风险事件发生之后，对于风险事件给人们的生活、生命、财产等各个方面造成的影响和损失进行量化评估的工作。 风险评估的主要任务包括：识别评估对象面临的各种风险；评估风险概率和可能带来的负面影响；确定组织承受风险的能力；确定风险消减和控制的优先等级；推荐风险消减对策。 风险评估的步骤：风险评估包括风险辨识、风险分析、风险评价三个步骤。 （1）风险辨