失效模式与效应分析在降低儿童口服给药错误率中的应用.doc

失效模式与效应分析在降低儿童口服给药错误率中的应用 张琴 重庆医科大学附属儿童医院心血管内科，重庆400014 摘要目的应用失效模式与效应分析方法对口服给药事件进行干预，改进给药流程，提高护理安全。方法建立非惩罚性的护理不良事件报告制度，将xx年39月的我科口服给药不良事件，运用失效模式与效应分析方法进行分析，然后制定措施，改进流程。xx年10月xx年3月对改进效果进行追踪。结果在落实责任制整体护理的实施下，严格执行双人查对制度，加强健康教育、改进口服给药护理工作流程等，使RPN降低了62.05%。结论运用失效模式与效应分析方法改进护理工作流程，有效的降低了口服给药错误率，提高了口服给药护理安全。 关键词失效模式与效应分析；护理；口服给药；儿童 R47A1672-5654（xx）07（a）-0069-03 口服给药是儿科最常用的给药方法1，但儿科患者用药剂量较小，仅以成人用量的2作为儿童每千克体重的用药量。而心血管药物种类多，药理作用特别，药物使用不当，易危及患儿的生命安全，给临床安全用药护理提出了挑战。有研究统计结果显示，口服药差错占全部统计差错类型的17.652。因此需要一个科学规范的护理流程来减少医疗护理差错的发生，以保证护理质量安全。xx年我院建立了比较完善的非惩罚性的护理不良事件报告制度，鼓励护士进行护理不良事件上报。我科将失效模式与效应分析的方法运用于口服给药护理不良事件的管理之中。失效模式与效应分析(FailureModeandEffectsAnalysis，FMEA)是一种基于团队的、系统的及前瞻的分析方法，用于识别一个程序或设计出现故障的方法和原因，以及为改善故障提供建议并制定措施3。FMEA是一种理论与经验结合的不良事件预测技术，可以预防失效的发生，而不是等到失效发生造成不良后果后才行动4。我科于xx年7月9月发生3起口服给药错误不良事件。为了改进口服给药护理工作流程，提高护理安全，我科运用FMFA对口服给药流程进行深入的分析，并制定切实可行的措施，最终取得满意效果，从措施实施后，至今无口服给药错误不良事件发生，为了使医院口服给药安全系统不断完善并得到持续改进，本文具体活动过程如下。 1资料与方法 11一般资料 完善护理不良事件报告制度，鼓励护士进行不良事件的上报。对于在工作中常见的不良事件，例如：护理人员责任心不足，护士工作站人员流动大，环境嘈杂，核对医嘱注意力不集中等问题，要针对性实行相应措施，我院将护理不良事件上报表运用在HIS系统中，科室人员可通过此系统进行护理不良事件的上报和查询。 1.2统计方法 统计数据方法采用PEMS3.1中文统计软件进行分析，对计数资料进行2检验。 13运用FEMA对口服给药事件进行分析 1.3.1组建团队此次活动由护士长副主任护师为活动负责人，1名护师担任组长，其余有主管护师2名，护师3名，护士2名共同参与。全体组员共同讨论了此次活动的主题、目标以及评价表标准等,并最终达成共识。然后小组成员进行了任务分配。收集了我科xx年79月口服给药护理不良事件，统计各阶段标本不合格率、溶血应用前不良事件为（0.24）应用后为（0.12），凝血应用前（0.11）应用后（0.03），脂血应用前（0.05）应用后（0.03），标本量不足应用前（0.13）应用后（0.05），容器错误应用前（0.09）应用后（0.02），标志问题应用前（0.15）应用后（0.03），标本错误应用前（0.02）应用后（0），标本丢失例次等指标应用前（0.01）应用后（0）。xx年79月我科发生3起口服给药错误不良事件。三起事件分别为xx年7月28日，1名心律失常的患儿口服心律平未能按时给药；xx年8月16日，责任护士将一名患儿的口服药误发给另一名患者；xx年9月11日责任护士发放口服药时将剂量看错，导致患儿连续9次大剂量服用此药。 1.3.2流程风险评估口服给药流程的风险评估，我们根据美国患者安全中心(NationalCenterforPatientSafety，NCPS)的发生概率评估准则(ProbabilityRating)和严重度评估准则(SeverityRating)5，结合科室实际情况，每位小组成员根据以上标准对口服给药每个流程进行评分。评价标准具体如图表1。失效模式中风险的发生概率与严重程度乘积最大值为16分,其中得分大于或等于8分的因素,列为危险因素,需我们立即解决。具体评价结果见表1。 1.3.3计算危险序数根据口服给药流程风险评估最终分值，将得分大于或等于8分的流程评价为有风险的,然后找出其失效模式，计算危险序数(RiskPriorityNumber,RPN)。RPN是指严重度(Severity,S)、失效模式出现的频度(FrequencyofOurrence,O)、不易探测度(LikelihoodofDetection，D)三者相乘之积。所有小组成员对每一个流程，进行共同探讨并对S、O、D进行评分，S、O、D分值各占110分。将S、O、D三者的分值带入公式PRN=SOD，从而计算出危险序数。RPN分值越高说明该项流程失效的风险就越大。当RPN分值大于或等于125分，该模式就有必要采取措施进行改造6。参照潜在失效模式及后果分析参考手册第3版7，制定表2如下。 2结果 小组成员于xx年10月xx年3月对改善后的新的流程监测和追踪，进行分析和测试，重新进行RPN评估，见表3。 3讨论 本文前瞻性的进行失效模式与效应危害分析与决策树分析，并且提出改善方案，以便实现加强用药护理质量，从住院患者口服药系统性安全管理从配药+领药+发药的每一个细节出发，为患者的口服药安全提供了全面的保障。综上所述，应用FMEA对口服给药流程进行风险管理，可减少口服给药错误的发生率，降低风险，保证护理质量安全。 参考文献 1崔琰.儿科护理学M.北京:人民卫生出版社,xx:120. 2陈彩芳.护理差错136起原因分析及对策J.齐鲁护理杂志，xx，5(17):77-79. 3LatinoRJ，FloodAOptimizingFMEAandRCAeffortsinhealthcareJ.JHealthcRiskManag，xx，24(3)：21-28 4刘海燕,吴连红,方红霞,等.应用失效模式与效应分析方法进行护理给药事件干预及效果分析J.安徽医学，xx,32(10):1774-1775. 5JosephGR,ErikS,JamesPB,etal.UsingHealthCareFailureModeandEffectAnalysis:TheVANationalCenterforpatientSafetysProspectiveAnalysisJ.JtComBJQual,xx,28(5):248-267. 6周佛香FMEA失效模式在护理流程改造的应用J现代护理，xx，6(35):83-84 7戴姆乐克莱斯勒、福特和通用汽车公司FMEA工作组潜在失效模式及后果分析EBOL