Lc在诊治Muizzi综合征中的探索性应用研究.doc

Lc在诊治Muizzi综合征中的探索性应用研究 孙召实杜红伟 新汶矿业集团莱芜中心医院普外科，山东莱芜271103 摘要目的探索研究应用Lc诊治Mirizzi综合征的临床效果。方法统计自xx年3月xx年3月该院48名Mirizzi综合征患者的手术方法及治疗效果，综合分析Lc在治疗Mirizzi综合征中的应用前景。结果按Csendes分型，型40例，型6例，型2例，型0例。43例完成LC，均为型病例。中转开腹手术5例，其中型3例，型1例，型2例。术前的治性ERCP检查9例，均为发生胆管损伤；术中发生胆管损伤5例，均转开腹，行胆管修补、T管引流术。结论经过多年的探索性应用研究，发现Lc在Mirizzi综合征的诊断及型和型疗中具有良好的治疗效果。 关键词腹腔镜胆囊切除术；mirizzi综合征；应用研究 R657.4A1674-074（5）01（a）072-02 LcSyndromeintheExploratoryApplicationExperienceintheDiagnosisandTreatmentofMirizziisSummarized SUNZhaoshiDUHongwei TheDepartmentofgeneralsurgeryofLaiwuCentralHospitalofXinwenMiningGroup，Laiwu，ShandongProvince，271103，China AbstractObjectiveToexploretheapplicationofLcinthediagnosisandtreatmentofMirizzisyndrome.MethodsFromxxMarchtoxxMarchstatisticsof48patientswithMirizzisyndrome，operationmethodandtreatmenteffect，aprehensiveanalysisofLcprehensiveapplicationprospectinthetreatmentofMirizzisyndrome.ResultsaordingtoCsendesclassification，type40cases，6casesoftypeII，2casesoftype，0cases.LCwasperformedon43cases，alltocases.5caseswereconvertedtoopenoperation，including3casesoftypeI，1casesoftypeII，2casesoftypeIII.9casesofpreoperativetreatmentofERCPexamination，allbileductinjury，5casesofbileductinjuryourredinoperation，bothconversiontoopencholecystectomy，bileductrepair，Ttubedrainage.ConclusionafterthediagnosisandtypeIandtypeIIdiabetestherapyforexploratoryresearchonApplicationofLcinMirizzisyndromehasgoodcurativeeffect. KeywordsLc；Mirizzisyndrome；ApplicationResearch 作者简介孙召实（1973.8-）男，山东莱芜人，学士，主治医师，主要从事外科临床工作。 Mirizzi综合征1是指胆囊管或胆囊颈结石嵌顿引起胆总管狭窄，临床上出现胆管炎梗阻性黄疸和肝功能损害为特征的综合征。1984年阿根廷外科医生Mirizzi首次描述该病，先后经过三次临床分型。xx年3月xx年3月该院以Csendes分型为标准临床上是否行Lc一直备受争议，曾经Mirizzi综合征为Lc的禁忌症，随着Lc技术的提高及医生胆道外科水平的提高，Lc越来越多的应用到Mirizzi综合征的诊治中，在诊断方面相对于MRCP及ERCP等检查手段更直接，更准确；且胆道镜及术中胆道造影的开展使手术的安全性明显提高，临床上有较广泛的应用前景，现报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料 所统计48名患者均在该院行腹腔镜胆囊切除术患者，男性26名，女性22名；年龄4174岁，平均年龄（543.54）岁；均有不同程度的反复发作左上腹疼痛不适病史，病程125年，平均病程9年4个月；14名轻度黄疸，总胆红素TBIL41.5060.50mmol/L，平均52.0mmol/L，该院正常值220.4mmol/L，直接胆红素DBIL7.514.5mmol/L，平均10.5mmol/L，该院正常值06.8mmol/L，术前MRCP均提示胆囊结石，胆囊肿大(胆囊内径9.012.8cm，平均11.6cm)；5例肝内外胆管轻度扩张(肝外胆管上段内径0.81.2cm)，胆总管内未见结石；7例ERCP检查示胆总管下端未见明显结石。 1.2方法 手术方法：腹腔镜胆囊切除术，术中应用胆道镜探查胆囊壶腹及胆囊管，明确分型，依据Csendes法，型40例，型6例，型2例，型0例；术中操作困难及发生无法处理并发症时转为开腹手术。 2结果 型40例均行MRCP检查，MRCP检查能直接显影胆道系统并明确胆管结石2。其中6例行ERCP检查，10名轻度黄疸，37例完成LC，术后2例出现轻微胆汁漏，经保守治疗后痊愈，术后1周内黄疸消退，随访半年内均恢复良好；1例术中损伤右肝管，转为开腹行肝管修补，T管引流术。术后半年行T管造影，远端通畅无狭窄，拔出T管，随访2年，无不适症状；2例胆囊三角处粘连致密，分离困难，转为开腹胆囊切除术，术后病情回复良好。 型6例，术前均行MRCP检查，其中3例行ERCP检查，3名轻度黄疸患者。4例完成LC，术后恢复均良好，1周内黄疸消退。1例因局部炎症水肿较重，术中缝合胆囊胆管瘘欠妥，转为开腹胆管修补T管引流，术后半年行T管造影，远端通畅无狭窄，拔出T管，T管臂尽量长，最好能超过瘘口修补处，T管放置时间为612个月3已随访2年6个月，恢复良好，无不适症状；1例因胆囊三角处解剖混乱，行开腹胆囊切除术，术后出现切口液化，经积极换药后切口愈合，随访4年右上腹疼痛，黄疸等不适症状。 型2例术中均因胆囊壶腹与胆总管融合，难以分离，结石难以取出，转为开腹，保留部分胆囊壶腹部组织修补胆总管前壁，胆总管T管引流。术后6个月行T管造影远端通畅无狭窄，拔除T管，随访3年(术后第1年返院复查，其后均采用电话随访)均未出现右上腹疼痛、黄疸等不良反应。 3讨论 通过统计，48名Mirizzi综合征患者有41名患者完成腹腔镜手术，均为型和型，有3名型及2名型2名型因腹腔镜手术困难转为开腹，均取得良好的治疗效果。因此发现LC在Mirizzi综合征型和型治疗中具有良好的治疗效果，但对与胆管缺损较大，腔镜下修补困难及局部粘连较重的患者仍需注意并发症的出现。研究发现Mirizzi综合征部分分型可以采用LC进行治疗，打破了其为LC治疗的禁忌症认识，临床上值得推广及继续研究；该次研究由于患者数量有限且碍于安全考虑，在治疗过程中仍较保守，希望在以后的研究中能继续扩大LC的治疗范围，为患者减轻病痛。 3.1病因及分型 该病临床上较少见，多见于病程较长的中老年患者4。其发生率约占胆囊切除术患者0.7%1.1%5；易误诊，术中容易引起胆管损伤，且修复处理较为棘手，因其局部解剖变异大及相应的并发症多，处理难度大等曾经作为腹腔镜胆囊切除术的禁忌症，其中胆囊及肝外胆管变异者约占10%15%6，还有胆囊结石颈部持续嵌顿引起粘膜水肿7，但近年来在腹腔镜下Mirizzi综合征的诊断、治疗取得了一定进展。其发病原因多因为解剖变异，胆囊管开口过低或平行于肝总管；相邻两管壁有缺如，仅间隔一层覆有胆管上皮的薄纤维膜；有时周围组织形成一鞘样结构，将胆囊管与肝总管一并包裹在内。这样的结石一旦嵌顿在胆囊管中，很容易压迫肝总管使之狭窄，久之形成内瘘。其先后进行过三次分型。该院从方便选择手术方式的角度出发，以Csendes法为标准8：型：Mirizzi综合征原型，即胆囊管或胆囊颈结石压迫胆总管；型：胆囊胆管瘘形成，瘘口小于胆总管周经的1/3；型：瘘口超过了胆管周经的2/3；：胆囊胆管瘘完全破坏了胆总管壁。 3.2诊断 Mirizzi综合征无典型的临床表现，其临床症状及各项生化指标也无特异性表现，目前主要的诊断手段还是以MRCP9、ERCP10及超声为主1，但与术中胆道镜直观的直视检查相比还是有不少差距，尤其是在形成胆囊胆管瘘的临床分型中差距较大，LC对手术方式的选择及降低手术并发症的作用体现的尤为突出。 3.3治疗 Mirizzi综合征是手术的适应证12。由于Mizirri综合征患者常伴胆囊三角解剖变异复杂、粘连明显，Mizirri综合征曾被认为是腹腔镜治疗的禁忌证，但随着腹腔镜手术经验的积累、医生技术提高和各种辅助检查的兴起，腹腔镜下Mirizzi综合征的治疗也逐渐开展，手术的安全性也逐渐提高。 3.4经验总结 随着腹腔镜设备的普及、手术技术的提高及辅助检查的完善，腹腔镜手术的适应证也逐渐扩大，手术的安全性也逐渐提高，Mirizzi综合征行腹腔镜手术的治疗也正在被广大医生及患者接受，其在型和型疗中具有良好的治疗效果，但对与胆管缺损较大，腔镜下修补困难者仍需要进一步商榷。 参考文献 1吴孟超，吴在德.黄家驷外科学M.7版.北京:人民卫生出版社，xx:1800. 2TanKY，ChugHC，ChenCY，eta1.Mirizzisyndrome:not-eworthyaspectsofaretrospectivestudyinonecentreJ.ANZJSurg，xx，74(10):833-836. 3任天顺.Mirizzi综合征型的诊治探讨J.肝胆胰外科志，xx，17(1):76-77. 4SnchezBeorleguiJ，MonsalveLagunaE，SorianoGil-AlbarellosP，etal.Mirizzisyndromeassociatedwithplicatedcholelitiasisintheelderlypatient.DiagnosisandlaparoscopictreatmentJ.RevGastroenterolPeru，xx，28(1)：15-21. 5SianesiM，SolianiP，DellAbateP，etal.TheMirizzisyndrome.AnalysisofanunknownplicationofthegallstonesJ.AnnItalChir，xx，78(5)：419-425. 6ByrneMF，GerkeH，MitchellRM，etal.Yieldofendoscopicultrasoundguidedfine-needleaspirationofBileductlesionsJ.Endoscopy，xx，36(3):715-719. 7MarakisGN，PavlidisTE，BallasK，etal.MajorplicationsduringlaparoscopiccholecystectomyJ.IntSurg，xx，92(3):810-814. 8CsendesA，DiazJC，BurdilesP，etal.MirizzisyndromeinaNativeAmericanpopulaionJ.AmJSurg，1989，76(11):1139-1140. 9TanKY，ChngHC，ChenCY，etal.Mirizzisyndrome:noteworthyaspectsofaretrospectivestudyinonecentreJ.ANZJSurg，xx，74(10):833. 10史劲松，曾跃红.Mirizzi综合征的诊断和治疗J.医学临床研究，xx，24（3）：434. 11黄平，张啸，张筱凤，等.经内镜逆行胰胆管造影联合腹腔镜治疗Miriizzi综合征J.中国内镜杂志，xx，1