泪道置管术治疗泪道阻塞性疾病的疗效探讨.doc

泪道置管术治疗泪道阻塞性疾病的疗效探讨 石彩凤 苏州市吴江区第一人民医院眼科,江苏苏州215200 摘要目的探讨泪道置管术治疗泪道阻塞性疾病的疗效。方法随机选取该院xx年9月xx年1月共收治的泪道阻塞性疾病患者50例，将硅胶管植入泪道治疗泪道阻塞性疾病患者共50例(61只眼)），观察治疗效果。结果术后随诊312个月，症状消除，泪道冲洗通畅者48只眼(占78.69%)，溢泪减轻、泪道冲洗有冲洗液入鼻但欠通畅者9只眼(占14.75%)，仍有溢泪或溢脓、泪道冲洗不通者4只眼（占6.56%）。结论泪道置管术可阻止泪道粘膜重新粘连、阻塞，是治疗泪道阻塞性疾病的有效方法。 关键词泪道置管；泪道阻塞性疾病 R779.6A1674-074（5）08（b）056-02 作者简介石彩凤（1981-），女，江苏苏州人，本科，主治医师，研究方向：泪道疾病，眼整形。 泪道较为细长，容易阻塞导致泪溢，造成患者痛苦，并可引起急、慢性泪囊炎，使眼部成为一个感染病灶，如果发生眼外伤或者施行眼内手术，极易引起感染，导致细菌性角膜溃疡或化脓性眼内炎，严重者可致患者失明。为探讨泪道置管术治疗泪道阻塞性疾病的疗效，xx年9月xx年1月该院运用泪道置管术治疗泪道阻塞性疾病患者50例61只眼，取得了良好的疗效，现报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料 随机选取该院共收治泪道阻塞性疾病患者50例(61只眼)，其中泪小管或泪总管阻塞25例30只眼，鼻泪管阻塞（不伴有泪囊炎症）17例23只眼，慢性泪囊炎8例8只眼。男性18例(23只眼)，女性32例(38只眼)。术前通过泪道冲洗、泪道探通检查确定为泪道阻塞或慢性泪囊炎病人。术前冲泪道、妥布霉素眼液滴眼，对冲洗有脓液溢出者，术前12周每日用妥布霉素眼液及生理盐水冲洗泪道至无脓液后再行手术。 所需仪器设备：泪小点扩张针，泪道探针，泪道冲洗针，泪道引流管（山东福瑞达医疗器械有限公司生产的硅胶泪道引流管，两端为金属探针，中间为软性硅胶管，探针周围包绕硅胶，探针头端钝圆，另配有鼻腔探针取出钩，由带钩的钝性头端和长柄组成），前鼻镜，枪状镊，鼻窦内窥镜。 1.2操作步骤 患者仰卧位，常规消毒铺巾；用浸有丁卡因及麻黄素的棉片麻醉并收敛患侧下鼻甲粘膜；爱尔凯因眼液行表面麻醉，2%利多卡因注射液行筛前神经阻滞麻醉及泪小点附近皮下浸润麻醉；充分扩张泪小点和泪小管，用空心泪道冲洗探针行泪道探通，将探针一头垂直插入下泪小点12mm，有抵触时把探针转为水平方向伸入泪小管，到达骨壁时稍向后退，再将探针向上转90，然后向下经过泪囊、鼻泪管进而进入下鼻道，探通后行泪道冲洗，确认有冲洗液入鼻，泪道探针留置泪道内5min；退出泪道探针，将泪道引流管一头用同样方法插入泪道进入下鼻道；用鼻窦内窥镜检查，在下鼻道可见引流管，用探针取出钩勾住引流管头端将其从鼻孔勾出；将引流管另一头同样方法插入泪道进入下鼻道并从鼻孔勾出；把泪道引流管中的金属探针拔出，仅剩硅胶管留在泪道中；将从鼻孔中穿出的硅胶管两端打结留在鼻腔中。 1.3术后用药及拔管 术后口服抗生素35d，抗生素眼液4次/d、滴眼1个月，术后用庆大霉素8万U+地塞米松5mg+生理盐水5mL冲洗泪道，1周内3d/次，1月内1次/周，之后3个月内2周1次。 36个月后在内眦处上下泪小点之间剪断引流管，从鼻腔拔出引流管，拔管后用典必殊眼液冲洗泪道，第1个月2周1次，以后1次/月，随访312个月。 1.4疗效判断标准 参照国家中医药管理局眼科学诊断和疗效评价标准1。治愈：泪道冲洗畅通；好转：泪道冲洗部分返流，但有水入鼻，冲洗欠通畅；无效：泪道冲洗从上、下泪小点返流。 2结果 术后随访312个月，平均随访6个月，61只眼中48只眼术后症状消失，泪道冲洗通畅，治愈率78.69%；9只眼术后溢泪减轻、但仍有不同程度溢泪，冲洗泪道通而不畅，占14.75%；4只眼仍有溢泪或溢脓，泪道冲洗不通，症状没有改善，占6.56%，其中反复溢脓的2只眼再次手术，行“泪囊鼻腔吻合术”，术后泪道冲洗通畅，溢泪、溢脓症状消失。 3讨论 目前治疗泪道阻塞性疾病的方法主要有泪道冲洗、泪道探通、泪囊鼻腔吻合术、泪道激光术、泪道置管术等，各个方法各有优缺点。泪道冲洗操作简单但效果差，泪道阻塞严重者无法通过冲洗解除阻塞。泪道探通、泪道激光术可以有效解除阻塞，但术后创面组织水肿、炎性渗出，容易粘连，导致再次阻塞。本组患者治愈率78.69%，较高玉英等2报道用泪道激光配合常规泪道冲洗治疗泪道阻塞的治愈率60%高。泪囊鼻腔吻合术疗效确切，手术成功率可达92%3，但需凿骨造孔，术中出血多，手术时间长，术后面部皮肤遗留疤痕，影响美容4。在泪道置管中较多术者采用硬膜外麻醉导管，但在硬膜外麻醉导管置管期间，泪小点易被撑豁，甚至撕裂，严重影响术后效果5。该院采用的是硅胶管置管，手术有如下优点：微创手术，手术时间短，痛苦少，术后不留瘢痕。其所用泪道引流管由两端的金属探针和中间的硅胶管组成，探针周围包绕硅胶，管壁光滑，容易插入泪道，无菌、无毒、无刺激性，能适应泪道的生理弯曲，能有效解除泪道阻塞，对正常泪道损伤小。植入泪道后本身不会引起明显的炎症反应，也不会加重或延长受损泪道组织的增殖过程6。术中将硅胶管在鼻腔中打结，不易脱出。在泪道中置入的硅胶管是一种良好的支撑物，可以使泪道管腔保持扩张、防止泪道创面的粘膜再次粘连，还有利于泪道管壁结缔组织环绕硅胶管生长，形成通道，拔管后不易再次阻塞。近年来的研究显示，运用泪道置管术治疗泪道阻塞、慢性泪囊炎效果较好，手术成功率较高。该组治愈率78.69%，与国内相关报道的治愈率比较接近7-8。 该组患者中，术前均经过局部滴抗生素眼液抗炎治疗，有脓液的患者经泪道冲洗、抗炎无脓液后再进行手术。在置管术中，形成假道是常见的并发症9。行泪小管、泪总管探通时，要固定好眼睑，使泪小管始终处于拉紧变直的状态，探通时用力适当，避免形成假道。探通后冲水，若阻力大，或者鼻咽部无水或很少，有可能存在假道，应该停止手术，待假道修复后择期再置管，该组患者无一例形成假道。探通泪道时探针探到骨壁时稍向后退，再将探针向上转90向下经过泪囊，避免顶着骨壁往下探时用力过度刺破泪囊。术中从鼻腔勾取引流管是个难点，特别是没有鼻窦内窥镜辅助的情况下，容易损伤鼻粘膜，鼻粘膜收缩到位很重要,能缩短手术时间,减少鼻粘膜损伤及出血。术后常规冲洗泪道并活动硅胶管。术后用庆大霉素+地塞米松+生理盐水冲洗泪道，可以抗炎和减轻泪道粘膜水肿。该组有3例患者置管时泪道冲洗不通畅，拔管后泪道冲洗变通畅，溢泪症状消失，可能是由于置管后部分泪道被硅胶管阻塞，拔管后泪道反而变通畅。拔管时间依据患者溢泪、溢脓好转情况而定，术后早期就无溢泪、溢脓，3个月即可拔管。若患者反复有溢泪、溢脓，用庆大霉素+地塞米松+生理盐水定期冲洗泪道，好转后可适当延长拔管时间。拔管后常规冲洗泪道，冲洗的次数和间隔时间根据泪道是否通畅、有无分泌物溢出和分泌物的多少及性状而定。 分析该组患者中无效或效果不佳的病例，可能有以下几点原因:术前曾反复泪道冲洗、泪道探通，泪道粘膜损伤较重；泪道阻塞病程长，粘连部位多，置管后原粘连部位管壁上皮修复不良,有研究表明患者的病程可能是影响治愈率的主要因素7；下鼻甲肥大后可能挤压膜性鼻泪管及鼻泪管开口，特别是下、中鼻甲肥大和鼻窦炎患者10，手术效果较差；患者置管期间慢性结膜炎、鼻炎反复发作，炎症蔓延至泪道，泪道管壁修复不良；有些患者术后泪道冲洗大部分冲洗液入鼻,但仍有明显溢泪，考虑原因主要为眼睑皮肤松弛，泪小点虹吸作用减弱等11导致功能性泪溢；置管后部分泪道被硅胶管阻塞，慢性泪囊炎患者分泌物引流不通畅，泪囊炎症不能消除，拔管后泪道再次阻塞。 随着人们生活水平的提高，对自身健康的需求增加，需要治疗泪道阻塞、慢性泪囊炎的患者越来越多。泪道置管术操作相对简单并且微创，费用较低，失败后可以再次手术或者改行其他手术，值得推广。 参考文献 1关国华国家中医药管理局眼科学诊断和疗效评价标准M北京:人民卫生出版社，1998:100. 2高玉英，杨颖，杨平泪道激光术后加压泪道冲洗方法的疗效观察及护理J.临床医工程，xx，19（10）:1819-1820. 3周振德，吴德九临床泪器病M上海:同济大学出版社，1993：285286. 4高峰，单秀水窥镜下激光泪道成形置管术治疗慢性泪囊炎的疗效J国际眼科杂志，xx，13（4）:812-813. 5谢祥勇，唐勇华改良泪囊鼻腔吻合术联合泪道置管治疗慢性泪囊炎的疗效观察J.微创医学，xx，7（4）:415-417. 6李荣需，梁永强，梁婉红，等硅胶泪道引流管治疗泪道阻塞性疾病的临床观察J.国际眼科杂志，xx，12（2）:363-364. 7陈丹,曾宪武,王静.泪道置管术治疗泪道阻塞的疗效及影响因素J.国际眼科杂志，xx，13(6):1279-1281. 8方华，冯敏新型泪道硅胶引流管在治疗泪道阻塞中的应用J国际眼科杂志，xx，12(8):1604. 9李琳，孙晋激光泪道成形联合置管术用于复发性泪道阻塞的临床分析J.当代医学，xx，18（29）:56-57. 10吕瑾，黄群，朱莉静，等激光泪道成形术+义管植入