抗菌药物的合理应用.ppt

1,南京总医院 王楠,抗菌药物的合理应用,2,细菌耐药性已成为全球关注的焦点,在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因,Closridium difficile(艰难梭菌),Enterobacteriaceae(肠杆菌科细菌),ESCAPE,3,革兰氏阳性菌：,革兰氏阴性菌：,临床关注的耐药菌,产ESBL、质粒介导的Amp C 酶的肠杆菌科 耐碳青霉烯类的肠杆菌科（CRE） 氟喹诺酮类耐药大肠埃希菌 多重耐药铜绿假单胞菌(MDRPA、XDRPA、PDRPA) 多重耐药鲍曼不动杆菌 (MDRAB、XDRAB、PDRAB),耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） 耐青霉素肺炎链球菌（PRSP） 耐万古霉素的肠球菌（VRE） 耐万古霉素金葡菌（VRSA）,4,2015年全国药品不良反应监测网络收到药品不良反应/事件报告表139.8万份，较2014年增长5.3%。 1999年至2015年，累计收到药品不良反应/事件报告表近930万份。,CFDA网站,国家药品不良反应监测年度报告（2015年） , ,5,按怀疑药品类别统计，化学药占81.2%、中药占17.3%、生物制品（不含疫苗）占1.5%。 抗感染药报告数量仍居首位，占化学药的44.9%。,CFDA网站,国家药品不良反应监测年度报告（2015年） , ,6,抗菌药物的应用涉及临床各科，合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或延缓细菌耐药发生的关键。,7,定 义,抗菌药物的应用需符合成本-效益原则，以最大限度地发挥其临床治疗作用，并将药物相关不良反应和耐药性的发生降低到最低限度。,8,抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）全新发布 （国卫办医发201543号）,9,抗菌药物临床应用指导原则 （2015年版）,10,第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则,抗菌药物治疗性应用的基本原则 抗菌药物预防性应用的基本原则 非手术患者抗菌药物的预防性应用 围手术期抗菌药物的预防性应用 侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则 肾功能减退患者抗菌药物的应用 肝功能减退患者抗菌药物的应用 老年、新生儿、小儿、妊娠期、哺乳期抗菌药物的应用,11,抗菌药物治疗性应用的基本原则,1、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。 2、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物。 3、抗菌药物的经验治疗 4、按照药物的抗菌作用及体内过程特点选择用药 5、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案,12,抗菌药物临床应用指征,根据患者症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果，诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物； 由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。 缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无抗菌药物指征。,13,细菌的耐药性多是由细菌接触药物 后，在抗生素压力下产生的。 严格掌握抗菌药物的应用指征是做到合理应用抗菌药物、控制细菌耐药性上升、减少不良反应最为重要的措施。,14,抗菌药物治疗性应用的基本原则,1、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。 2、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物。 3、抗菌药物的经验治疗 4、按照药物的抗菌作用及体内过程特点选择用药 5、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案,15,临床诊断 肺炎 尿路感染 胆囊炎 脑膜炎 心内膜炎 ,病原诊断 金葡菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌 支原体 ,临床诊断容易 病原诊断困难,16,尽可能进行病原治疗的益处： 提高疗效 增加使用窄谱抗菌药的可能 减少联合用药的可能 减少不良反应 降低药品费用,经验治疗可能出现治疗失败 在使用经验治疗前，需进行病原学检查,克服办法：提高送检率，特别是血液等无菌部位标本,17,细菌感染目标治疗,不同病原菌选择不同抗菌药物 同一病原菌，耐药性不同，选用抗菌药物完全不同 在数个敏感的药物中选择合适的抗菌药物 -首选药物 -根据患者的病理生理情况选药及调整给药方案。,18,抗菌药物治疗性应用的基本原则,1、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。 2、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物。 3、抗菌药物的经验治疗 4、按照药物的抗菌作用及体内过程特点选择用药 5、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案,19,为什么要进行抗菌药物经验治疗,现实性,必要性,可行性,无法获得培养标 本； 培养阳性率低,培养时间长，不可能等待病原体培养结果再用药；经验用药，结合药敏结果判断是否调整用药方案,各类感染、各部位感染都有其常见微生物，耐药性可通过监测获知,20,经验性抗感染治疗的依据,流行病学、危险因素、指南推荐、革兰染色涂片,21,经验治疗的疗效评估,根据病原学检测及药敏结果调整抗菌药物治疗方案 根据先前的治疗反应调整用药方案 两者相结合。 细菌性感染正确的诊治流程： 先送标本，再给予抗菌药物治疗，根据药敏结果及治疗反应调整用药。,22,抗菌药物治疗性应用的基本原则,1、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。 2、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物。 3、抗菌药物的经验治疗 4、按照药物的抗菌作用及体内过程特点选择用药 5、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案,23,抗菌药物种类,一、内酰胺类 二、氨基糖苷类 三、四环素类 四、甘氨酰环素类 五、氯霉素 六、大环内酯类 七、林可酰胺类 八、利福霉素类 九、糖肽类 十、多粘菌素类,十一、环脂肽类 十二、噁唑烷酮类 十三、磷霉素 十四、喹诺酮类 十五、磺胺类 十六、呋喃类 十七、硝基咪唑类 十八、抗分枝杆菌药 十九、抗真菌药,24,各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程) 特点不同,因此各自有不同的临床适应证。 应根据抗菌药物的特点和适应证正确选用抗菌药物。,25,26,抗菌药物治疗性应用的基本原则,1、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。 2、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物。 3、抗菌药物的经验治疗 4、按照药物的抗菌作用及体内过程特点选择用药 5、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案,27,根据病原菌、感染部位、感染严重程度、患者的生理、病理情况及抗菌药物药效学和药动学证据制定抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。,28,特殊病理、生理状况,29,抗微生物药在妊娠期间时的危险性分类,30,应结合说明书,甲硝唑注射液：孕妇及哺乳期禁用。,31,抗菌药物的PK/PD分类,32,时间依赖性：内酰胺类 PAE短或无 TMIC时间40%,疗效85% 超过60-70%更佳 一天多次给药,时间依赖性抗菌药物：药物疗效与浓度大于MIC时间有关，当其浓度达到一定程度以后，再增加剂量，抗菌疗效不再增加。,按照抗菌药