直肠肛管疾病.ppt

直肠肛管疾病 Rectal & Anal Disease 黄学锋 浙江大学医学院附属邵逸夫医院肛肠外科 2015.11.19,P574604,肛管anal canal 长约4cm，上续直肠，向后下绕尾骨尖至肛缘。 内面观： 肛管内有610条纵向的粘膜皱襞，称肛柱anal columns。平肛柱上端的环形线，即肛直肠线。相邻肛柱下端之间呈半月形的粘膜皱襞，称肛瓣anal valves。肛瓣与相邻肛柱下端围成的小隐窝，称肛窦anal sinuses。 通过肛柱下端及肛瓣的边缘连成锯齿状的环形线，称齿状线dentate line或肛皮线anocutaneous line。此线上、下覆盖的上皮、血液供应、淋巴引流以及神经分布不同，临床上有实用意义。,齿状线的临床意义,肛 门 括 约 肌,肛门括约肌 肛门内括约肌sphincter ani internus：为直肠壁的环行肌层在肛管处明显增厚形成，属于不随意肌。 肛门外括约肌sphincter ani externus:为环绕肛门内括约肌周围的横纹肌，按其纤维所在位置，又可分为皮下部、浅部及深部。 皮下部：位于肛管下端皮下，肌束呈环形，前方附着于会阴中心腱，后方附着于肛门下端皮下肛尾韧带。手术损伤或需要切断此部时，不致引起大便失禁。 浅部：位于皮下部深面，肌束围成椭圆形，前方附着会阴中心腱，后方附着于尾骨下部及肛尾韧带。 深部：位于浅部上方，环绕肛门内括约肌与直肠壁纵行肌层的外面。其深部的肌纤维与耻骨直肠肌相融合，形成较厚的环行肌束，前方有许多肌纤维互相交织，并与会阴浅横肌相接，在女性更为显著。后方的肌纤维多附着于肛尾韧带。,肛提肌levator ani 扁而薄，左、右联合成漏斗状，按其纤维起止及排列不同，又可分为四部分： (1) 耻骨阴道肌（男性为前列腺提肌）：居内侧部，起自耻骨盆面和肛提肌腱弓的前份，肌纤维沿尿道及阴道两侧排列，并与尿道壁和阴道壁的肌层交织，然后同对侧的肌纤维构成“U”形袢围绕阴道，在男性，此肌纤维经前列腺尖的两侧，向后止于会阴中心腱，其作用是悬吊固定前列腺，故又称前列腺提肌 （2）耻骨直肠肌：居中间部，起自耻骨盆面和肛提肌腱弓的前份，肌纤维向后止于肛管侧壁、后壁及会阴中心腱。在直肠肛管移行处，两侧束构成“U”形袢，是肛直肠环的主要组成部分。 （3）耻尾肌：居外侧部，起自耻骨盆面及肛提肌腱弓的中份，止于骶、尾骨侧缘及肛尾韧带。 （4）髂尾肌：居后外侧部，起自肛提肌腱弓的后份和坐骨棘盆面，止于尾骨侧缘及肛尾韧带,肛直肠环（肛肠环） 由肛门外括约肌的浅、深部，耻骨直肠肌，肛门内括约肌以及直肠壁纵行肌层的下部等，在肛管与直肠移行处的外围，共同构成的强大肌环，称肛直肠环 anorectal ring。,肛门周围间隙（肛提肌以下间隙、肛提肌以上间隙） 坐骨直肠窝 （ischiorectal fossa） 位于肛管两侧，略似尖朝上方，底向下的锥形腔隙。 1）内侧壁的下部为肛门外括约肌，上部为肛提肌、尾骨肌及覆盖它们的盆膈下筋膜； 2）外侧壁的下部为坐骨结节内侧面，上部为闭孔内肌、闭孔筋膜及深会阴筋膜 3）前壁为会阴浅横肌及尿生殖膈； 4）后壁为臀大肌下缘及共筋膜和深部的骶结节韧带。 窝尖由盆膈下筋膜与闭孔筋膜汇合而成，窝底为肛门两则的浅筋膜及皮肤。坐骨直肠窝向前延伸至肛的是肌与尿生殖膈之间，形成前隐窝；向后延伸至臀大肌、骶结节韧带及与尾骨肌之间，形成后隐窝。 坐骨直肠窝内除血管、淋巴管、淋巴结及神经外，尚有大量的脂肪组织，称坐骨直肠窝脂体。排便时利于肛管扩张，并具有弹性垫的作用。窝内脂肪的血供欠佳，又邻直肠和肛管，是污染较多的部位，感染时容易形成脓肿或瘘管,肛门周围皮下间隙：肛门周围皮下 肛提肌以下间隙 骨盆直肠隙pelvirectal space：位于盆底腹膜与盆膈之间，在直肠周围，借直肠侧韧带分为前外侧部与后部。此隙宽大并充满结缔组织。直肠指栓可扪及直肠壶腹下份的两侧，即相当于此隙。 直肠后隙retrorectal space：位于直肠筋膜与骶前筋膜之间，向上与腹膜后隙相通，两侧借直肠侧韧带与骨盆直肠隙相隔。间隙内若发生感染，向上可蔓延至腹膜后隙。腹膜后隙的注气造影，即经尾骨旁进针至骶骨前方，气体可沿直肠后隙上升，达肾周围的脂肪囊外。 肛提肌以上间隙,肛门直肠周间隙及临床意义,直 肠 与 肛 管 的 血 液 供 应,膀胱上动脉 膀胱下动脉 子宫动脉 直肠下动脉 阴部内动脉,直肠与肛管 淋巴引流 ： 1）向上方 2）侧方 3）向下方,盆部的内脏神经 1）骶交感干sacral sympathetic trunk 2）盆内脏神经pelvic splanchnic nerve 又名盆神经 3）上腹下丛superior hypogastric plexus 又名骶前神经 4）腹下神经 5）下腹下丛inferior hypogastric plexus,又称盆丛pelvic plexus,神经平面引导的结直肠解剖切除手术,直肠肛管疾病的检查： 1）体位：左侧卧位 2）局部检查 指检及注意点 肛门镜 穿刺等 3）辅助检查 B超 肠镜,肛门常见疾病及现代概念 1. 痔 2. 肛裂 3. 脓肿与肛瘘 4. 直肠脱垂 5. 肛门瘙痒症 6. 藏毛窦,痔 hemorrhoid ？ 庤病 hemorrhoid disease 痔的应用解剖 1）肛垫 人类肛管内齿线上方有一宽约1.52.0cm的环状组织带，既往称为痔区。该区厚而柔软，1975年Thomson命名为“肛垫”。肛门镜观，可见肛垫借“Y”形沟分割为右前、右后及左侧3块，3个肛垫宛如心脏的三尖瓣，协助括约肌维持肛管的正常闭合。 肛垫系胎生时就存在的解剖学实体，它的主要结构成分是：粘膜上皮、血管、平滑肌及弹性结缔组织纤维。 2）粘膜上皮 痔区粘膜上皮为单层柱状上皮与复层鳞状上皮之间的移行上皮带（Zone)。上皮内有嗜银细胞即EC细胞和分泌IgA的细胞，前者与粘膜神经丛相连，参与发起有关肛门闭锁的传入兴奋，后者与肛管区的局部免疫有关。上皮内感觉神经末梢器极为丰富，其神经分布形式不同于皮肤，而与口唇的神经支配有明显相似之处。其功能不仅可产生便意，而且对直肠内容物的性质有精细的辨别能力，故痔区感受器的面积虽小，但对大便临近肛门时能起到警报作用，具有某种保护功能。,3）门-体静脉交通 痔区粘膜下，属门静脉的直肠上静脉与属体静脉的直肠下静脉及肛门静脉可自由吻合，但痔区静脉是由于静脉瓣的作用，只允许痔静脉丛的血液流向前列腺静脉丛或阴道静脉丛（体循环），而体循环血液则不能流向门静脉系。Thomson将钡剂注入双侧直肠上静脉，令期扩张，发现这些扩张静脉不是3具肛垫模式，而是像一串葡萄似的排列肛管一周，因而证实直肠上静脉和肛垫并无直接的解剖关系，门静脉高压导致痔静脉淤血成痔的传统概念，现在已被否定。 4）Treitz肌 指部分联合纵肌纤维穿内括约肌进入肛垫 的平滑肌纤维。此种纤维在肛垫内的分布方式， 主要是呈网状缠绕痔静脉丛。部分纤维与穿越 内括约肌下端的“U”形逆行纤维，连合呈弓状 结构。排便时，弓状纤维近侧收缩上提肛垫； 由于内括约肌远侧扩张，此弓状纤维对痔静脉 有压缩作用。随着年龄增长，Treitz肌退行变性， 肛垫有凸出于肛管腔的趋势，可能是无症状的肛 垫脱垂。,中华医学会外科学分会肛肠外科学组对痔的定义为（2006年）： “痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的局部肿块。”,痔的分类 内痔：肛垫移位及病理性肥大。包括血管丛扩张、纤维支持结构松弛、断裂。 外痔：指血管性外痔，即肛周皮下血管丛扩张，表现为隆起的软团块。 结缔组织性外痔、静脉曲张性外痔、血栓性外痔； 混合痔：内痔和相应部位的外痔融合。,内痔 的临床表现及分期： （Goligher痔分度） I期：便时带血、滴血或喷射状出血，无内痔脱出，便后出血可自行停止。 II期：便时带血、滴血或喷射状出血，伴内痔脱出，便后可自行还纳。 III期：便时带血、滴血，伴内痔脱出或久站、咳嗽、劳累、负重时内痔脱出，需用手还纳。 IV期：内痔脱出，不能还纳。内痔可伴发绞窄、嵌顿。, 关于痔的诊断中必须强调： 依据病史和肛门物理检查、肛门直肠指检和肛门镜检查，参照痔的分类和内痔分度作出诊断，如有可疑应进一步检查，以除外结、直肠、肛管的良、恶性肿瘤及炎性疾病。, 便血的鉴别诊断,痔的治疗： 首先应明确的是无症状的痔是无须治疗的。痔治疗的目的是消除症状，准确的说痔是不可能根治的。 1）保守治疗： 2）局部治疗：注射、套扎； 3）手术治疗：PPH、超声引导庤动脉结扎手术、超声刀庤切除手术、Ligasure庤切除手术等；,Ronald Bleday, Elizabeth Breen.Treatment of hemorrhoids. www.UpToD. Oct, 2014.,混合痔术前,术后,肛裂 anal fissure 肛管后中线齿线以下的梭形或椭圆型皮肤溃疡，与某些特异性溃疡如结核性溃疡、Crohn病肛门部深裂有本质区别。,肛裂的病因及应用解剖 1）肛瓣 肛瓣是直肠柱下端之间的半月形皱襞，612个，其游离缘向上。早在1908年Ball设想：肛裂是肛瓣被干硬粪块撕裂后向下延伸而成的线样创口。但是肛裂通常在齿线以下，距肛瓣尚远，并未见肛瓣被撕伤的痕迹，故这一说法不能成立。 2）Minor三角 外括约肌浅部肌束在肛门后方呈“Y”形分叉，与皮下部肌束构成Minor三角，该处肛管皮肤缺乏肌肉支持，为一薄弱区。1937年Blaisdell根据外括约肌的解剖学排列指出：皮下部横位于三角的前方，犹如栅状，当干硬粪块跨越其前面或肛门过度扩张时，易于后方裂伤形成肛裂，此即Blaisdell栅门学说。但是，组织学证实，肛裂的基底部不是外括约肌皮下部，而是内括约肌，外括约肌并非肛裂的病因。,3）栉膜与栉膜带 栉膜是指齿线与括约肌间沟之间的肛管上皮而言，是肛管的正常结构。“栉膜带”（pecten band）是1919年Miles作为肛裂的病因病理学说而提出来的名词，目前在我国有关肛裂的文献上仍广为引用，其实早在上个世纪50年代就已查明，栉膜带就是内括约肌，如Miles所描述的栉膜下纤维组织增生而成的“栉膜带”是不存的。他所倡导的栉膜切断术，事实上就是内括约肌切断术。 4）肛门动脉 1989年Klosterhalfen等通过尸体血管造影，发现正常人两侧肛门动脉的分支，在肛后连合处吻合较好者仅有15%，而85%的人无吻合，该处小血管密度低于前连合和两侧，形成乏血管区。肛门动脉穿经内括约肌间隔处发出的小支与肌纤维呈垂直方向进入肌内，有可能在肌肉痉挛性收缩压迫血管，加重肛后连合的缺血现象。Lund（1999）用组织学方法观察肛管各象限皮肤区及内括约肌区的血管分布，发现齿线上下各1cm的间距中，后方的小动脉数明显低于其它区。,综上所述，根据肛管血供的局部解剖学研究，证实并支持了肛裂的血管病因学说，即肛裂是缺血性溃疡。,临床表现 1.疼痛 2.便血 诊断 肛裂三联征： 前哨庤、肛裂、肛乳头肥大 治疗 1.保守治疗：药物治疗 2.手术：切除、内括约肌切开手术；,Herand Abcarian. A Sensible Approach to Anal Fissure. 23rd Annual International Colorectal Disease Symposium, Florida, USA, February 14-19, 2012.,肛周脓肿与肛瘘 perianorectal abscess & anal fistula 1）肛周脓肿：急性感染 2）肛瘘：慢性感染，是指肛管或直肠与会阴部皮肤相通的慢性感染性管道； 肛瘘的简单形式是在肛门外皮肤上有一个外口，在肛管齿线附近有一个内口，中间是一条纤维组织形成的肉芽组织管道。, 肛瘘可分为四种类型： 1. 括约肌间 2. 经括约肌 3. 括约肌上 4. 括约肌外型 肛瘘也可以简单的分为单纯性肛瘘和复杂性肛瘘。 前者包括低位括约肌间肛瘘和跨过外括约肌30%的经括约肌肛瘘; 后者包括高位经括约肌肛瘘、括约肌上和括约肌外肛瘘、马蹄形肛瘘以及其他疾病相关的肛瘘（包括炎症性肠病、放疗、恶性肿瘤、原先存在的肛门失禁或慢性腹泻）。,脓肿与肛瘘的病因及应用解剖 肛腺感染 310个，多数位于粘膜下层（80%），内括约肌内（8%）、内括约肌纵肌面（2%），进入联合纵肌层者20%。肛腺管通常开口于肛隐窝，故又称隐窝腺。 1880年法国解剖学家Herman和Desfoses发现肛腺以来，隐窝腺感染一直为人们公认的肛瘘发病学说，许多学者对肛腺的形态结构、组化特性及分布范围等曾作过详尽观察。里川彰夫（1986）将肛腺分肛瘘组和非肛瘘组，前者肛腺类型绝大多数为导管直型（85.3%）；后者肛腺多数为导管弯曲型（37.9%)，其次是导管和腺房各占一半的混合型（2.6%)。Lassmann（1983）发现肛瘘病人的肛腺中有扁平上皮化生者占81.5%，而无肛瘘者为28%。肛腺上皮的扁平上皮化生可导致肛腺产生粘液能力的下降。