细察蛛丝马迹及早发现肝硬化.doc

细察蛛丝马迹及早发现肝硬化 陕西省人民医院消化科主任医师李增烈 和世间万事万物一样，肝硬化的病理变化也有一个发展过程，从早期到晚期，由轻症到重症，从简单到复杂，从量变到质变，俗话说“冰冻三尺，非一日之寒”就是这个意思。正因为如此，有足够的时间，能让我们寻找这一轨迹的始发段，争取作出早期诊断。 当前临床的现实是悲剧性的，一旦确诊肝硬化，多数患者都属于中、晚期，治疗难以理想。这种状况有技术上的难点，也有认识上的问题，后者如果能提高对肝硬化的认识，前者技术手段也就更能得到充分利用，可谓“相得益彰”。 认识肝硬化演变过程 肝细胞受到乙肝、丙肝、丁肝病毒损害（我国肝硬化的主要病因），或者遭到酒精、药物、代谢因素的伤害后，开始出现炎症、变性乃至坏死，范围可小可大，继续发展就会出现较多纤维组织增生、沉积来修补损害，这一阶段称为肝纤维化，是肝硬化的早期阶段。此时如果治疗得当，病变有望恢复正常。如果此阶段继续发展，纤维组织越来越多，把剩下的正常肝细胞团团包围，形成一个个“小岛”，纤维组织越来越多，将“小岛”包围得更加严实，血液不能进，胆汁无法出，“小岛”孤立无援，被围困的肝细胞更多坏死，纤维组织变硬、收缩，就称为肝硬化。肝硬化早期，身体动员各方力量进行补偿，肝硬化的症状可以不明显，称为肝硬化代偿期。一旦补偿力量用尽，肝硬化的症状就完全表现出来：面色晦暗、黄疸、腹水、脾脏肿大、浮肿甚至呕血、无尿、昏迷，进入了失代偿期。 显然，这是一个连续过程，又是在肝内悄悄进行的过程，从外表上难以区分开。然而加以区分，在临床上又是十分重要的，因为肝纤维化期，经过合理治疗，病变有望逆转，恢复正常。发展到代偿期，疗效虽然不如纤维化期，但比失代偿期要好。 熟悉主要检查方法 体格检查和B超如果发现脾脏肿大、蜘蛛痣或和肝掌，多提示有肝硬化。如果胃镜检查发现食管静脉曲张，也是诊断肝硬化的重要证据之一。肝纤维化时，与肝硬化不同，此时肝脏轻度肿大，而脾脏并不肿大。 正如前面所说，纤维组织在肝脏中含量多少，是了解肝硬化病情的关键。近年来，由于放射免疫分析法的广泛应用，能够测出血液中含量极少的肝纤维组织成分，其含量的多少和变化，就像一面镜子，能比较准确反映肝脏中纤维组织的情况，为早期诊断肝硬化提供了有价值的依据，这些项目统称为肝纤维化指标，常用的有：4型胶原：肝纤维化时出现早，能反映纤维化进展程度和治疗效果。层黏蛋白(LN)：能反映肝纤维化的活动程度。透明质酸(HA)：病程长，纤维化严重时明显升高。血清免疫反应性脯氨酸酶B羟化亚单位：含量可反映肝纤维增生程度，被普遍肯定。 最可靠的诊断方法是肝活组织检查，又称肝穿刺，被称为肝纤维化、肝硬化诊断的金标准。不少人对此有顾虑，其实在充分准备、科学操作下，检查是安全的，损伤也很小，国内已经积累了丰富经验。 影像学（B超、CT、磁共振）对诊断肝硬化有较大参考价值，但对早期肝硬化、肝纤维化的诊断价值有限。 在实际工作中，应该结合临床，综合利用这些方法作出判断。 关注肝硬化的高危人群 高危人群是指由于各种原因，比一般人更容易患肝硬化的某些群体，他们是预防和及早诊断肝硬化的重点人群，应该特别关注。 1由于病毒性肝炎（主要是乙肝）是我国肝硬化的最常见原因，有时感染上了，自己并不知道。为此，应该把乙肝“两对半”作为常规检查项目，尤其是与肝硬化、乙肝患者密切接触者，这样就能主动掌握自己的情况。 2各型乙肝患者，包括“小三阳”、病毒携带者，都应该定期复查肝功能和乙肝免疫指标，观察其变化，以便及早发现问题。 3乙肝患者又长期饮酒者，发展为肝硬化的几率高，戒酒并定期复查，更为重要。酒精本身也可引起肝硬化，所以大量、长期饮酒的朋友，不可放松警惕。 4血吸虫病患者；肝胆系统疾病长期黄疸不退，有可能发生胆汁性肝硬化。 5由于药物性肝炎也可发展成肝硬化，所以因治疗需要