硝酸甘油——一个百年老药的故事（二）.doc

硝酸甘油一个百年老药的故事（二） 文中日医院心内科主任医师柯元南 插图小徐 硝酸甘油可以治疗哪些疾病 1缓解心绞痛发作这是硝酸甘油最经典的用途。硝酸甘油缓解心绞痛发作的疗效是非常优秀的，同类抗心绞痛药物中没有一种药物的效果能够超过它。心绞痛发作时，舌下含服硝酸甘油片(0.5毫克)，或舌下喷雾硝酸甘油气雾剂(0.4毫克)，可使心绞痛在34分钟内缓解。心绞痛的发生是由于冠脉狭窄，致使狭窄远端心肌的血流供应减少，平时血流供氧尚能满足心肌对氧的需求，一旦出现心肌对氧需求增加的情况（如运动、应激、情绪波动等），就会发生相对的心肌缺血，而发作心绞痛。硝酸甘油舌下含服或喷雾后，可以迅速扩张冠脉、增加心肌的供血同时也可以扩张外周的动脉和静脉，使心脏的排血负荷降低，从而减少心肌对氧的需求，使引起心绞痛的心肌的氧供求矛盾迅速缓解心绞痛的症状也随之缓解。如果患者心绞痛发生非常规律，比如上楼梯或大便时就会发生心绞痛，那么在上楼梯和大便之前含服硝酸甘油，就可能预防心绞痛的发作。在目前缓解心绞痛发作的药物中，作用机制最明确、疗效最肯定的就是硝酸甘油。在缓解心绞痛的药物中，没有一种药物比硝酸甘油更有效。发作性胸痛患者，舌下含服硝酸甘油，如果胸痛很快缓解，则几乎可以肯定该胸痛就是心绞痛。所以，根据患者对硝酸甘油的疗效，还可以帮助心绞痛的诊断。 由于冠脉痉挛引起的变异型心绞痛，用硝酸甘油可以解除冠脉痉挛，所以它对于缓解变异型心绞痛也非常有效。 对于不稳定型心绞痛，或梗死后心绞痛，静脉滴注硝酸甘油是治疗措施之一。急性心肌梗死的胸痛是由冠脉闭塞所致，口含硝酸甘油往往无效。 2高血压急症当血压急剧上升，引起剧烈头痛、头晕、恶心、呕吐等明显的临床症状时，即为高血压急症。这时需要静脉用药使血压尽快降至安全范围。静脉滴注硝酸甘油，其血管扩张作用可以使血压降低，是治疗高血压急症的选择之一。 3急性失代偿性心衰、高原性肺水肿、流行性出血热肺水肿发生这些情况时，静脉滴注硝酸甘油可以利用其扩张血管的作用，减轻心脏的前、后负荷，从而使心衰及肺水肿症状得以缓解。 4肝硬化门脉高压、食管静脉曲张出血硝酸甘油可以通过降低门脉和食管静脉的压力，而使临床症状减轻。 5胆绞痛及输尿管结石所致的肾绞痛硝酸甘油对胆管和输尿管平滑肌也有松弛作用，因而可以缓解胆绞痛和肾绞痛症状。 临床应用硝酸甘油时的注意事项 1严重的左心室流出道狭窄，比如主动脉瓣狭窄和肥厚性梗阻型心肌病禁用硝酸甘油。因为硝酸甘油使动脉扩张，血压下降，可使左心室流出道的梗阻加重，情况严重时有产生晕厥或猝死的风险。 2闭角型青光眼患者慎用硝酸甘油。因为硝酸甘油扩张血管，可以使闭角型青光眼患者原本不畅的房水循环加重。所以冠心病合并闭角型青光眼患者，是否应用硝酸甘油，应权衡利弊。如果使用，应当加强监测眼压和眼部症状。 3西地那非（万艾可、伟哥）与硝酸甘油及其他硝酸酯类药物不能合用。因为西地那非可以加强硝酸甘油和其他硝酸酯类药物的降压作用，两者合用可能导致严重的低血压。如果用过西地那非，在24小时内禁用硝酸甘油或硝酸酯类药物；反之亦然。 4已经使用降压药或血管扩张药的患者使用硝酸甘油，可增加体位性高血压的可能性。 5中度或过量饮酒后使用硝酸甘油可导致低血压。 6硝酸甘油慎用于血容量不足者（如脱水患者或使用了利尿剂的患者）、贫血患者及收缩压较低的患者，因可能造成低血压。 7禁用于颅压增高的患者，以及对硝酸甘油过敏的患者。 硝酸甘油的耐药问题 如果持续使用硝酸甘油或其他硝酸酯类药物，其血管扩张的疗效会逐渐减弱，直至失效。这种情况在持续静脉滴注硝酸甘油或其他硝酸酯类药物时容易出现。口服硝酸酯类药物预防心绞痛时也可发生这种情况。这就是硝酸酯类药物的耐药现象。硝酸酯类耐药现象发生的原因目前还不很清楚，最可能的解释是巯基耗竭学说。硝酸甘油或硝酸酯类药物需要通过与血管组织中的巯基(-SH)结合，才能产生有扩张血管作用的一氧化氮(NO)。持续使用硝酸甘油或硝酸酯类药物，可使血管组织中的巯基耗竭，这时即便使用更大剂量的硝酸甘油或硝酸酯类药物，也不能再产生NO，其扩张血管作用因而减弱或丧失。 避免硝酸甘油或硝酸酯类药物耐药发生的最有效办法是间断用药。其方法是，每天保证有810小时无硝酸甘油或硝酸酯类药物，这样使血管组织有时间恢复对硝酸甘油或硝酸酯类药物的敏感性。在硝酸甘油或硝酸酯类药物间断期，可以用其他药物如受体阻滞剂等药物替代。 硝酸甘油的保存 由于硝酸甘油片容易挥发，且不稳定，所以应当储存在密闭的棕色小瓶中，为了保